Das Multiple Myelom (MM) ist die häufigste primäre Knochenmalignität, gekennzeichnet durch unkontrollierte Proliferation klonaler Plasmazellen im Knochenmark. Es macht etwa 10% aller hämatologischen Malignome aus mit einer jährlichen Inzidenz von 4-5 pro 100.000. Das mediane Diagnosealter beträgt 65-70 Jahre mit leichter männlicher Prädominanz. Die Erkrankung lokalisiert sich im axialen Skelett (Wirbelsäule, Becken, Schädel, Rippen, proximale Röhrenknochen) — Regionen mit dem reichsten roten Knochenmark. Der klassischste radiologische Befund sind 'ausgestanzte' (punched-out) lytische Läsionen ohne sklerotischen Randsaum — dieses Merkmal ist entscheidend für die Differenzierung von Metastasen. 'Regentropfen'-Muster im Schädel, diffuse Osteopenie und Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper sind häufig. Die Knochenszintigraphie ist meist negativ, da das Myelom keine osteoblastische Aktivität stimuliert — daher wird für das Staging die Ganzkörper-Niedrigdosis-CT oder PET-CT bevorzugt. Die MRT ist die sensitivste Modalität zur Darstellung der Knochenmarkinfiltration; drei Infiltrationsmuster sind definiert: fokal, diffus und gesprenkelt (Salz-und-Pfeffer). Die Diagnose basiert auf CRAB-Kriterien: Kalziumerhöhung (Calcium elevation), Niereninsuffizienz (Renal insufficiency), Anämie (Anemia) und Knochenläsionen (Bone lesions). Serum- und Urin-Proteinelektrophorese, Immunfixation, freie Leichtketten und Knochenmarkbiopsie bestätigen die Diagnose.
Altersbereich
50-80
Häufigkeitsalter
65
Geschlecht
Mannlich dominant
Prävalenz
Häufig
Beim Multiplen Myelom proliferieren klonale Plasmazellen unkontrolliert im Knochenmark, unterdrücken die normale Hämatopoese und stören die Knochenmikroumgebung. Myelomzellen sezernieren Zytokine wie RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand), MIP-1α (Macrophage Inflammatory Protein-1α), DKK1 (Dickkopf-1) und IL-6, die die Osteoklastenaktivierung dramatisch steigern; gleichzeitig unterdrücken sie die Osteoblastenaktivität durch DKK1- und Sklerostin-vermittelte Wnt-Signalweg-Hemmung — dieses 'entkoppelte Knochenremodeling' führt zu Knochendestruktion ohne neue Knochenbildung. Dieser pathophysiologische Mechanismus bestimmt direkt die radiologischen Befunde: (1) Aufgrund der Osteoblastensuppression bilden lytische Läsionen keinen sklerotischen Randsaum — 'ausgestanztes' Erscheinungsbild; (2) Die Knochenszintigraphie kann den Befall nicht nachweisen, da keine osteoblastische Aktivität vorliegt — falsch-negatives Ergebnis; (3) Im CT erscheinen lytische Läsionen als niedrigdichte Knochendestruktion ohne reaktive Sklerose. Im MRT ersetzen Tumorzellen das normale Fettknochenmark, was zu niedrigem T1-Signal (Verlust des Fettsignals), hohem T2/STIR-Signal (erhöhter Wassergehalt + Zellularität) führt. Die DWI-Restriktion spiegelt die hohe Zellularität und den reduzierten Extrazellulärraum der Plasmazellen wider. Die FDG-Aufnahme im PET-CT reflektiert die erhöhte Glykolyse der malignen Plasmazellen (Warburg-Effekt) und zeigt aktive Erkrankung an.
Die pathognomonische radiologische Signatur des Myeloms ist das Vorhandensein multipler scharf begrenzter ausgestanzter lytischer Läsionen im axialen Skelett OHNE sklerotischen Randsaum. Das Fehlen des sklerotischen Randsaums ist auf die Unterdrückung der Osteoblastenaktivität durch Myelomzellen über DKK1 und Sklerostin zurückzuführen — Knochen wird zerstört, aber neuer Knochen kann nicht gebildet werden. Derselbe Mechanismus erklärt die negative Knochenszintigraphie: 99mTc-MDP-Bisphosphonat-Agenzien binden an osteoblastische Aktivität, und da Osteoblasten beim Myelom supprimiert sind, gibt es keine Aufnahme — dieses falsch-negative Ergebnis ist paradoxerweise ein diagnostischer Hinweis auf Myelom. Die Kombination lytischer Läsionen + negativer Knochenszintigraphie ist praktisch pathognomonisch für Myelom und der wichtigste Unterscheidungsbefund zu Metastasen.
