Die Brustmastitis ist eine akute oder chronische infektiöse oder nicht-infektiöse Entzündung des Brustgewebes. Bei Fortschreiten kann sich ein Brustabszess (lokalisierte eitrige Kollektion) entwickeln. Sie tritt am häufigsten während der Laktationsperiode auf (Laktationsmastitis — 2-10 % aller stillenden Frauen); nicht-laktationelle Mastitis umfasst periareoläre (periduktale Mastitis / Zuska-Krankheit), granulomatöse Mastitis und idiopathische Formen. Laktationsmastitis wird typischerweise durch Staphylococcus aureus verursacht und entwickelt sich bei Milchstase. Nicht-laktationelle periduktale Mastitis ist stark mit Rauchen assoziiert. Hautverdickung, diffuses Ödem und Rim-Enhancement bei Abszessen sind in der Bildgebung charakteristisch. Die Differentialdiagnose zum inflammatorischen Mammakarzinom ist von kritischer Bedeutung.
Altersbereich
25-50
Häufigkeitsalter
35
Geschlecht
Weiblich dominant
Prävalenz
Selten
Die Laktationsmastitis beginnt mit einer bakteriellen Invasion bei Milchstase (unzureichende Brustentleerung, Mamillenfissuren). Staphylococcus aureus ist der häufigste Erreger; er dringt retrograd über Mamillenfissuren in das Duktussystem ein. Die bakterielle Invasion löst eine Neutrophilen- und Makrophageninfiltration aus → akute Entzündungsreaktion → Gewebeödem, Hyperämie und lokale Temperaturerhöhung. Erhöhte vaskuläre Permeabilität (Histamin, Bradykinin, Prostaglandine) spiegelt sich in der Sonographie als dermales und subdermales Ödem wider und erzeugt in der diffusionsgewichteten MRT eine Diffusionsrestriktion (erhöhte Zelldichte und Proteingehalt). Wenn die Entzündung lokalisiert wird, bildet die Ansammlung von Neutrophilen und Bakterien, umgeben von einer fibrösen Kapsel, einen Abszess. Die Neovaskularisation der Abszesskapsel verursacht ein charakteristisches Rim-(Ring-)Enhancement in der kontrastmittelverstärkten MRT — Gadolinium tritt in die neu gebildeten, permeablen Gefäße der Kapsel ein und erhöht das T1-Signal. Nekrotisches Debris und Eiteransammlung im Abszenszentrum zeigen hohes Signal in T2 und deutlich eingeschränkte Diffusion in DWI (eingeschränkte Wassermolekülbewegung aufgrund visköser Inhalte). Bei nicht-laktationeller periduktaler Mastitis lösen Duktusektasie und Keratinpfropfen eine periduktale Entzündung aus; toxische Substanzen in Zigaretten schädigen das Duktusepithel direkt.
Die Kombination einer dick rim-anreichernden Kollektion in der kontrastmittelverstärkten MRT mit deutlich eingeschränkter Diffusion in derselben Kollektion in DWI ist das zuverlässigste diagnostische Befundpaar für einen Brustabszess. Diese Kombination unterscheidet sich von nekrotischen malignen Tumoren (nekrotische Kavitäten zeigen in der Regel keine Diffusionsrestriktion).
Erhöhte Hautdicke (>2 mm), erhöhte Echogenität und retikuläres Muster im subkutanen Fett durch Ödem. Das Brustparenchym im Mastitisbereich wird diffus hypoechogen oder heterogen. Eine Verdickung der Cooper-Ligamente kann gesehen werden. Diese Befunde sind die US-Reflexion des entzündlichen Prozesses und zeigen bei Laktationsmastitis typischerweise eine segmentale Verteilung.
Berichtssatz
Eine deutliche Hautverdickung und retikuläre Echogenitätserhöhung im subkutanen Fett, vereinbar mit Ödem, wird beobachtet; die Befunde sind mit einem akuten entzündlichen Prozess vereinbar.
