Patoloji Atlası

Karaciğer hemanjiomu en sık görülen benign karaciğer tümörüdür. Vasküler endotelyal hücrelerden köken alır ve kadınlarda daha sık görülür. Çoğu asemptomatik olup insidental olarak saptanır. Karakteristik periferik nodüler kontrastlanma ve santripetal dolum paterni ('ışık ampulü bulgusu' ile birlikte) tanı koydurucudur.

Basit karaciğer kisti en sık görülen insidental karaciğer lezyonudur. Biliyer epitel ile döşeli, seröz sıvı içeren uniloküler kistlerdir. Kadınlarda daha sık görülür ve yaşla birlikte prevalansı artar. Kontrastlanma göstermez, duvar kalınlaşması veya solid komponent içermez.

Fokal nodüler hiperplazi (FNH), hemanjiomdan sonra en sık görülen ikinci benign karaciğer tümörüdür. Genç kadınlarda (20-40 yaş) daha sık görülür. Santral skar ve spoke-wheel vasküler patern karakteristiktir. Hepatobiliyer faz (HBP) hiperintensitesi patolojik olarak FNH'ye özgü bir bulgudur çünkü lezyon fonksiyonel hepatositler ve safra duktülleri içerir.

Hepatik adenom oral kontraseptif (OKS) kullanımı ile ilişkili nadir bir benign karaciğer tümörüdür. Genç kadınlarda (20-40 yaş) görülür. Bordeaux sınıflamasına göre 4 alt tip vardır: HNF1α-inaktive (steatotik), inflamatuar, β-katenin mutant (malign potansiyeli en yüksek) ve sınıflandırılamayan. Kanama riski nedeniyle önemlidir ve büyük lezyonlarda cerrahi düşünülür.

Fokal steatoz, karaciğerde lokalize yağ birikimidir ve gerçek bir lezyon değildir (psödolezyon). Metabolik sendrom, obezite, diyabet ve alkol kullanımı ile ilişkilidir. Tipik lokalizasyonlar segment 4, falciform ligament komşuluğu ve safra kesesi yatağıdır. Damarlar lezyon içinden normal şekilde geçer ve kütle etkisi oluşturmaz.

Fokal sparing, diffüz yağlı karaciğer zemininde yağdan arınmış (normal) karaciğer parankim alanıdır. Gerçek bir lezyon olmayıp psödolezyon kategorisindedir. En sık segment 4'te safra kesesi yatağı komşuluğunda ve falciform ligament çevresinde görülür. Bu lokalizasyonlar aberran venöz drenaj ile açıklanır.

Biliyer hamartom (Von Meyenburg kompleksi), biliyer duktal plate malformasyonundan kaynaklanan benign gelişimsel lezyonlardır. Genellikle çok sayıda, küçük (<15 mm), karaciğer parankimine dağılmış kistik lezyonlar şeklindedir. İnsidental olarak saptanır ve klinik önemi yoktur. Otopsi serilerinde %5.6'ya kadar prevalans bildirilmiştir.

Rejeneratif nodüller sirotik karaciğerde hepatosit rejenerasyonu sonucu oluşan benign nodüllerdir. Fibröz septalarla çevrili normal veya neredeyse normal hepatositlerden oluşur. Displastik nodüllerden farklı olarak pre-malign potansiyel taşımazlar. Siderotik nodüller demir birikimi nedeniyle T1 ve T2'de hipointens görünür.

Piyojenik karaciğer apsesi bakteriyel enfeksiyon sonucu oluşan, genellikle biliyer veya portal kaynaklı fokal karaciğer lezyonudur. En sık E. coli, Klebsiella ve Streptococcus türleri etkendir. Ateş, lökositoz ve sağ üst kadran ağrısı tipik klinik bulgulardır. 'Cluster sign' (kümelenme işareti) küçük apselerin birleşerek tek büyük kavite oluşturma eğilimini tanımlar.

Amebik apse, Entamoeba histolytica'nın portal ven yoluyla karaciğere ulaşması sonucu oluşan enfeksiyöz bir lezyondur. Genç erkeklerde daha sık görülür ve tipik olarak sağ lobda tek, büyük bir kavite şeklinde prezente olur. İçeriği 'acı badem ezmesi' (anchovy paste) kıvamında nekrotik materyalden oluşur. Endemik bölgelere seyahat öyküsü tanıda önemlidir.