Die Ganzkörper-Niedrigdosis-CT ist der Goldstandard für das Myelom-Staging und ist weitaus empfindlicher als konventionelle Röntgenaufnahmen (Röntgenaufnahmen können Läsionen erst bei >30-50% Knochenverlust nachweisen). Lytische Läsionen sind scharf begrenzte, runde/ovale, niedrigdichte Bereiche der Knochendestruktion OHNE sklerotischen Randsaum (keine reaktive Knochenbildung) — dies ist das am meisten unterscheidende Merkmal des Myeloms. Im Schädel erzeugen zahlreiche kleine (5-20 mm) ausgestanzte Läsionen das 'Regentropfen'- oder 'Salz-und-Pfeffer'-Muster; sowohl innere als auch äußere Tabula sind betroffen. In den Wirbelkörpern werden multiple lytische Läsionen und Kompressionsfrakturen auf dem Hintergrund einer diffusen Osteopenie gesehen. Lytische Läsionen sind auch im Becken, den Rippen und proximalen Röhrenknochen häufig. Bei fortgeschrittener Erkrankung entwickeln sich weitverbreitete Knochendestruktion und pathologische Frakturen. Selten (1-3%) können sklerotische Läsionen gesehen werden — dies ist mit dem POEMS-Syndrom assoziiert.
Berichtssatz
Multiple scharf begrenzte ausgestanzte lytische Läsionen ohne sklerotischen Randsaum zeigen sich im [Schädel/Wirbelsäule/Becken], vereinbar mit Multiplem Myelom. Eine begleitende [Kompressionsfraktur / pathologische Fraktur] wird auf Höhe des [Wirbels] festgestellt.
T1-gewichtete Sequenzen sind am empfindlichsten für die Darstellung der Knochenmarkinfiltration beim Myelom und können pathologische Veränderungen vor der CT nachweisen. Das hohe T1-Signal des normalen adulten Fettknochenmarks wird durch niedrigsignales Gewebe aus Myelom-Plasmazellen ersetzt. Drei verschiedene Infiltrationsmuster sind definiert: (1) Fokales Muster — diskrete Knoten/Läsionen mit deutlich niedrigem T1-Signal, kontrastierend mit dem hohen Signal des umgebenden normalen Fettmarks; dies ist das häufigste Muster (60-70%). (2) Diffuses Muster — homogene weitverbreitete T1-Signalabnahme im gesamten Knochenmark, was eine vollständige Markinfiltration anzeigt; Signal ist niedriger als Bandscheibe und Muskel; bei fortgeschrittener Erkrankung. (3) Gesprenkeltes (Salz-und-Pfeffer) Muster — heterogene Mischung aus niedrig- und hochsignalen Bereichen, teilweise Infiltration widerspiegelnd. In Wirbelkörpern ist weitverbreitetes niedriges Signal anstelle des erwarteten hohen T1-Signals des normalen Fettmarks diagnostisch. Marksignal niedriger als Bandscheibe oder Muskel auf T1 ist pathologisch.
Berichtssatz
In MRT-T1-gewichteten Sequenzen zeigen sich [fokale/diffuse/gesprenkelte] niedrigsignale Bereiche im Knochenmark von [Wirbelsäule/Becken/proximalem Femur], vereinbar mit Knochenmarkinfiltration. [Wirbelmark zeigt niedrigeres Signal als Bandscheibe — pathologisch.]
