Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (MTC) ist ein neuroendokriner Tumor, der von den parafollikulären C-Zellen der Schilddrüse ausgeht und etwa 3-5 % aller Schilddrüsenkarzinome ausmacht. C-Zellen sezernieren Calcitonin; daher dient der Serum-Calcitonin-Spiegel sowohl als diagnostischer als auch als Verlaufsmarker. Etwa 75 % der Fälle sind sporadisch und 25 % hereditär (MEN2A, MEN2B, familiäres MTC). Hereditäre Formen neigen zu bilateralem und multifokalem Auftreten. Histologisch ist die Amyloidablagerung charakteristisch und führt zu groben Verkalkungen. Der Tumor breitet sich lymphogen und hämatogen aus; bei Diagnosestellung haben etwa 50 % der Patienten zervikale Lymphknotenmetastasen. Im Gegensatz zum papillären und follikulären Karzinom spricht das MTC nicht auf Radiojodtherapie an, weshalb eine frühzeitige chirurgische Behandlung entscheidend ist. Die RET-Proto-Onkogen-Mutationsanalyse ist der Goldstandard für das Screening hereditärer Formen.
Altersbereich
30-60
Häufigkeitsalter
45
Geschlecht
Gleich
Prävalenz
Sehr selten
Das MTC geht von den parafollikulären C-Zellen der Schilddrüse aus. Diese Zellen sind Neuralleisten-Derivate und produzieren Calcitonin. RET-Proto-Onkogen-Mutationen (insbesondere bei hereditären Formen) führen zur unkontrollierten Proliferation der C-Zellen. Tumorzellen sezernieren Calcitonin und Calcitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP), die Amyloid-Vorläufer sind; die extrazelluläre Akkumulation dieser Proteine bildet Amyloidablagerungen. Die Amyloidablagerung verursacht dichtes fibröses Gewebe und dystrophische Verkalkungen im Stroma — dies bildet die pathophysiologische Grundlage für die groben, unregelmäßigen Verkalkungen in der Sonographie. Amyloid und fibröses Gewebe tragen auch zum soliden, echoarmen Ultraschallbild des Tumors bei; das dichte Stroma absorbiert Schallwellen stärker. Im Gegensatz zu Follikelzellen konzentrieren C-Zellen kein Jod — daher erscheint der Tumor als kalter Knoten in der Szintigraphie und spricht nicht auf Radiojodtherapie an. Die reiche Vaskularisation des Tumors verursacht eine ausgeprägte Kontrastmittelaufnahme in der kontrastmittelverstärkten Bildgebung, während Verkalkungen als hochdichte Herde im CT nachgewiesen werden.
Grobe, unregelmäßige Verkalkungen in einem soliden echoarmen Schilddrüsenknoten — das sonographische Korrelat der dystrophischen Verkalkung durch Amyloidablagerung. In Kombination mit erhöhtem Serum-Calcitonin-Spiegel (>100 pg/mL) ist dies eine hochspezifische Kombination für das medulläre Schilddrüsenkarzinom. Im Gegensatz zu den Mikroverkalkungen des papillären Karzinoms sind MTC-Verkalkungen größer, unregelmäßig und erzeugen einen ausgeprägten Schallschatten.
Solider, deutlich echoarmer Knoten mit groben, dichten, unregelmäßigen Verkalkungen. Im Gegensatz zu den Mikroverkalkungen beim papillären Karzinom sind diese Verkalkungen größer (>2 mm), haben unregelmäßige Ränder und erzeugen einen Schallschatten. Der Knoten ist im Allgemeinen homogen oder leicht heterogen mit deutlich echoarmem Erscheinungsbild. Intranoduläre grobe Verkalkungen repräsentieren das sonographische Korrelat der Amyloidablagerung und dystrophischen Verkalkung.
Berichtssatz
Im [rechten/linken] Schilddrüsenlappen zeigt sich ein ... mm großer, deutlich echoarmer solider Knoten mit groben, dichten Verkalkungen und posteriorem Schallschatten; ein medulläres Schilddrüsenkarzinom sollte primär in Betracht gezogen werden.
Der anteroposteriore Durchmesser des Knotens übersteigt seinen transversalen Durchmesser (taller-than-wide-Form). Dieser Befund trägt 3 Punkte im ACR TI-RADS v2017 und erhöht den Malignitätsverdacht. Beim MTC spiegelt er insbesondere ein aggressives Wachstumsmuster wider — der Tumor wächst infiltrativ senkrecht zu Gewebeebenen.
Berichtssatz
Der Knoten zeigt eine Taller-than-wide-Konfiguration (AP-Durchmesser > transversaler Durchmesser), was den Malignitätsverdacht gemäß ACR TI-RADS erhöht.
