Der Fungusball (Myzetom) ist eine dichte, nicht-invasive Masse aus angesammelten Pilzhyphen in einer Nasennebenhöhle. Er tritt am häufigsten in der Kieferhöhle (75-90%) bei immunkompetenten Personen auf. Er ist in der Regel einseitig und betrifft eine einzelne Nebenhöhle. Hyperdenses kalzifiziertes Material (Metalldichtefoci) in der Nebenhöhle in der CT ist der charakteristische Befund. Die Schleimhaut ist intakt ohne Invasion — Knochendestruktion wird nicht erwartet, obwohl reaktive Knochensklerose und leichte Sinuswandexpansion durch chronischen Druckeffekt auftreten können. Aspergillus fumigatus ist der häufigste Erreger. Die Behandlung besteht in der Entfernung mittels endoskopischer Nasennebenhöhlenchirurgie; eine antimykotische Therapie ist nicht erforderlich.
Altersbereich
40-80
Häufigkeitsalter
60
Geschlecht
Weiblich dominant
Prävalenz
Selten
Der Fungusball entwickelt sich, wenn inhalierte Pilzsporen in der Nebenhöhle kolonisieren und im Laufe der Zeit eine dichte Masse von Pilzhyphen bilden. Da das Immunsystem intakt ist, können die Pilzorganismen die Schleimhaut nicht penetrieren — die Infektion bleibt auf das Sinuslumen beschränkt. Pilzhyphen akkumulieren Schwermetalle wie Kalzium, Eisen und Mangan durch metabolische Prozesse; diese metallischen Anreicherungen sind für das charakteristische hyperdense/kalzifizierte Erscheinungsbild in der CT verantwortlich. Sinusostiumobstruktion (anatomische Variante, Polyp, vorherige Operation) ist ein prädisponierender Faktor — die mukoziliäre Clearance ist in der obstruierten Nebenhöhle beeinträchtigt und das Pilzwachstum wird erleichtert. Die chronische Pilzmasse übt Druck auf die Sinuswand aus und führt zu reaktivem Knochenremodeling (Sklerose, leichte Expansion), verursacht aber keine Knochendestruktion. Sekundäre entzündliche Verdickung kann sich in der angrenzenden Schleimhaut entwickeln.
Irreguläre, heterogene, punktförmige oder geclusterte hyperdense kalzifizierte/metalldichte Foci in einer einzelnen Nebenhöhle sind der charakteristischste und pathognomonischste CT-Befund des Fungusballs. Diese Kalzifikationen können von 100 HU bis zur Metalldichte (>1000 HU) reichen. Kalzium-, Eisen- und Mangan-Verbindungen, die durch metabolische Prozesse der Pilzhyphen akkumuliert werden, sind für diese hohen Dichten verantwortlich. Dieser Befund unterscheidet die nicht-invasive Pilzsinusitis von der invasiven Form und von der bakteriellen Sinusitis. Die CT allein ist für die Diagnose in der Regel ausreichend — zusätzliche Bildgebung ist selten erforderlich.
In der nativen CT zeigen sich hyperdense (100-200+ HU), punktförmige oder geclusterte Kalzifikationen/Metalldichtefoci im Sinuslumen. Dieses hyperdense Material besteht aus Kalzium-, Eisen- und Mangan-Verbindungen, die von Pilzhyphen durch metabolische Prozesse angereichert werden. Kalzifikationen sind typischerweise irregulär, heterogen und geclustert — unterschiedlich von homogener Kalzifikation. In einigen Fällen sind die Kalzifikationen sehr dicht und können metallische Artefakte erzeugen. Hyperdenses Material kann die Nebenhöhle vollständig oder teilweise ausfüllen; niedrigdichte Schleimretention kann umgebend vorhanden sein. Dieser Befund ist nahezu pathognomonisch für die Fungusball-Diagnose und ist in der Regel allein ausreichend.
Berichtssatz
Irreguläre hyperdense Kalzifikationen/Metalldichtefoci zeigen sich im Lumen der linken Kieferhöhle, vereinbar mit einem Fungusball (Myzetom).
Der chronische Druck und die entzündliche Wirkung des Fungusballs führen zu reaktiver Knochensklerose und Verdickung der Sinuswände. Diese Sklerose ist homogen und glatt konturiert — irreguläre Knochendestruktion wird nicht erwartet (bei Vorhandensein von Destruktion sollte an invasive Pilzsinusitis gedacht werden). Das Vorhandensein von Knochensklerose zeigt einen chronischen Prozess an und unterscheidet sich von der normalen Knochenstruktur bei akuter Sinusitis. In einigen Fällen kann auch eine leichte Expansion/Remodeling der Sinuswand auftreten, aber diese Expansion ist nicht so ausgeprägt wie bei der Mukozele. Der Grad der Knochensklerose korreliert mit der Krankheitsdauer.