STIR (Short Tau Inversion Recovery) ist die empfindlichste fettunterdrückte Sequenz zur Darstellung der Knochenmarkinfiltration beim Myelom und bildet das Rückgrat der Ganzkörper-MRT-Protokolle. Das normale Fettknochenmark-Signal wird auf STIR unterdrückt und erscheint als niedriges Signal (dunkel). In Bereichen mit Myelominfiltration ersetzen Tumorzellen das Fettsignal, sodass diese Bereiche nicht von der Fettsuppression betroffen sind und deutlich hohes Signal (hell) zeigen — helle Läsionen vor dem dunklen normalen Mark-Hintergrund erzeugen auffälligen Kontrast. Fokale Läsionen erscheinen als helle Knoten, diffuse Infiltration als weitverbreitetes helles Mark und gesprenkeltes Muster als heterogene Hell-Dunkel-Mischung. STIR ist auch sehr wertvoll bei der Beurteilung des Therapieansprechens: Nach erfolgreicher Behandlung nimmt das STIR-Signal der Läsionen ab (Fettmark-Regeneration). Ganzkörper-STIR-MRT wird als Alternative zur PET-CT für Staging und Therapieansprechen-Monitoring verwendet.
Berichtssatz
In STIR-Sequenzen zeigen sich [multiple fokale / diffuse / gesprenkelte] hochsignale Bereiche im Knochenmark von [Wirbelsäule/Becken/Schädel/Röhrenknochen], vereinbar mit aktiver Knochenmarkinfiltration.
DWI (Diffusionsgewichtete Bildgebung) zeigt hohes Signal (Diffusionsrestriktion) in Myelomläsionen und ist eine sehr wertvolle Sequenz zur Beurteilung des Therapieansprechens. Die dichte Packung der Myelom-Plasmazellen (hohe Zellularität) und das erhöhte Kern-Zytoplasma-Verhältnis beschränken die freie Bewegung von Wassermolekülen im Extrazellulärraum — dies manifestiert sich als hohes Signal auf DWI und niedriger Wert auf ADC-Karten. Bei hohen b-Werten (b=800-1000 s/mm²) erscheinen Läsionen auffällig hell. Der wichtigste Vorteil von DWI ist das Therapieansprechen-Monitoring: Nach erfolgreicher Behandlung reduziert Zelltod die Zellularität, die Diffusionsrestriktion löst sich, das DWI-Signal nimmt ab und der ADC-Wert steigt — diese Veränderungen können vor anatomischer Größenreduktion erkannt werden.
Berichtssatz
In DWI-Sequenzen (b=800-1000) zeigt sich [deutliche/leichte] Diffusionsrestriktion in Knochenmarkläsionen mit niedrigen Werten auf ADC-Karten — vereinbar mit hoher Zellularität.
18F-FDG-PET-CT ist eine der First-Line-Bildgebungsmodalitäten für Staging, prognostische Beurteilung und Therapieansprechen-Monitoring beim Myelom. Myelom-Plasmazellen zeigen erhöhte Glykolyse und akkumulieren FDG avide. Multiple FDG-avide fokale Läsionen im axialen Skelett sind typische Befunde. Vorteile der PET-CT: (1) Zeigt metabolische Aktivität — kann aktive Erkrankung vs inaktives Residuum unterscheiden; (2) Kann extramedulläre Erkrankung (Weichteil-Plasmozytome) nachweisen; (3) Metabolisches Ansprechen geht anatomischem Ansprechen voraus — komplettes metabolisches Ansprechen (CMR) ist ein wichtiger prognostischer Marker. Die FDG-Aufnahmeintensität (SUVmax) korreliert mit der Prognose: SUVmax >4,2 zeigt schlechte Prognose an. Ein wichtiger Vorteil der PET-CT ist, dass sie nicht von osteoblastischer Aktivität abhängig ist — sie zeigt Myelomläsionen direkt.
Berichtssatz
Im PET-CT zeigen sich [Anzahl] FDG-avide fokale Knochenläsionen im axialen Skelett auf Höhe der [Wirbelsäule/Becken/Schädel/Rippen] (höchster SUVmax: [Wert]). [Extramedulläres Plasmozytom vorhanden/nicht vorhanden.] Befunde sind vereinbar mit Multiplem Myelom.
