Das invasive lobuläre Karzinom (ILC) ist der zweithäufigste invasive Brustkrebssubtyp und macht 10-15% aller Brustkrebserkrankungen aus. Es geht von lobulären Epithelzellen aus und ist durch E-Cadherin-(CDH1-)Genmutation/-verlust charakterisiert — dies führt zu Verlust der Zell-Zell-Adhäsion und Einzelzell-(Indian-File-)Infiltrationsmuster. ILC ist der diagnostisch anspruchsvollste Brustkrebs in der Bildgebung: es kann in 30-40% der Fälle in der Mammographie okkult sein, da es ohne Bildung einer deutlichen Masse in Einzelzellreihen infiltriert und die desmoplastische Reaktion minimal sein kann. Die Ultraschall-Sensitivität ist höher als die der Mammographie, aber noch begrenzt. MRT ist die sensitivste Modalität zur ILC-Detektion und Ausdehnungsbeurteilung — mehr als 90% der in Mammographie und US okkulten Läsionen werden durch MRT erkannt. Die Tendenz zu bilateraler und multifokaler/multizentrischer Erkrankung ist signifikant höher als beim invasiven duktalen Karzinom (20-30% bilateral). Tritt typischerweise bei Frauen im Alter von 55-65 Jahren auf; die Hormonrezeptor-Positivitätsrate ist hoch (ER+ 90-95%). Das Metastasierungsmuster ist atypisch — kann in Bereiche metastasieren, die beim invasiven duktalen Karzinom selten betroffen sind, wie Knochen, Peritoneum, Gastrointestinaltrakt und Ovar.
Altersbereich
45-75
Häufigkeitsalter
60
Geschlecht
Weiblich dominant
Prävalenz
Selten
ILC geht von lobulären Epithelzellen aus und das zentrale pathogenetische Ereignis ist die Mutation oder epigenetische Stilllegung des E-Cadherin-(CDH1-)Tumorsuppressorgens. E-Cadherin ist ein calciumabhängiges Zell-Zell-Adhäsionsprotein, das normalen Epithelzellen die gegenseitige Anheftung ermöglicht. E-Cadherin-Verlust eliminiert die Fähigkeit der Tumorzellen zur Adhäsion → Zellen infiltrieren entlang des Stromas in Einzelzellreihen (Indian File) und bilden keine kohäsive Masse. Dieses Einzelzell-Infiltrationsmuster ist der grundlegende Grund, warum ILC in der Bildgebung okkult ist: da die desmoplastische Stromareaktion minimal ist, können spikulierte Masse oder architekturelle Distorsion in der Mammographie nicht entstehen. Tumorzellen können bestehende Bruststrukturen (Gänge, Lobuli) erhalten und ein 'targetoides' (Schießscheiben-) Muster um sie bilden — konzentrische Zellanordnung um Gänge. Kontrastmittelaufnahme ist im MRT sichtbar, da Neoangiogenese vorhanden ist, obwohl die vaskuläre Struktur im Vergleich zum IDC weniger organisiert sein kann — das Anreicherungsmuster ist üblicherweise heterogen oder vom Non-Mass-Typ. E-Cadherin-Verlust erklärt auch das atypische Metastasierungsmuster: Einzelzellen treten leicht in den Blutstrom ein und können sich in ungewöhnlichen Bereichen wie Peritoneum, GI-Trakt-Mukosa, Meningen und retroperitonealen Räumen ansiedeln.
Non-Mass-Enhancement in segmentaler oder regionaler Verteilung im MRT bei einer Patientin ohne definitive Masse in der Mammographie ist die charakteristischste Befundkombination des ILC. Dieses Szenario resultiert daraus, dass das Einzelzell-Infiltrationsmuster des ILC keinen Masseneffekt in der Mammographie erzeugt, aber MRT-Kontrastmittel mikroinfiltrative Bereiche erkennen kann. Wenn diese Befundkombination vorliegt, sollte ILC stark in Betracht gezogen werden und eine Biopsie ist indiziert.
ILC zeigt in der Mammographie häufig subtile Befunde oder ist komplett okkult (30-40%). Der häufigste mammographische Befund ist fokale Asymmetrie oder sich entwickelnde Asymmetrie — Dichtezunahme ohne deutliche Massenränder. Architekturelle Distorsion ist der zweithäufigste Befund. Spikulierte Masse wird im Vergleich zum IDC seltener beobachtet (30-40% ILC vs. 60-70% IDC). Mikroverkalkungen sind selten, da ILC dazu neigt, keine Nekrose oder duktale Komponente zu enthalten. Erhöhte Brustdichte, Brustgrößenreduktion (durch stromale Fibrose) und Hautverdickung sind Befunde im fortgeschrittenen Stadium.
Berichtssatz
Subtile fokale Asymmetrie/architekturelle Distorsion wird in der Mammographie beobachtet; obwohl keine definitive Masse identifiziert wird, liegt eine neue sich entwickelnde Dichtezunahme im Vergleich zu vorherigen Untersuchungen vor; ergänzendes Brust-MRT wird unter Berücksichtigung eines invasiven lobulären Karzinoms empfohlen.
