Die orbitale Zellulitis ist eine akute infektiöse Entzündung der Weichteile posterior des Orbitalseptums. Sie entwickelt sich am häufigsten als Komplikation einer Ethmoidsinusitis, und die Unterscheidung zwischen präseptaler (periorbitaler) und postseptaler (echter orbitaler) Zellulitis ist für das klinische Management entscheidend. Postseptale Zellulitis birgt das Risiko einer Progression zu subperiostalem Abszess, Orbitalabszess, Sinus-cavernosus-Thrombose und intrakraniellen Komplikationen. Sie tritt häufiger bei Kindern auf; Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae sind die häufigsten Erreger. Eine dringende Diagnose und Behandlung sind erforderlich, da Verzögerungen zu lebensbedrohlichen Komplikationen wie dauerhaftem Sehverlust, Meningitis und Hirnabszess führen können.
Altersbereich
2-50
Häufigkeitsalter
10
Geschlecht
Gleich
Prävalenz
Häufig
Die Pathogenese der orbitalen Zellulitis basiert meist auf einer direkten Ausbreitung einer paranasalen Sinusinfektion in die Orbita. Die Lamina papyracea zwischen Sinus ethmoidalis und Orbita ist eine dünne knöcherne Struktur mit Neigung zu Dehiszenzen, die den Übertritt der Infektion in den subperiostalen Raum und anschließend in das orbitale Fettgewebe ermöglicht. Eine sinusbedingte venöse Thrombophlebitis kann über die klappenlosen ophthalmischen Venen zu einer raschen Ausbreitung der Infektion zum Sinus cavernosus führen. Ödem, vaskuläre Kongestion und entzündliche Zellinfiltration führen zu einer diffusen Dichteanhebung im orbitalen Fettgewebe und retikulärem Infiltrationsmuster; dies zeigt sich im CT als Auslöschung der Fettebenen und im MRT als T2-Signalanhebung. Die Bildung eines subperiostalen Abszesses stellt eine lokalisierte Ansammlung eitrigen Materials unter dem Periost dar, am häufigsten entlang der medialen Orbitalwand, und erscheint im CT als sichelförmige Flüssigkeitskollektion.
Eine peripher kontrastanreichernde sichelförmige hypodense Flüssigkeitskollektion entlang der medialen Orbitalwand entlang der Lamina papyracea ist der pathognomonische Befund eines subperiostalen Abszesses als Komplikation einer Sinusitis. Die Kollektion befindet sich zwischen Periost und Knochen und kann den Bulbus nach lateral verlagern.
Es zeigt sich eine diffuse Dichteanhebung und retikuläre Infiltration im orbitalen Fettgewebe. Die normale Hypodensität des orbitalen Fetts geht verloren und die Fettebenen werden ausgelöscht. Dieser Befund ist entscheidend für die Unterscheidung zwischen präseptaler und postseptaler Zellulitis; bei postseptaler Zellulitis ist die Infiltration im Fettgewebe posterior des Septums prominent. Die extraokulären Muskeln können durch die umgebende Entzündung geschwollen erscheinen. Die Infiltration kann homogen oder heterogen sein; heterogene Infiltration deutet auf eine beginnende Abszessbildung hin.
Berichtssatz
Es zeigt sich eine diffuse Dichteanhebung im orbitalen Fettgewebe mit Auslöschung der Fettebenen und retikulärer Infiltration, vereinbar mit postseptaler orbitaler Zellulitis.
Eine sichelförmige oder linsenförmige hypodense Flüssigkeitskollektion zeigt sich entlang der medialen Orbitalwand entlang der Lamina papyracea. Die Kollektion zeigt eine periphere ringförmige Kontrastmittelanreicherung und befindet sich zwischen Periost und Knochen. Der subperiostale Abszess findet sich am häufigsten an der medialen Orbitalwand (Komplikation einer Ethmoidsinusitis) und seltener an der superioren Orbitalwand (Frontalsinusitis). Die Abszesswand ist glatt und dünn; eine dicke und unregelmäßige Wand deutet auf einen aggressiven Erreger oder Chronifizierung hin. Der Bulbus kann nach lateral verlagert sein, und eine Verschattung der ipsilateralen Ethmoidzellen begleitet typischerweise den Befund.
Berichtssatz
Eine peripher kontrastmittelanreichernde sichelförmige subperiostale Flüssigkeitskollektion zeigt sich entlang der medialen Orbitalwand entlang der Lamina papyracea, vereinbar mit einem subperiostalen Abszess.
