Die Gallenblasenperforation ist eine ernste Komplikation der akuten Cholezystitis, charakterisiert durch transmurale Defektbildung. Sie entwickelt sich in 2-11% der Fälle. Nach Niemeier-Klassifikation: Typ I (akut/frei) freie Perforation in die Peritonealhöhle — biliäre Peritonitis mit hoher Mortalität (30%), Typ II (subakut) gedeckte Perforation mit pericholezystischem Abszess — häufigster Typ (50%), Typ III (chronisch) cholezystoenterische Fistel — Risiko für Gallenstein-Ileus. CT ist Goldstandard — Unterbrechung der Wandkontinuität (Hole Sign), pericholezystische Kollektion, freie intraperitoneale Flüssigkeit. Perforation meist am Fundus aufgrund geringster Vaskularisation.
Altersbereich
40-85
Häufigkeitsalter
60
Geschlecht
Gleich
Prävalenz
Sehr selten
Die Perforation entwickelt sich durch die Ischämie-Nekrose-Sequenz. Nach Ductus-cysticus-Obstruktion führt erhöhter intraluminaler Druck zu vaskulärer Kompromittierung — besonders am Fundus. Transmurale Nekrose führt zum Defekt ('Hole Sign' im CT). Bei Typ I öffnet sich der Defekt in die freie Peritonealhöhle mit biliärer Peritonitis. Bei Typ II begrenzen Omentum und Nachbarorgane den Defekt mit Abszessbildung. Bei Typ III entsteht ein Fisteltrakt zum Nachbarorgan — Gallensteine können passieren und Gallenstein-Ileus verursachen; Rigler-Trias (ektopischer Stein, Pneumobilie, Dünndarmobstruktion) ist diagnostisch.
Fokale Unterbrechung der anreichernden Gallenblasenwand im Kontrast-CT — direkter Befund des Perforationsdefekts. Meist am Fundus, mit pericholezystischer Kollektion assoziiert.
CT zeigt fokale Wandkontinuitätsunterbrechung (Hole Sign) — spezifischster Befund der Perforation. Defekt meist am Fundus (60-70%) oder Korpus (20-30%). In Kontrastmittel-CT als Punkt der Unterbrechung der anreichernden Wand sichtbar. Dünnschicht-CT und multiplanare Reformationen erforderlich.
Berichtssatz
Fokale Wandkontinuitätsunterbrechung (Hole Sign) am Gallenblasen-[Fundus/Korpus], vereinbar mit Gallenblasenperforation.
Bei Typ-II-Perforation zeigt sich eine dickwandige, rim-anreichernde Abszesskollektion um die Gallenblase. Die Kollektion ist meist am Defekt lokalisiert und kann Gasblasen enthalten.
Berichtssatz
Dickwandige, rim-anreichernde pericholezystische Kollektion von etwa [x] cm, vereinbar mit Typ-II-Perforation.
Bei Typ-I-Perforation zeigt sich freie intraperitoneale Flüssigkeit mit Galledichte (0-20 HU) in Morrison-Pouch, Becken, parakolischen Rinnen. Unterscheidet freie von gedeckter Perforation.
Berichtssatz
Ausgedehnte freie Flüssigkeit in der Peritonealhöhle, vereinbar mit Gallenblasenperforation (Typ I) und biliärer Peritonitis; notfallchirurgische Konsultation empfohlen.
Bei Typ-III-Perforation: Rigler-Trias: (1) ektopischer Gallenstein im Darmlumen (meist terminales Ileum); (2) Pneumobilie; (3) Dünndarmobstruktion. Pathognomonisch für Gallenstein-Ileus. Cholezystoenterische Fistel im CT als Trakt zwischen Gallenblase und Nachbarorgan sichtbar.
Berichtssatz
Ektopischer Gallenstein (terminales Ileum), Pneumobilie und Dünndarmobstruktion (Rigler-Trias), vereinbar mit cholezystoenterischer Fistel und Gallenstein-Ileus.
US-Perforationsbefunde: akute Cholezystitis-Befunde plus fokaler Wanddefekt oder Konturverlust. Sensitivität niedriger als CT (30-70% vs >90%). CT-Bestätigung empfohlen.
Berichtssatz
Verdächtige Wandkontinuitätsunterbrechung am Gallenblasenfundus mit pericholezystischer Kollektion; CT zur Perforationsbestätigung empfohlen.
Bei Perforation ist das pericholezystische Fat Stranding ausgedehnt und prominent — viel weiteres Areal als bei unkomplizierter Cholezystitis. Kann sich über die Gallenblase hinaus zum hepatoduodenalen Ligament und Omentum ausdehnen.
Berichtssatz
Prominentes und ausgedehntes pericholezystisches Fat Stranding, zugunsten komplizierter Cholezystitis/Perforation.
Kriterien
Wanddefekt öffnet sich in freie Peritonealhöhle. Freie intraperitoneale Flüssigkeit, biliäre Peritonitis. Schwerster Typ, 30% Mortalität.
Unterscheidungsmerkmale
Ausgedehnte freie Flüssigkeit, peritoneale Anreicherung. Akutes Abdomen. Notfallchirurgie indiziert.
Kriterien
Defekt wird durch Omentum und Nachbarorgane begrenzt — pericholezystischer Abszess. Häufigster Typ (50%). Mortalität niedriger als Typ I.
Unterscheidungsmerkmale
Dickwandige, rim-anreichernde Kollektion am Defekt. Perkutane Drainage + Antibiotika, gefolgt von verzögerter Cholezystektomie.
Kriterien
Chronische Entzündung erzeugt Fisteltrakt zum Nachbarorgan — meist Duodenum (75%). Gallenstein kann passieren und Gallenstein-Ileus verursachen.
Unterscheidungsmerkmale
Rigler-Trias pathognomonisch. Fisteltrakt, Gallenblasenluft, Darmobstruktion im CT. Ektopischer Stein meist im terminalen Ileum.
Unterscheidungsmerkmal
Unkomplizierte Cholezystitis: Wandverdickung + pericholezystische Flüssigkeit, aber Wandkontinuität erhalten. Bei Perforation: Wanddefekt und Abszess.
Unterscheidungsmerkmal
Empyem: purulentes Material im Lumen (hohe Dichte), verdickte aber intakte Wand. Perforation: zusätzlich Wanddefekt und extraluminale Kollektion.
Unterscheidungsmerkmal
Gallenblasenkarzinom: asymmetrische Verdickung, avide Anreicherung, Leberbettinvasion, LAP. Perforation: akut, symmetrisch, Defekt + Kollektion.
Unterscheidungsmerkmal
Xanthogranulomatöse Cholezystitis: ausgeprägte Wandverdickung, intramurale Knoten, Leberbettausdehnung. Perforation: fokaler Defekt und Kollektion.
Dringlichkeit
emergentManagement
surgicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
no-follow-upGallenblasenperforation ist lebensbedrohlich und erfordert Notfallchirurgie. Typ I: notfallmäßige Cholezystektomie + peritoneale Lavage. Typ II: ggf. perkutane Drainage als Brückentherapie. Typ III mit Gallenstein-Ileus: notfallmäßige Enterolithotomie.
Die Gallenblasenperforation ist eine schwere Komplikation, die eine Notoperation erfordert. Die Mortalitaetsrate betraegt 10-30%. Typ I ist am dringendsten (biliare Peritonitis). Fruehe Diagnose und chirurgische Intervention sind lebensrettend.