Bei Abszessentwicklung zeigt sich eine dickwandige, irregulär begrenzte, hypoechogene oder gemischt echogene Flüssigkeitskollektion. Interne Echos, Debris und Septierungen können im Inhalt sichtbar sein. Reaktives entzündliches Gewebe mit begleitender Hypervaskularisation umgibt die Kollektion. Kann bei Druck eine leichte Kompressibilität zeigen. Größe und Lokalisation sind bestimmend für die Behandlungsplanung (perkutane Drainage vs. chirurgisch).
Berichtssatz
Im Brustparenchym zeigt sich eine dickwandige, irregulär begrenzte, hypoechogene/gemischt echogene Flüssigkeitskollektion mit internen Echos und Debris, vereinbar mit einem Brustabszess.
In der kontrastmittelverstärkten MRT erscheint der Abszess als Kollektion mit dicker und irregulärer Rim-(Ring-)Kontrastmittelaufnahme. Die Anreicherung ist an der Abszesswand prominent; das Zentrum reichert nicht an (nekrotische Kavität). Diffuse Kontrastmittelaufnahme (entzündliche Hyperämie) im umgebenden Brustparenchym kann begleiten. Dicke und Irregularität des Rim-Enhancements spiegeln das Reifungsstadium des Abszesses wider. Beim inflammatorischen Mammakarzinom dominiert eine diffuse nicht-masseartige Kontrastmittelaufnahme.
Berichtssatz
In der kontrastmittelverstärkten MRT zeigt sich eine Kollektion mit dicker, irregulärer Rim-Kontrastmittelaufnahme und einem nicht anreichernden hypointensen Zentrum, vereinbar mit einem Brustabszess.
Der Abszessinhalt zeigt ein deutlich hohes Signal in DWI und niedriges Signal in der ADC-Karte (eingeschränkte Diffusion). Dieser Befund spiegelt die Einschränkung der freien Wassermolekülbewegung durch viskoses eitriges Material in der Abszesskavität wider. Die Diffusionsrestriktion ist einer der zuverlässigsten MRT-Befunde für die Abszessdiagnose und unterscheidet sich von nekrotischen Tumorkavitäten (nekrotische Kavitäten zeigen in der Regel keine Diffusionsrestriktion).
Berichtssatz
Der Kollektionsinhalt zeigt ein deutlich hohes Signal in DWI und niedriges Signal in der ADC-Karte, vereinbar mit eingeschränkter Diffusion; dieser Befund spricht stark für eitrigen Abszessinhalt.
Diffuse Hautverdickung, trabekuläre Verdickung und parenchymale Dichteerhöhung werden in der Mammographie gesehen. Bei Abszessentwicklung kann es als runde oder ovale hochdichte Raumforderung erscheinen. Überlappung mit mammographischen Befunden des inflammatorischen Mammakarzinoms ist möglich. Im akuten Mastitis-Kontext ist die Mammographie im Allgemeinen ergänzend und nicht diagnostisch; US wird bevorzugt.
Berichtssatz
In der Mammographie zeigen sich diffuse Hautverdickung, trabekuläre Verdickung und parenchymale Dichteerhöhung; obwohl im klinischen Kontext mit einem entzündlichen Prozess vereinbar, sollte ein inflammatorisches Mammakarzinom differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.
In der Farbdoppler-Untersuchung zeigt sich eine ausgeprägte Hypervaskularisation um den Abszess und im Mastitisbereich. Der erhöhte Blutfluss aufgrund entzündlicher Hyperämie erscheint als arterielle und venöse vaskuläre Signale in der Abszesswand und im umgebenden Gewebe. Dieses Vaskularisationsmuster ist auch nützlich für die Überwachung des Therapieansprechens — die Vaskularisation nimmt unter Therapie ab.
Berichtssatz
In der Farbdoppler-Untersuchung zeigt sich eine ausgeprägte Hypervaskularisation um die Kollektion und im entzündlichen Bereich, vereinbar mit einem akuten entzündlichen Prozess.