In den T2-gewichteten Bildern zeigt sich eine diffuse Signalanhebung im orbitalen Fettgewebe, und dieser Befund wird in fettunterdrückten (STIR oder fettgesättigten T2) Sequenzen deutlich prominenter. Das normale intermediäre bis hohe T2-Signal des orbitalen Fetts nimmt durch Ödem und Entzündung deutlich zu. Die Grenzen der Infiltration werden in der STIR-Sequenz klar beurteilt. Ödem der extraokulären Muskeln, perineurale Entzündung und vermehrte Flüssigkeit in der Optikusscheide können den Befund ebenfalls begleiten. Flüssigkeitsansammlung im praskleralen Raum (unter der Tenon-Kapsel) weist auf eine posteriore sklerale Entzündung hin.
Berichtssatz
Eine diffuse Signalanhebung im orbitalen Fettgewebe zeigt sich in den T2-gewichteten und STIR-Sequenzen, vereinbar mit einem orbitalen infektiös-entzündlichen Prozess.
In der diffusionsgewichteten Bildgebung (DWI) zeigt die Abszesshöhle eine deutliche Diffusionsrestriktion und erscheint bei hohen b-Werten (b=1000) hyperintens. Niedriges Signal in der ADC-Karte bestätigt eine echte Diffusionsrestriktion. Subperiostaler Abszess, Orbitalabszess und intrakranielle Komplikationen (Epiduralabszess, subdurales Empyem) können mit DWI frühzeitig erkannt werden. DWI-Befunde sind auch bei der Überwachung des Therapieansprechens wertvoll; die Diffusionsrestriktion nimmt bei erfolgreicher Behandlung ab. Periläsionale Zerebritis oder frühe Abszessbildung können ebenfalls ein hohes Signal in der DWI zeigen.
Berichtssatz
Eine Kollektion mit Diffusionsrestriktion, charakterisiert durch hohes Signal in der DWI und niedriges Signal in der ADC-Karte, ist nachweisbar, vereinbar mit Abszessformation.
In den kontrastverstärkten T1-gewichteten Bildern (mit Fettunterdrückung) zeigen sich eine diffuse Kontrastanreicherung des orbitalen Fettgewebes, abnorme Kontrastanreicherung der extraokulären Muskeln und periphere ringförmige Kontrastanreicherung um den Abszess. Bei Beteiligung des Sinus cavernosus kann ein vergrößerter und kontrastanreichernder Sinus cavernosus, ein Füllungsdefekt (Thrombose) oder unregelmäßige Kontrastanreicherung gesehen werden. Durale Ausbreitung manifestiert sich als meningeale Kontrastanreicherung. Kontrastanreicherung der Optikusscheide zeigt eine perineurale Ausbreitung der Infektion. Die fettunterdrückte kontrastverstärkte T1-Sequenz ist die beste Sequenz zur Beurteilung der Kontrastanreicherung und ist unverzichtbar bei der Beurteilung orbitaler entzündlicher Pathologien.
Berichtssatz
Eine diffuse Kontrastanreicherung des orbitalen Fettgewebes und periphere Ringkontrastanreicherung um den Abszess zeigen sich in den kontrastverstärkten fettunterdrückten T1-gewichteten Sequenzen, vereinbar mit aktivem infektiös-entzündlichem Prozess.
In den Knochenfenster-CT-Reformatierungen können Dehiszenz, Erosion oder Destruktion der dünnen knöchernen Struktur der Lamina papyracea beobachtet werden. Die Lamina papyracea ist eine sehr dünne knöcherne Struktur (0,2-0,5 mm), die die mediale Orbitalwand bildet, und kongenitale Dehiszenzen sind häufig. Im Infektionsprozess können Knochenerosion, Osteomyelitis-Befunde und Knochendestruktion gesehen werden. Verschattung, Flüssigkeitsspiegel und Schleimhautverdickung in den ipsilateralen Ethmoidzellen werden als infektiöse Quelle identifiziert. Die Beurteilung der Frontal-, Maxillar- und Sphenoidsinus ist ebenfalls wichtig, da eine Multisinusbeteiligung eine aggressivere Infektion anzeigt.
Berichtssatz
Eine fokale Dehiszenz/Erosion der Lamina papyracea zeigt sich in den Knochenfensterbildern, begleitet von einer Verschattung der ipsilateralen Ethmoidzellen, vereinbar mit sinusbedingter orbitaler Infektion.