Hidatik kist (kist hidatik), Echinococcus granulosus parazitinin karaciğerde oluşturduğu kistik lezyondur. Endemik bölgelerde (hayvancılık yapılan alanlar) sık görülür. WHO-IWGE sınıflamasına göre CE1-CE5 arasında evrelendirilir: CE1 (basit kist), CE2 (kız veziküllü), CE3 (membran ayrılması), CE4 (heterojen solid görünüm), CE5 (kalsifiye-inaktif). Kız veziküller ve yüzen membranlar patognomoniktir.

Dev hemanjiom (kavernöz hemanjiom >5 cm) karaciğerin en sık benign vasküler tümörüdür. Standart hemanjiomdan farkı boyut (>5 cm), santral fibrozis/tromboz nedeniyle heterojen görünüm ve çok yavaş dolma (fill-in) paterni göstermesidir. Tam dolma olmayabilir (inkomplet fill-in). Nadir olarak Kasabach-Merritt sendromu (tüketim koagülopatisi) ile prezente olabilir.

Hepatik anjiomyolipom (AML), yağ dokusu, düz kas ve anormal kan damarlarından oluşan nadir benign bir mezenşimal tümördür. PECom ailesine aittir. Tüberoz skleroz kompleksi ile ilişkili olabilir (sporadik vakalar daha sık). Lezyon içinde makroskopik yağ varlığı (-20 ile -100 HU arası) tanıda en önemli ipucudur. Opposed-phase MRG'de ve yağ baskılı sekanslarda yağ komponentinde sinyal kaybı izlenir.

Karaciğer inflamatuvar psödotümörü (IPT), kronik inflamatuvar hücreler, fibroblastlar ve myofibroblastlardan oluşan nadir benign bir lezyondur. Maligniteyi (özellikle kolanjiyokarsinomu) taklit edebilir ve kesin tanı genellikle biyopsi veya rezeksiyon ile konur. IgG4 ilişkili hastalıkla bağlantılı olabilir. Görüntüleme bulguları nonspesifik olup gecikmiş fazda progresif kontrastlanma gösterme eğilimindedir.

Hepatosellüler karsinom (HSK), en sık görülen primer karaciğer malignitesidir. Genellikle kronik karaciğer hastalığı ve siroz zemininde gelişir. LI-RADS sınıflamasında arteriyel fazda güçlü boyanma (APHE), yıkanma, kapsül görünümü ve eşik büyümesi majör tanı kriterleridir. Portal ven tümör trombüsü ileri hastalığın göstergesidir.

İntrahepatik kolanjiyokarsinom (İKK), safra kanalı epitelinden köken alan ve en sık görülen ikinci primer karaciğer malignitesidir. Tipik olarak periferal rim boyanma ve geç santripetal dolum paterni gösterir. Kapsüler retraksiyon ve biliyer dilatasyon önemli eşlik eden bulgulardır. Primer sklerozan kolanjit (PSK) en önemli risk faktörüdür.

Kombine hepatosellüler-kolanjiyokarsinom (cHCC-CCA), hem HSK hem de İKK bileşenlerini içeren nadir bir primer karaciğer malignitesidir. Görüntüleme bulguları değişken olup her iki tümörün özelliklerini taşıyabilir. Kesin tanı genellikle patolojik incelemeyle konur. Sirotik zeminde ortaya çıkabilir.

Fibrolamellar HSK, genç hastalarda (10-35 yaş) sirotik olmayan karaciğerde ortaya çıkan nadir bir primer karaciğer malignitesidir. Büyük, heterojen, iyi sınırlı kitle olarak prezente olur. Kalsifiye santral skar karakteristik bulgudur. AFP yükselmez. Klasik HSK'dan farklı bir klinik ve radyolojik profil gösterir.

Hepatoblastom, en sık görülen pediatrik karaciğer malignitesidir ve genellikle 3 yaş altı çocuklarda ortaya çıkar. Büyük, heterojen, iyi sınırlı kitle olarak prezente olur. Kalsifikasyon sıktır. AFP seviyeleri belirgin yüksektir. Beckwith-Wiedemann sendromu ve ailesel adenomatöz polipozis ile ilişkilidir.

Nöroendokrin tümör (NET) karaciğer metastazı, hipervasküler metastazların en sık nedenlerinden biridir. Primer tümör genellikle gastrointestinal sistem veya pankreasta yer alır. Arteriyel fazda belirgin boyanma gösterir ve HSK ile karışabilir. Multipl, iyi sınırlı lezyonlar tipiktir. Karsinoid sendrom eşlik edebilir.