Kriterien
Entwickelt sich während der Stillperiode (meist erste 6 Wochen) bei Milchstase. S. aureus ist der häufigste Erreger. Unilaterale, periphere Lokalisation ist typisch.
Unterscheidungsmerkmale
Rasches Ansprechen auf Antibiotikatherapie. Weiterstillen empfohlen (Brustentleerung). Niedrige Rezidivrate, vollständige Rückbildung bei angemessener Therapie erwartet.
Kriterien
Nicht-laktationell, periareoläre Lokalisation. Starke Assoziation mit Rauchen. Entwickelt sich bei subareolärer Duktusektasie und Keratinpfropfen. Chronisch rezidivierender Verlauf ist typisch.
Unterscheidungsmerkmale
Periareoläre Fistel kann sich entwickeln. Rauchstopp ist eine wichtige Komponente der Behandlung. Antibiotika allein können unzureichend sein; Duktusexzision kann erforderlich sein. Hohe Rezidivrate (50 %).
Kriterien
Seltene, lobulär begrenzte nicht-verkäsende granulomatöse Entzündung unbekannter Ätiologie. Häufiger bei jungen multiparen Frauen. Autoimmunmechanismus wird vermutet.
Unterscheidungsmerkmale
Imitiert stark eine Malignität (spikulierte Raumforderung, Hautretraktion). Multiple Abszesse und Fisteln können sich entwickeln. Steroidtherapie ist erste Wahl. Spontane Remission möglich, aber langsamer Verlauf.
Unterscheidungsmerkmal
Das inflammatorische Mammakarzinom zeigt diffuse nicht-masseartige Kontrastmittelaufnahme, Hautverdickung und dermale lymphatische Tumorembolisation; spricht nicht auf Antibiotikatherapie an. Mastitis/Abszess zeigt Rim-Enhancement und DWI-eingeschränkte Diffusion; bessert sich unter Antibiotika. Biopsie ist obligat, wenn nach 2 Wochen Antibiotika keine Besserung eintritt.
Unterscheidungsmerkmal
Fettnekrose zeigt eine fetthaltige Läsion (Ölzyste), grobe Verkalkung oder architektonische Verzerrung in der Mammographie. Das Vorhandensein von Fettsignal in der MRT (T1 hoch, Signalverlust bei Fettunterdrückung) unterscheidet Fettnekrose von Abszess. Meist besteht eine Trauma-/chirurgische Anamnese.
Unterscheidungsmerkmal
Die komplexe Zyste kann dünne Septierungen und Debris enthalten, aber die Wandverdickung ist minimal, es gibt keine entzündlichen Veränderungen des umgebenden Gewebes und keine Vaskularisation im Doppler. Der Abszess wird durch dicke irreguläre Wand, umgebendes Ödem und periläsionale Hypervaskularisation unterschieden.
Dringlichkeit
urgentManagement
medicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
3-monthMastitis löst sich in frühen Stadien mit Antibiotikatherapie; weiteres Stillen wird bei Laktationsmastitis empfohlen. Bei Abszessentwicklung ist eine US-gesteuerte perkutane Drainage oder chirurgische Drainage erforderlich. Bei fehlendem Ansprechen auf 2 Wochen Antibiotikatherapie ist eine Biopsie obligat — ein inflammatorisches Mammakarzinom muss ausgeschlossen werden. Bei granulomatöser Mastitis sind Steroidtherapie und Langzeitnachsorge erforderlich. Eine 3-monatige Kontroll-US nach Therapie wird empfohlen.
Mastitis wird mit Antibiotika behandelt. Bei Abszessbildung ist eine perkutane Drainage oder eine chirurgische Inzision und Drainage erforderlich. Wenn keine Reaktion auf Antibiotika erfolgt, muss ein inflammatorisches Mammakarzinom ausgeschlossen werden — eine Biopsie ist indiziert. Nicht-puerperale Mastitis kann rezidivierend sein.