Berichtssatz
Reaktive Knochensklerose und leichte Verdickung zeigt sich in den Wänden der linken Kieferhöhle, bewertet als Veränderungen durch den Druckeffekt des chronischen Fungusballs.
In T2-gewichteten MRT-Sequenzen erscheint der Fungusball deutlich hypointens ('T2-Signalverlust' oder 'T2-Blackout'). Dieses niedrige Signal resultiert aus dem starken T2-verkürzenden Effekt paramagnetischer Metallionen (Eisen, Mangan, Kalzium), die von Pilzhyphen akkumuliert werden, und dem niedrigen Wassergehalt des eingetrockneten Materials. Die T2-Hypointensität kann so ausgeprägt sein, dass sie mit Luft verwechselt werden kann — T1-Sequenzen werden zur Differenzierung verwendet (Luft erzeugt auch in T1 kein Signal, während Pilzmaterial ein niedrig-intermediäres T1-Signal zeigt). Die umgebende entzündliche Schleimhaut erscheint T2-hyperintens und bildet einen scharfen Kontrast zur Pilzmasse. Gradienten-Echo-(GRE/SWI-)Sequenzen amplifizieren den Suszeptibilitätseffekt und zeigen die Hypointensität noch prominenter.
Berichtssatz
Material mit deutlich hypointensem Signal im Lumen der linken Kieferhöhle in T2-gewichteten MRT-Sequenzen wird beschrieben, mit T2-Blackout-Befund vereinbar mit einem Fungusball.
Der Fungusball zeigt ein variables Signal in T1-gewichteten Sequenzen — in der Regel niedrig-intermediäre Signalintensität, kann aber je nach Protein- und Metallgehalt fokale hyperintense Bereiche enthalten. Paramagnetische metallische Verbindungen (Mangan, natürliches Gadolinium) zeigen einen T1-verkürzenden Effekt und können helles Signal in T1 erzeugen. In kontrastmittelverstärkter T1 reichert sich die Pilzmasse nicht an (avaskulär), aber die umgebende Schleimhaut zeigt eine intensive Anreicherung — dieses Muster zeigt den Kontrast zwischen entzündlicher Schleimhaut und nicht-vitalem Pilzmaterial. Die Grenze zwischen anreichernder Schleimhaut und nicht-anreichernder Pilzmasse ist typischerweise scharf.
Berichtssatz
Nicht-anreicherndes intraluminales Material und intensiv anreichernde periphere Schleimhaut zeigen sich in der linken Kieferhöhle in der kontrastmittelverstärkten T1-MRT, vereinbar mit avaskulärer Pilzmasse und reaktiver Schleimhautentzündung.
Der Fungusball betrifft charakteristischerweise eine einzelne, einseitige Nebenhöhle — am häufigsten die Kieferhöhle (75-90%), seltener die Keilbeinhöhle. In der verschatteten Nebenhöhle kann niedrigdichte (10-30 HU) Schleimretention neben dem hyperdensen Material sichtbar sein. Die Nebenhöhle ist meist vollständig oder subtotal verschattet mit minimaler oder keiner Restluft. Einseitige Beteiligung und Beschränkung auf eine Einzelhöhle unterscheidet von diffuser Polyposis und bilateralen Sinusitisformen. Der Keilbeinhöhlen-Fungusball ist klinisch wichtiger, da er aufgrund der Nähe zum Nervus opticus und zur A. carotis interna ein Komplikationsrisiko birgt.
Berichtssatz
Die linke Kieferhöhle ist subtotal verschattet mit heterogenem Dichtematerial im Lumen (niedrigdichte Retention + hyperdense kalzifizierte Foci); die Befunde sind vereinbar mit einem Fungusball.
Die Ultrasonographie spielt bei der Beurteilung der Nasennebenhöhlen eine begrenzte Rolle, aber beim Fungusball zeigt die Sichtbarkeit des Hinterwandechos intrasinusales Material an. Fungale Kalzifikationen können als hyperechogene Foci in der Nebenhöhle erscheinen und eine posteriore akustische Schattenbildung zeigen (Schatten hinter den Kalzifikationen). CT und MRT sind der Ultrasonographie bei der Diagnose des Fungusballs jedoch weit überlegen. Die Ultrasonographie kann zu Screening-Zwecken insbesondere bei pädiatrischen Patienten oder Schwangeren eingesetzt werden; hyperechogenes intrasinusoidales Material weist auf eine weitere Abklärung mit CT hin.
Berichtssatz
In der Ultrasonographie der linken Kieferhöhle ist das Hinterwandecho sichtbar mit Material mit hyperechogenen Foci in der Nebenhöhle; eine weitere Abklärung mit CT wird empfohlen.
Kriterien
Häufigste Form (75-90%). Häufiger bei immunkompetenten, mittelalten bis älteren Frauen. Meist Zufallsbefund oder Vorstellung mit leichten Gesichtsschmerzen/Nasensekretion.