Meme kanseri karaciğer metastazı, meme kanserinin en sık viseral metastaz bölgelerinden biridir. Genellikle multipl, hipovasküler lezyonlar olarak ortaya çıkar. Rim boyanma ve difüzyon kısıtlanması tipik bulgulardır. Meme kanseri alt tipine göre (HR+, HER2+, triple-negatif) boyanma paterni değişkenlik gösterebilir.

Melanom karaciğer metastazı, melanin içeriği nedeniyle karakteristik MRG sinyal özellikleri gösteren bir metastaz tipidir. T1 hiperintensite (melanin paramanyetik etkisi) ve T2 hipointensite patognomonik bulgulardır. Amelanotik melanom metastazları bu tipik sinyal özelliklerini göstermeyebilir. Bilinen melanom öyküsü tanıda anahtar bilgidir.

Renal hücreli karsinom (RHK) karaciğer metastazı, hipervasküler metastaz grubundadır. RHK geç metastaz yapma eğiliminde olup nefrektomiden yıllar sonra ortaya çıkabilir. Arteriyel fazda belirgin boyanma gösterir ve HSK veya diğer hipervasküler lezyonları taklit edebilir. Nekroz ve hemoraji sıktır.

Hepatik lenfoma primer veya sekonder (daha sık) olabilir. Sekonder tutulum sistemik lenfomaların %50'sinde görülür. Diffüz/infiltratif veya nodüler formlarda karşımıza çıkabilir. Hafif kontrastlanan hipodans lezyonlar olarak izlenir; DWI'da belirgin kısıtlılık gösterir. Bilinen lenfoma öyküsü ve hepatosplenomegali tanıda önemlidir.

Epiteloid hemanjioendotelyoma nadir görülen, düşük-orta dereceli vasküler malign bir karaciğer tümörüdür. Genç kadınlarda daha sık izlenir. Lezyonlar periferik/subkapsüler yerleşimli, koalesan, kapsüler retraksiyon gösteren multifokal nodüller şeklinde prezente olur. 'Lollipop sign' (damarların tümör kenarında sonlanması) ve 'target sign' karakteristiktir.

Hepatik anjiosarkom karaciğerin en sık görülen primer malign vasküler tümörüdür. Son derece agresif seyirli olup prognoz kötüdür. Vinil klorür, torotrast ve arsenik maruziyeti risk faktörleridir. Lezyon içi hemoraji karakteristiktir. BT/MRG'de heterojen, erken periferik kontrastlanma ve progresif dolum gösteren kitle olarak izlenir.

Düşük dereceli displastik nodül (LGDN), sirotik karaciğerde görülen premalign bir lezyondur. Rejenatif nodül ile yüksek dereceli displastik nodül arasında yer alır. Genellikle görüntülemede görülmez veya izodanstır. APHE göstermez ve hepatobiliyer fazda izo/hiperintenstir (korunmuş hepatosit fonksiyonu). LI-RADS sınıflamasında LR-3 veya daha düşük kategoride değerlendirilir.

Yüksek dereceli displastik nodül (HGDN), sirotik karaciğerde HCC'nin öncü lezyonudur. Düşük dereceli displastik nodül ile erken HCC arasında yer alır. MRG'de T1A hiperintens, T2A'da izo veya hafif hiperintens olabilir. Subtle APHE gösterebilir ancak kesin washout beklenmez. HBP'de hipointens olması artmış malignite riskini düşündürür.

Siderotik nodül, sirotik karaciğerde hemosiderin (demir) içeren rejeneratif nodüldür. Demir birikimi nedeniyle MRG'de T2A ve T2*'da (gradient echo) belirgin sinyal kaybı gösterir — bu bulgu patognomoniktir. BT'de demir nedeniyle hiperdens görülebilir. Benign bir lezyondur ancak sirotik zeminde izlenir ve displaziye ilerleme takip edilmelidir.

Peliozis hepatis, karaciğer parankimi içinde kan dolu kavitelerin oluştuğu nadir bir vasküler bozukluktur. İmmünosüpresyon, anabolik steroid kullanımı, AIDS ve organ transplantasyonu ile ilişkilidir. Görüntülemede değişken bulgular gösterir; erken/geç kontrastlanma gösteren kan havuzları izlenebilir. T1A'da hemoraji nedeniyle hiperintens olabilir.