Ausgeprägte intranoduläre Hypervaskularisation im Farb- oder Power-Doppler. Das vaskuläre Muster ist vorwiegend vom zentralen/intranodulären Typ — intranodulärer Fluss dominiert über perinoduläre Vaskularisation. Dieser Befund spiegelt die reiche Neovaskularisation des Tumors wider. Hohe Flussgeschwindigkeiten und niedriger Resistive-Index (RI) sind typisch für Karzinome.
Berichtssatz
Die Farb-Doppler-Untersuchung zeigt eine ausgeprägte intranoduläre Hypervaskularisation mit zentralem vaskulärem Muster, was für Malignität spricht.
Dichte, grobe Verkalkungen im Schilddrüsenknoten im nativen CT. Die Verkalkungen sind typischerweise zentral oder peripher lokalisiert, mit unregelmäßigen Rändern und hoher Dichte (>100 HU). In einigen Fällen kann eine ausgedehnte Verkalkung, die einen großen Teil des Knotens bedeckt, gesehen werden. Grobe Verkalkungen unterscheiden sich morphologisch von den Mikroverkalkungen durch Psammomkörperchen beim papillären Karzinom — Verkalkungen beim MTC sind dystrophische Verkalkungen durch Amyloidablagerung.
Berichtssatz
Im [rechten/linken] Schilddrüsenlappen zeigt sich eine ... mm große solide Läsion mit groben Verkalkungen; das Verkalkungsmuster ist vereinbar mit dystrophischer Verkalkung durch Amyloidablagerung, und ein medulläres Schilddrüsenkarzinom sollte differenzialdiagnostisch erwogen werden.
Ausgeprägt anreichernder Schilddrüsenknoten mit ipsilateraler oder bilateraler zervikaler Lymphadenopathie im kontrastmittelverstärkten CT. Anreichernde Lymphknoten werden besonders im zentralen Kompartiment (Level VI) und am lateralen Hals (Level II-V) gesehen. Metastatische Lymphknoten enthalten häufig zystische/nekrotische Komponenten und Verkalkungen — dieser Befund ist hochcharakteristisch für MTC-Metastasen. Gleichzeitige Verkalkung im Primärtumor und metastatischen Lymphknoten ist ein Unterscheidungsmerkmal des MTC.
Berichtssatz
Ein ausgeprägt anreichernder solider Schilddrüsenknoten zeigt sich zusammen mit ipsilateralen zentralen (Level VI) und lateralen Hals-(Level II-V-)pathologischen Lymphknoten mit Verkalkungen, vereinbar mit medullärem Schilddrüsenkarzinom und Lymphknotenmetastasen.
Der Knoten zeigt eine intermediäre bis niedrige Signalintensität in T2-gewichteten Bildern. Amyloidablagerung und dichtes fibröses Stroma reduzieren den Gehalt an freiem Wasser und verursachen eine T2-Signalminderung. Verkalkungen erscheinen als Signalauslöschungen (Signal Void) in T2. Dieser Befund hilft bei der Differenzierung von T2-hyperintensen einfachen Zysten und Kolloidknoten.
Berichtssatz
Der Schilddrüsenknoten zeigt eine intermediäre bis niedrige Signalintensität in T2-gewichteten Sequenzen, vereinbar mit Amyloidablagerung und fibrösem Stroma; fokale Signalauslöschungen entsprechen intranodulären Verkalkungen.
Der Schilddrüsenknoten erscheint in der Tc-99m-Pertechnetat- oder I-123-Szintigraphie als kalter (nicht-funktioneller) Knoten — zeigt keine Radiopharmakon-Aufnahme. Im Gegensatz zu Follikelzellen exprimieren C-Zellen den Natrium-Jodid-Symporter (NIS) nicht und können daher kein Jod oder Pertechnetat konzentrieren. Das Erscheinen des MTC als kalter Knoten zeigt auch an, dass es nicht auf Radiojodtherapie ansprechen wird.
Berichtssatz
Ein kalter Knoten ohne Radiopharmakon-Aufnahme ist in der Tc-99m-Pertechnetat-Szintigraphie im [rechten/linken] Schilddrüsenlappen vorhanden, korrelierend mit dem palpablen Befund; unter Berücksichtigung eines C-Zell-Ursprungs sollte der Serum-Calcitonin-Spiegel bestimmt werden.
Kriterien
Macht 75 % der Fälle aus. Keine RET-Keimbahnmutation. Gewöhnlich unilateral, unifokal. Diagnosealter typischerweise 40-60 Jahre.
Unterscheidungsmerkmale
Unilateraler, solitärer Knoten. Fortgeschrittenes Stadium bei Diagnose häufiger. Keine Familienanamnese für MEN2. Keine Assoziation mit Phäochromozytom oder Hyperparathyreoidismus.
Kriterien
RET-Proto-Onkogen-Mutation (Kodon 634 am häufigsten). MTC + Phäochromozytom (50 %) + primärer Hyperparathyreoidismus (20-30 %). Autosomal-dominante Vererbung.