Die B-Mode-Ultrasonographie zeigt Weichteilschwellung und Ödem in der präseptalen Region. Verdickung und Echogenitätsänderung des Augenlids und der periorbitalen Weichteile sind sichtbar. Bei postseptaler Zellulitis können erhöhte Echogenität des orbitalen Fetts und heterogenes Erscheinungsbild im retrobulbären Bereich beobachtet werden. Bei subperiostalem Abszess kann eine anechogene oder hypoechogene Kollektion angrenzend an die mediale Orbitalwand nachgewiesen werden; die Ultrasonographie ist jedoch im Vergleich zu CT und MRT für die Beurteilung der Strukturen posterior der Lamina papyracea limitiert. Der größte Vorteil der Ultrasonographie ist die Möglichkeit einer schnellen bettseitigen Beurteilung und die Hilfe bei der präseptalen-postseptalen Differenzierung, besonders bei Kindern, ohne Strahlenexposition.
Berichtssatz
Eine prominente Weichteilschwellung und Ödem in der präseptalen Region zeigt sich in der B-Mode-Ultrasonographie, vereinbar mit orbitaler Zellulitis.
Kriterien
Die Infektion bleibt auf den Bereich anterior des Orbitalseptums beschränkt. Lidödem und Erythem sind vorhanden, aber Proptosis, Chemosis und Einschränkung der Augenbewegungen fehlen. CT zeigt präseptale Weichteilschwellung, aber keine Infiltration im postseptalen orbitalen Fett.
Unterscheidungsmerkmale
Orbitalseptum ist intakt und normale Fettebenen posterior davon sind erhalten. Extraokulare Muskeln sind normal. Üblicherweise schnelles Ansprechen auf intravenöse Antibiotikatherapie. CT-Indikation ist begrenzt; es wird durchgeführt, um postseptale Beteiligung bei klinischem Verdacht oder fehlendem Ansprechen auszuschließen.
Kriterien
Die Infektion hat sich in das orbitale Fettgewebe posterior des Orbitalseptums ausgebreitet, aber eine organisierte Abszessbildung hat sich noch nicht entwickelt. Proptosis, Chemosis und Einschränkung der Augenbewegungen sind klinisch vorhanden. CT zeigt diffuse Infiltration des orbitalen Fetts und Auslöschung der Fettebenen.
Unterscheidungsmerkmale
Keine organisierte Kollektion oder Abszesshöhle vorhanden. Intravenöse Breitspektrum-Antibiotikatherapie ist der primäre Ansatz. Bei fehlendem Therapieansprechen ist eine CT-Kontrolle zur Beurteilung einer Abszessbildung erforderlich. Die meisten Fälle erreichen eine vollständige Rückbildung mit konservativer Therapie.
Kriterien
Eine organisierte eitrige Flüssigkeitskollektion hat sich unter dem Periost gebildet. Sie ist entlang der medialen Orbitalwand (von Ethmoidsinusitis) oder superioren Orbitalwand (von Frontalsinusitis) lokalisiert. CT zeigt eine peripher kontrastanreichernde sichelförmige hypodense Kollektion. Der Bulbus kann nach lateral oder inferior verlagert sein.
Unterscheidungsmerkmale
Eine chirurgische Drainage ist in folgenden Situationen indiziert: fehlendes Ansprechen auf medikamentöse Therapie innerhalb von 24-48 Stunden, Patienten über 10 Jahre, großer Abszess (>10 mm), verminderte Sehschärfe, lateral oder inferior gelegener Abszess. Bei Kindern unter 10 Jahren mit kleinen (<10 mm) medialen Abszessen kann ein konservativer Ansatz mit intravenöser Antibiotikatherapie versucht werden.
Kriterien
Eine organisierte Abszesshöhle hat sich im orbitalen Fettgewebe gebildet. Kann sich durch Ruptur eines subperiostalen Abszesses in das orbitale Fett oder durch direkte hämatogene Ausbreitung entwickeln. Ausgeprägte Proptosis, Ophthalmoplegie und Sehverlust begleiten den Befund. CT zeigt eine peripher kontrastanreichernde unregelmäßig begrenzte Kollektion im orbitalen Fett.
Unterscheidungsmerkmale
Eine dringende chirurgische Drainage ist indiziert. Erfordert Notfallintervention aufgrund des Risikos einer Optikusnervkompression und eines Zentralarterienverschlusses. Hohes Progressionsrisiko zur Sinus-cavernosus-Thrombose. Eine postoperative CT-Kontrolle ist zur Beurteilung der Drainageadäquanz erforderlich.
Kriterien
Ausbreitung der orbitalen Infektion zum Sinus cavernosus durch klappenlose ophthalmische Venen. Bilaterale Hirnnervenbeteiligung (III, IV, V1, V2, VI), bilaterale Proptosis und Chemosis können sich entwickeln. Kontrastverstärktes MRT/MR-Venographie zeigt Erweiterung, unregelmäßige Kontrastanreicherung und Füllungsdefekt (Thrombose) des Sinus cavernosus.