ILC kann im US verschiedene Erscheinungsbilder zeigen: (1) unscharf begrenzter hypoechogener Bereich — häufigster US-Befund, (2) irreguläre hypoechogene Masse mit posteriorer akustischer Schallauslöschung, (3) spikulierte Masse (ähnlich IDC, aber seltener), (4) isoechogene Läsion — schwer vom umgebenden Parenchym zu unterscheiden. Posteriore akustische Schallauslöschung reflektiert das fibrotische Stroma des ILC und ist üblicherweise unverhältnismäßig breiter als die Massengröße. Non-parallele Orientierung kann sichtbar sein. Die US-Sensitivität ist höher als die der Mammographie (68-98% vs. 34-65%), neigt aber dazu, die Tumorgröße zu unterschätzen.
Berichtssatz
Ein unscharf begrenzter hypoechogener Bereich ist im US sichtbar mit unverhältnismäßig breiter posteriorer akustischer Schallauslöschung relativ zur Massengröße; dieses Befundmuster ist vereinbar mit einem invasiven lobulären Karzinom und ein Brust-MRT wird zur Ausdehnungsbeurteilung empfohlen.
MRT ist die sensitivste Modalität zur ILC-Detektion (93-100% Sensitivität). Der häufigste MRT-Befund beim ILC ist Non-Mass-Enhancement (NME) — anreichernde Areale in segmentaler, linearer oder regionaler Verteilung ohne Massenbildung. Das Anreicherungsmuster kann heterogen oder punktförmig sein. Multifokale/multizentrische anreichernde Areale werden häufig beobachtet — zusätzliche Herde, die in Mammographie und US nicht erkannt werden, werden im MRT sichtbar. Kontralateraler Brustbefall kann ebenfalls durch MRT erkannt werden. Die kinetische Kurve zeigt üblicherweise Typ II (Plateau) oder Typ III (Washout), aber Typ-II-Muster wird im Vergleich zum IDC häufiger beobachtet. Diffusionsrestriktion kann im DWI sichtbar sein, aber ADC-Werte können etwas höher als beim IDC sein.
Berichtssatz
Segmental verteiltes Non-Mass-Enhancement ist im kontrastmittelverstärkten Brust-MRT sichtbar mit zusätzlich nachgewiesenen multifokalen anreichernden Herden; die kinetische Kurve zeigt ein Typ-II-(Plateau-)Muster; die Befunde sind vereinbar mit einem invasiven lobulären Karzinom und die kontralaterale Brust sollte ebenfalls beurteilt werden.
ILC kann variable Diffusionsrestriktion im DWI zeigen. Hochgradiges ILC zeigt ausgeprägte Diffusionsrestriktion und niedrige ADC-Werte; bei niedriggradigem klassischem ILC können die ADC-Werte jedoch etwas höher als beim IDC sein (1,0-1,2 × 10⁻³ mm²/s). Begleitende Diffusionsrestriktion in Non-Mass-Enhancement-Arealen unterstützt stark die Malignität. Die DWI-Sensitivität ist beim ILC im Vergleich zum IDC etwas geringer, da die Einzelzellinfiltration die Zellularität möglicherweise nicht homogen erhöht.
Berichtssatz
Variable Diffusionsrestriktion wird in den Anreicherungsarealen im DWI beobachtet; Herde mit niedrigen ADC-Werten unterstützen eine maligne Infiltration und werden als vereinbar mit einem invasiven lobulären Karzinom beurteilt.
ILC zeigt üblicherweise ein hypointenses oder intermediäres Signal in T2-gewichteten Sequenzen — reflektiert fibröses Stroma und geringen Wassergehalt. Niedriges T2-Signal im Vergleich zum umgebenden Brustparenchym kann bei der Erkennung infiltrativer Areale helfen. Hypointenses Erscheinungsbild der Non-Mass-Enhancement-Areale in T2 ist ein wichtiger unterstützender Befund zugunsten von Malignität (benignes Non-Mass-Enhancement ist üblicherweise T2-hyperintens). Nekrotische Areale sind selten, können aber beim pleomorphen ILC auftreten und T2-Hyperintensität zeigen.
Berichtssatz
Anreicherungsareale zeigen ein hypointenses Signal in T2-gewichteten Sequenzen; dieser Befund reflektiert fibröse Stromainfiltration und wird differentialdiagnostisch zugunsten von Malignität gegenüber benignem Non-Mass-Enhancement bewertet.
Kriterien
Häufigster Subtyp (70-80%). Kleine, uniforme, runde Zellen mit Einzelzellinfiltration. Niedrige mitotische Aktivität, niedriger Kerngrad. E-Cadherin-Verlust (CDH1-Mutation). ER/PR positiv, HER2 negativ.
Unterscheidungsmerkmale
Typ, der in der Mammographie am häufigsten okkult ist; unscharf begrenzter hypoechogener Bereich im US; Non-Mass-Enhancement im MRT; gutes Ansprechen auf endokrine Therapie; spätes Rezidivrisiko (5-20 Jahre später).