Unterscheidungsmerkmale
Bilaterale und multifokale Knoten. Früheres Diagnosealter (20-30 Jahre). C-Zell-Hyperplasie begleitet als präneoplastische Vorläuferläsion. Phäochromozytom sollte in beiden Nebennieren untersucht werden — Plasma-Metanephrin muss vor jeder Biopsie bestimmt werden.
Kriterien
RET-Proto-Onkogen-Mutation (Kodon 918, M918T). MTC + Phäochromozytom + mukosale Neurome + marfanoider Habitus. Hyperparathyreoidismus meist fehlend. Aggressivste hereditäre Form.
Unterscheidungsmerkmale
Aggressives MTC entwickelt sich in sehr frühem Alter (<10 Jahre). Mukosale Neurome an Lippen und Zunge, intestinale Ganglioneuromatose, marfanoide Körperproportionen. Prophylaktische Thyreoidektomie in den ersten Lebensjahren empfohlen. In der Bildgebung bilaterale, schnell wachsende Knoten mit ausgedehnter extrathyreoidaler Ausdehnung.
Kriterien
RET-Mutation vorhanden, aber nur MTC entwickelt sich — kein Phäochromozytom oder Hyperparathyreoidismus. Definiert durch MTC bei mindestens 2 Verwandten ersten Grades oder Fehlen anderer MEN2-Komponenten.
Unterscheidungsmerkmale
Indolenteste hereditäre Form. Diagnosealter typischerweise 40-50 Jahre. Bilateral und multifokal, aber langsamerer Verlauf als MEN2A/B. Prognose besser als sporadisch und MEN2A.
Unterscheidungsmerkmal
Papilläres Karzinom zeigt vorwiegend Mikroverkalkungen (Psammomkörperchen, <1 mm, ohne Schallschatten), während MTC charakteristischerweise grobe Verkalkungen (Amyloid, >2 mm, mit Schallschatten) aufweist. Erhöhtes Calcitonin spricht für MTC; erhöhtes Thyreoglobulin deutet auf papilläres Karzinom hin.
Unterscheidungsmerkmal
Follikuläres Karzinom erscheint typischerweise als gut abgrenzbarer, isoechogener-echoarmer solider Knoten mit dicker Halo-Zone; Verkalkung ist selten. MTC zeigt ausgeprägtere grobe Verkalkungen und unregelmäßige Ränder. Der Calcitonin-Spiegel ist beim follikulären Karzinom normal. Follikuläres Karzinom metastasiert hämatogen (Knochen, Lunge), während MTC primär lymphatische Ausbreitung zeigt.
Unterscheidungsmerkmal
Anaplastisches Karzinom wächst sehr schnell (<6 Monate), zeigt ausgedehnte extrathyreoidale Invasion (Trachea, Ösophagus, Gefäße) und präsentiert sich typischerweise als große Masse bei Patienten >60 Jahre. MTC hat einen langsameren Verlauf, grobe Verkalkungen sind prominent, und erhöhtes Serum-Calcitonin ist unterscheidend. Nekrose und lokal aggressive Invasion sind beim anaplastischen Karzinom dominanter.
Unterscheidungsmerkmal
Der Kolloidknoten ist typischerweise iso-hyperechogen, gut abgrenzbar, mit spongiformem Muster und Kometenschweif-Artefakten, als benigner Knoten. MTC ist deutlich echoarm mit groben Verkalkungen und unregelmäßigen Rändern. Calcitonin ist bei Kolloidknoten normal und erhöhte Vaskularisation im Doppler wird nicht erwartet.
Dringlichkeit
urgentManagement
surgicalBiopsie
ErforderlichNachsorge
specialist-referralEine dringende Überweisung zur endokrinen Chirurgie ist bei MTC-Diagnose erforderlich. Totale Thyreoidektomie mit zentraler Kompartiment-Lymphknotendissektion bildet den Grundpfeiler der Behandlung. Ein Phäochromozytom muss präoperativ ausgeschlossen werden (Plasma-Metanephrin) — falls vorhanden, wird zuerst die Adrenalektomie durchgeführt. Calcitonin und CEA sind postoperative Verlaufsmarker. RET-Mutationsanalyse sollte bei allen MTC-Patienten durchgeführt werden; bei positivem Ergebnis ist ein Familienscreening obligat. Radiojodtherapie ist unwirksam. Tyrosinkinase-Inhibitoren (Vandetanib, Cabozantinib) werden bei fortgeschrittener Erkrankung eingesetzt.
Das medulläre Schilddrüsenkarzinom entsteht aus C-Zellen und spricht nicht auf die Radiojodtherapie (RAI) an. Die Behandlung besteht aus einer totalen Thyreoidektomie + zentraler Lymphknotendissektion. Calcitonin und CEA dienen als Verlaufsparameter. Eine RET-Mutation sollte bei allen Patienten gescreent und bei hereditären Formen ein Familienscreening durchgeführt werden.