Unterscheidungsmerkmale
Lebensbedrohlicher Notfall. Erfordert Intensivmedizin, intravenöse Breitspektrum-Antibiotika und Antikoagulation. Die Mortalitätsrate kann bis zu 30% betragen. Risiko einer kontralateralen Orbitabeteiligung, Meningitis und Hirnabszess. MR-Venographie ist der Goldstandard für die Diagnose der Sinus-cavernosus-Thrombose.
Unterscheidungsmerkmal
Die idiopathische orbitale Entzündung (Pseudotumor) entwickelt sich typischerweise ohne Sinusitis, zeigt orbitale Fettinfiltration und Verdickung der extraokulären Muskeln im CT/MRT, aber keinen subperiostalen Abszess oder Sinusverschattung. Dramatisches Ansprechen auf Steroidtherapie unterstützt die Diagnose. Fieber und Leukozytose sind bei Zellulitis ausgeprägter.
Unterscheidungsmerkmal
Die IgG4-assoziierte orbitale Beteiligung verläuft chronisch, bilaterale Tränendrusenvergrößerung ist häufig und Serum-IgG4-Spiegel sind erhöht. MRT zeigt eine T2-hypointense Masse (Fibrose) und homogene Kontrastanreicherung. Akute Infektionsbefunde (Fieber, Schmerz, Leukozytose, Sinusitis) fehlen.
Unterscheidungsmerkmal
Bilaterale symmetrische Verdickung der extraokulären Muskeln (Muskelbauchdickung mit Sehnenaussparung) ist charakteristisch für die Schilddrüsen-Ophthalmopathie. Fieber, Schmerz und Sinusitisbefunde fehlen. Inferior und medial Rectus sind die am häufigsten betroffenen Muskeln. Schilddrüsenfunktionstests sind abnorm. Orbitale Fettvolumazunahme ist sichtbar, aber kein infektiöses Infiltrationsmuster.
Unterscheidungsmerkmal
Das orbitale Lymphom präsentiert sich typischerweise mit schmerzloser Proptosis und subakutem/chronischem Verlauf. MRT zeigt eine homogene, niedrig- bis intermediärsignalige Masse in T1 und T2 mit einem Moulding-Muster zu umgebenden Strukturen. Sinusitisbefunde fehlen. Diffusionsrestriktion ist prominent, aber keine Abszesshöhle oder Ringkontrastanreicherung vorhanden.
Unterscheidungsmerkmal
Das Rhabdomyosarkom erscheint bei Kindern als schnell wachsende, gut definierte oder aggressiv begrenzte homogen kontrastanreichernde Masse. Es kann Knochendestruktion (Erosion ist bei Zellulitis begrenzter) und intrakranielle Ausdehnung zeigen. Sinusitis ist nicht assoziiert. Solide Massekomponente und Nekrosebereiche unterscheiden sich von der Abszesshöhle. Klinisch fehlen Fieber und Infektionsbefunde üblicherweise.
Dringlichkeit
emergentManagement
medicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
24-48 saat içinde klinik yanıt değerlendirmesi; yanıtsızlıkta kontrol BT. Subperiosteal apse: cerrahi drenaj endikasyonu değerlendirmesi. Kavernöz sinüs tutulumu şüphesinde acil MR venografi.Die orbitale Zellulitis ist ein Notfall und eine verzögerte Behandlung kann zu lebensbedrohlichen Komplikationen wie dauerhaftem Sehverlust, Sinus-cavernosus-Thrombose, Meningitis und Hirnabszess führen. Während die präseptale Zellulitis üblicherweise mit oralen Antibiotika behandelt werden kann, erfordert die postseptale Zellulitis intravenöse Breitspektrum-Antibiotika. Bei subperiostalem Abszess sollte die Indikation zur chirurgischen Drainage evaluiert werden (basierend auf Alter, Abszessgröße, Sehstatus und Therapieansprechen). Die Chandler-Klassifikation wird für Staging und Therapieplanung verwendet: Stadium I (präseptal), Stadium II (postseptale orbitale Zellulitis), Stadium III (subperiostaler Abszess), Stadium IV (Orbitalabszess), Stadium V (Sinus-cavernosus-Thrombose).
Erfordert dringende intravenöse Antibiotikatherapie. Chirurgische Drainage ist bei subperiostaler Abszessbildung indiziert. Risiko des Fortschreitens zur Sinus-cavernosus-Thrombose (lebensbedrohliche Komplikation). Sehverlust kann sich entwickeln.