Kriterien
Größere, pleomorphe Zellen mit hohem Kerngrad. Aggressivere Biologie. Kann Nekrose enthalten. Macht ~5-15% aller ILCs aus.
Unterscheidungsmerkmale
Bildet in der Mammographie häufiger eine Masse (ähnlich IDC); heterogene Kontrastmittelaufnahme und Typ-III-kinetische Kurve häufiger im MRT; ausgeprägte Diffusionsrestriktion im DWI; schlechte Prognose — Aggressivität ähnlich wie IDC.
Kriterien
Zellen wachsen in soliden Schichten statt in Einzelzellreihen. Intermediärer-hoher Grad. E-Cadherin-Verlust bleibt erhalten (bietet diagnostische Unterscheidung vom IDC).
Unterscheidungsmerkmale
Kann in der Mammographie eine spikulierte Masse ähnlich IDC bilden; prominentere Masse im US; Massen-Enhancement häufiger im MRT; Diffusionsrestriktion im DWI aufgrund des soliden Musters ausgeprägter.
Unterscheidungsmerkmal
IDC bildet eine deutliche spikulierte Masse und ist in der Mammographie selten okkult; zeigt Massen-Enhancement und Typ-III-kinetische Kurve im MRT. ILC ist häufig okkult, zeigt Non-Mass-Enhancement, und Typ-II-kinetische Kurve ist häufiger. In der Immunhistochemie unterstützt E-Cadherin-Verlust ILC, erhaltenes E-Cadherin unterstützt IDC.
Unterscheidungsmerkmal
LCIS (lobuläres Carcinoma in situ) ist eine nicht-invasive Läsion; wird üblicherweise zufällig entdeckt und zeigt selten Bildgebungsbefunde. ILC ist invasiv und zeigt Kontrastmittelaufnahme im MRT. Pathologisch hat LCIS die Basalmembran nicht durchbrochen, ILC hat sie durchbrochen.
Unterscheidungsmerkmal
Fibroadenom ist eine umschriebene, homogene, parallel orientierte gutartige Masse mit Typ-I-kinetischer Kurve. ILC ist unscharf begrenzt, heterogen, mit maligner kinetischer Kurve. Kleine ILCs können jedoch im US einem Fibroadenom ähneln — bei Zweifeln ist eine Biopsie indiziert.
Unterscheidungsmerkmal
Diabetische Mastopathie kann ILC mit unscharf begrenztem hypoechogenem Bereich und posteriorer akustischer Schallauslöschung im US imitieren. Typ-1-Diabetes-Anamnese und bilateraler Befall unterstützen diabetische Mastopathie. Biopsie kann erforderlich sein, da eine definitive Differenzierung allein durch Bildgebung schwierig ist.
Unterscheidungsmerkmal
Radiale Narbe kann ILC mit architektureller Distorsion in der Mammographie imitieren; das Zentrum der radialen Narbe ist jedoch radioluzent und ihre Größe ändert sich mit verschiedenen mammographischen Positionen. Im MRT zeigt radiale Narbe üblicherweise keine oder minimale Kontrastmittelaufnahme; ILC zeigt ausgeprägte Kontrastmittelaufnahme.
Dringlichkeit
emergentManagement
surgicalBiopsie
ErforderlichNachsorge
specialist-referralBiopsie ist bei ILC-Verdacht indiziert — US-gesteuerte Stanzbiopsie oder MRT-gesteuerte Biopsie (bei in Mammographie und US okkulten Fällen). E-Cadherin-Immunhistochemie ist in der pathologischen Diagnose kritisch (Verlust = ILC, erhalten = IDC). Brust-MRT ist für die Ausdehnungsbeurteilung vor der chirurgischen Planung obligat, da die wahre Größe des ILC durch Mammographie und US signifikant unterschätzt werden kann — MRT ändert den chirurgischen Plan in 28-50% der Fälle (breitere Exzision, Mastektomieentscheidung, kontralaterale Biopsie). Kontralaterales Brust-MRT-Screening wird aufgrund des bilateralen Erkrankungsrisikos (20-30%) empfohlen. Die Beurteilung der chirurgischen Ränder ist im Vergleich zum IDC schwieriger — positive chirurgische Randrate und Re-Exzisionsrate sind höher. Das Ansprechen auf endokrine Therapie ist hoch (ER+ 90-95%). Das Ansprechen auf Chemotherapie kann im Vergleich zum IDC geringer sein. Die Prognose ist generell ähnlich dem IDC, aber das Spätrezidivrisiko (>5 Jahre) ist höher — erfordert langfristige Nachsorge. Bewusstsein für atypische Metastasierungsorte (Peritoneum, GI-Trakt, Ovar) und zugehörige Symptome ist erforderlich.
Da das ILK oft okkult in der Mammographie ist, spielt das MRT eine entscheidende Rolle im präoperativen Staging. Positive Resektionsränder sind häufiger als beim IDC. Die Mastektomierate ist aufgrund der Multifokalität/Multizentrizität höher. Hohe ER-Positivität mit gutem Ansprechen auf die Hormontherapie.