Das Schädel-'Regentropfen'-Muster ist einer der erkennbarsten und klassischsten radiologischen Befunde des Myeloms. Zahlreiche kleine (meist 5-20 mm), runde, scharf begrenzte ausgestanzte lytische Läsionen zeigen sich in der Schädelkalotte — diese Läsionen betreffen sowohl innere als auch äußere Tabula und erweitern den diploischen Raum. Läsionen sind uniform in Größe und Verteilung, ohne sklerotischen Randsaum. Im CT-Knochenfenster erscheinen Läsionen als deutlich niedrigdichte Defekte. Dieses Muster ist hoch charakteristisch für Myelom, erfordert aber Differentialdiagnose gegenüber eosinophilem Granulom (Langerhans-Zell-Histiozytose), Metastasen und Hyperparathyreoidismus (braune Tumoren). Beim Myelom sind Läsionen uniformer in Größe und Verteilung, haben keinen sklerotischen Randsaum und können die Mandibula betreffen (selten bei Metastasen).
Berichtssatz
Zahlreiche kleine scharf begrenzte ausgestanzte lytische Läsionen, die beide Tabulae durchbrechen ohne sklerotischen Randsaum, zeigen sich in der Schädelkalotte, mit 'Regentropfen'-Muster vereinbar mit Multiplem Myelom.
Im kontrastmittelverstärkten MRT zeigen Myelomläsionen typischerweise homogene oder heterogene Anreicherung. Fokale Läsionen werden durch ihre deutliche Anreicherung vom umgebenden normalen Fettmark unterschieden. Bei diffuser Infiltration zeigt sich erhöhte Anreicherung im gesamten Knochenmark. Das Anreicherungsmuster hängt mit der Tumorvaskularität und VEGF-vermittelter Neoangiogenese zusammen. DCE-MRI liefert zusätzliche Informationen bei der Beurteilung des Therapieansprechens. Kontrastmittelverstärkte Sequenzen sind besonders wertvoll für die Erkennung von Weichteil-Plasmozytomen, Beurteilung der Rückenmarkkompression und Identifizierung epiduraler Erkrankung. Gadoliniumbasierte Kontrastmittel werden verwendet; bei Niereninsuffizienz (häufig beim Myelom) müssen Dosierung und NSF-Risiko bewertet werden.
Berichtssatz
In kontrastmittelverstärkten T1-gewichteten Sequenzen zeigt sich [homogene/heterogene] Anreicherung in Knochenmarkläsionen. [Epidurale / paravertebrale Weichteilausdehnung zeigt Anreicherung.]
Kriterien
Häufigstes Muster (60-70%). Erscheint als diskrete fokale Läsionen im Knochenmark. Multiple ausgestanzte lytische Läsionen im CT, fokale Knoten mit niedrigem T1- / hohem STIR-Signal im MRT. Durie-Salmon-PLUS-Staging basiert auf fokaler Läsionsanzahl.
Unterscheidungsmerkmale
Diskrete fokale Läsionen mit möglicherweise erhaltenem normalem Mark dazwischen. Im MRT deutlicher Kontrast zwischen hohem T1-Signal des normalen Fettmarks und niedrigem T1-Signal der Läsionen. Multiple FDG-avide fokale Herde im PET-CT.
Kriterien
Bei fortgeschrittener Erkrankung oder hoher Tumorlast (20-25%). Im MRT diffuses niedriges T1-Signal im gesamten Knochenmark — vertebrales Marksignal niedriger als Bandscheibe (pathologisch). Im CT diffuse Osteopenie + multiple Kompressionsfrakturen.
Unterscheidungsmerkmale
Weitverbreitete homogene Markinfiltration — diffuse Veränderung dominiert. Kann im CT als Osteopenie fehlinterpretiert werden. Vertebrales Mark < Bandscheibensignal auf MRT-T1 ist diagnostisch.
Kriterien
Kombination fokaler und diffuser Muster (5-10%). Im MRT heterogene Mischung aus niedrig- und hochsignalen Bereichen im Knochenmark — 'Salz-und-Pfeffer'-Erscheinungsbild. Kann bei partieller Infiltration oder partiellem Therapieansprechen gesehen werden. Auch bei früher Erkrankung oder MGUS-Myelom-Progression.
Unterscheidungsmerkmale
Heterogenes Marksignal — weder vollständig fokal noch diffus. 'Salz-und-Pfeffer'-Erscheinungsbild deutlich auf MRT-T1. Musteränderung beim Therapieansprechen-Monitoring hat prognostische Bedeutung.