Unterscheidungsmerkmale
Hyperdenses kalzifiziertes Material in der Kieferhöhle, reaktive Knochensklerose in der CT. Zahnpathologische Beziehung sollte untersucht werden (vorherige Wurzelkanalbehandlung kann ZnO enthalten — endodontisches Material kann zu Pilzkolonisation prädisponieren).
Kriterien
Seltener (5-10%) aber klinisch wichtiger. Hohes Komplikationsrisiko aufgrund der Nähe zum Nervus opticus und zur A. carotis interna. Kann sich mit Kopfschmerzen und Sehstörungen präsentieren.
Unterscheidungsmerkmale
Keilbeinhöhlenverschattung + hyperdenses Material in der CT. Knochenerosion (lateraler Rezessus — Nähe zur A. carotis interna) sollte sorgfältig beurteilt werden. MRT ist der CT bei der Darstellung der A.-carotis- und N.-opticus-Beziehung überlegen.
Kriterien
Seltene Lokalisation (3-5%). Vordere und hintere Siebbeinzellen können separat betroffen sein. Stirnhöhlenbefall ist am seltensten.
Unterscheidungsmerkmale
Orbitales Komplikationspotenzial beim Siebbein-Fungusball (Lamina-papyracea-Nähe). Intrakranielles Komplikationsrisiko bei Stirnhöhlenbefall aufgrund der Nähe zur vorderen Schädelgrube. Kann aufgrund des kleinen Nebenhöhlenvolumens frühe Symptome verursachen.
Unterscheidungsmerkmal
Invasive Pilzsinusitis zeigt Knochendestruktion, mukosale Nicht-Anreicherung (devitalisiertes Gewebe) und extrasinusale Ausbreitung — beim Fungusball ist der Knochen intakt (kann sklerotisch sein), die Schleimhaut reichert an und die Erkrankung ist auf das Sinuslumen beschränkt. Immunsuppression als klinischer Kontext spricht für die invasive Form.
Unterscheidungsmerkmal
AFS betrifft multiple Nebenhöhlen (bilateral), Nebenhöhlenexpansion ist ausgeprägt mit hyperdensem Muzin und Knochenremodeling. Fungusball ist auf eine einzelne Nebenhöhle beschränkt und Nebenhöhlenexpansion ist nicht ausgeprägt. Atopie- und Asthma-Assoziation wird bei AFS erwartet.
Unterscheidungsmerkmal
Hyperdenses kalzifiziertes Material in der Nebenhöhle wird bei chronischer Sinusitis nicht erwartet — Verschattung besteht aus Sekretionen niedriger bis mittlerer Dichte (10-40 HU). Knochensklerose kann bei beiden auftreten. Intraluminale hyperdense Foci (>100 HU) beim Fungusball sind unterscheidend.
Unterscheidungsmerkmal
Zahnpathologie angrenzend an den Sinusboden (periapikaler Abszess, Implantat, oroantrale Fistel) wird bei odontogener Sinusitis erwartet. Hyperdenses Material kann nahe der Zahnquelle liegen (endodontischer Zement), unterscheidet sich aber vom diffusen Kalzifikationsmuster des Fungusballs. Beide Zustände können koexistieren — zahnärztliches Behandlungsmaterial kann zu Pilzkolonisation prädisponieren.
Dringlichkeit
routineManagement
surgicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
Endoskopik sinüs cerrahisi ile çıkarım sonrası antifungal tedavi gerekmez. Rekürrens nadir. Sfenoid fungus ball'da postoperatif kontrol önerilir.Die Behandlung des Fungusballs besteht in der vollständigen Entfernung mittels endoskopischer Nasennebenhöhlenchirurgie (ESS). Eine antimykotische Therapie ist nicht erforderlich, da die Infektion nicht-invasiv ist und die chirurgische Entfernung kurativ ist. Die Schleimhautintegrität wird während der Operation bewahrt; nur die Pilzmasse wird debridiert und das natürliche Ostium erweitert. Die Rezidivrate ist niedrig (5-10%). Die postoperative Nachsorge erfolgt durch endoskopische Untersuchung nach 1-3 Monaten. Beim Keilbeinhöhlen-Fungusball sollten Nervus-opticus-Dehiszenz und A.-carotis-interna-Dehiszenz vor der Operation per CT beurteilt werden — das chirurgische Komplikationsrisiko sollte berichtet werden. Bei vorhandener Zahnpathologie sollte eine gleichzeitige zahnärztliche Behandlung geplant werden.
Die Behandlung des Pilzballs ist die chirurgische Entfernung (FESS). Eine antimykotische Therapie ist nicht erforderlich, da keine Invasion vorliegt. Die Prognose ist ausgezeichnet. Eine vorangegangene zahnärztliche Behandlung kann vorliegen (Kieferhöhle).