Kriterien
Präsentiert sich als einzelne Knochenläsion ohne systemisches Myelom (Knochenmarkbiopsie <10% Plasmazellen, M-Protein niedrig oder absent). Macht 5-10% der Knochenplasmozytome aus. Wirbel häufigste Lokalisation. Solitäre lytische expansile Läsion im CT, niedriges T1 / hohes T2 im MRT. Behandlung: lokale Strahlentherapie (40-50 Gy). 50-70% progressieren innerhalb von 10 Jahren zum systemischen Myelom.
Unterscheidungsmerkmale
Einzelne Läsion ohne zusätzlichen Skelettbefall. Einzelner Fokus muss auf Ganzkörper-MRT oder PET-CT bestätigt werden. Kann Weichteilausdehnung haben. Keine systemischen Krankheitskriterien (CRAB).
Unterscheidungsmerkmal
Knochenmetastasen zeigen typischerweise sklerotischen Randsaum — Myelom hat KEINEN (Osteoblastensuppression). Metastasen können blastisch oder gemischt sein — Myelom fast immer rein lytisch. Szintigraphie bei Metastasen meist POSITIV, beim Myelom meist NEGATIV. Metastasenläsionen variieren in Größe — Myelom uniformer. Bekannte Primärmalignität spricht für Metastasen; M-Protein/Leichtketten für Myelom.
Unterscheidungsmerkmal
LCH tritt bei Kindern/jungen Erwachsenen auf (Myelom >50 Jahre). LCH-Schädelläsionen zeigen 'beveled edge' — Tabulae erodieren unterschiedlich. Beim Myelom gleichmäßige Erosion, symmetrisch ausgestanzt. LCH meist solitär/wenige, Myelom zahlreich. LCH kann Periostreaktion zeigen, beim Myelom selten. M-Protein/Leichtketten bei LCH normal.
Unterscheidungsmerkmal
Vertebrales Hämangiom zeigt hohes T1-Signal (Fettgehalt) — Myelom niedriges T1. Hämangiom hat charakteristische dicke vertikale Trabekel im CT ('Polka-Punkt' axial, 'Kordsamt' sagittal). Hämangiom meist einzeln/wenig, asymptomatisch, inzidentell. Myelom hat multiplen Wirbelbefall + Kompressionsfrakturen.
Unterscheidungsmerkmal
Osteomyelitis betrifft meist einzelnes Segment, Myelom multiple Stellen. Periostreaktion bei Osteomyelitis ausgeprägt mit umgebender Entzündung — beim Myelom selten. Bandscheibenbefall (Diskospondylodiszitis) typisch für Osteomyelitis — Myelom schont Bandscheibe. Klinisch: Fieber/CRP/BSG bei Osteomyelitis, Anämie/M-Protein/Hyperkalzämie bei Myelom.
Dringlichkeit
urgentManagement
medicalBiopsie
ErforderlichNachsorge
specialist-referralDie Diagnose wird durch Nachweis von ≥10% klonalen Plasmazellen in der Knochenmarkbiopsie bei CRAB-Kriterien bestätigt. Hämatologische Konsultation ist bei radiologischem Verdacht dringend. SPEP, Immunfixation, freies Leichtketten-Verhältnis, Blutbild, Kalzium, Kreatinin, β2-Mikroglobulin und LDH werden angeordnet. Staging: R-ISS + Ganzkörper-Niedrigdosis-CT oder PET-CT. Behandlung: Proteasom-Inhibitoren (Bortezomib), Immunmodulatoren (Lenalidomid), Anti-CD38-Antikörper (Daratumumab), autologe Stammzelltransplantation. Therapieansprechen: Serum/Urin-M-Protein, freie Leichtketten und PET-CT/MRT. Kompressionsfraktur oder Rückenmarkkompression erfordert Notfallintervention. Bisphosphonat oder Denosumab zur Prävention skelettaler Ereignisse.
Die Diagnose wird durch Serum- und Urinproteinelektrophorese sowie Knochenmarkbiopsie bestätigt. Die Behandlung umfasst Chemotherapie, autologe Stammzelltransplantation und supportiv-therapeutische Maßnahmen (Bisphosphonate, Strahlentherapie). Das Staging (Durie-Salmon PLUS) erfolgt mittels WBLDCT oder PET-CT. Ein solitäres Plasmozytom spricht gut auf Strahlentherapie an.