Die akute Cholezystitis ist eine akute Entzündung der Gallenblase, die in 90-95% der Fälle durch Gallensteinobstruktion des Ductus cysticus verursacht wird (kalkulöse Cholezystitis). Nach Obstruktion des Ductus cysticus entwickeln sich Ödem, Entzündung und Ischämie in der Gallenblasenwand. Unbehandelt kann sie zu gangränöser Cholezystitis, Perforation und Peritonitis fortschreiten. US ist die primäre diagnostische Modalität, und Gallensteine, Wandverdickung, pericholezystische Flüssigkeit und positives sonographisches Murphy-Zeichen bilden die klassische Tetrade. Klinisch präsentiert sie sich mit Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Fieber und Leukozytose.
Altersbereich
30-80
Häufigkeitsalter
55
Geschlecht
Weiblich dominant
Prävalenz
Häufig
Die Pathophysiologie der akuten Cholezystitis beginnt mit der Gallensteinobstruktion des Ductus cysticus. Nach der Obstruktion sammelt sich Galle in der Gallenblase, der intraluminale Druck steigt und eine Schleimhautreizung entwickelt sich. Die Prostaglandinfreisetzung löst die Entzündungskaskade aus und verursacht Wandödem und vaskuläre Kongestion. Diese vaskuläre Kongestion bildet die Grundlage für die im US sichtbare Wandverdickung (>3 mm) und hyperämische Mukosa. Die Entzündung breitet sich in das pericholezystische Fettgewebe aus und erzeugt pericholezystische Flüssigkeit und Ödem — im CT als pericholezystische Fettgewebsimbibierung sichtbar. In fortgeschrittenen Fällen führt die vaskuläre Kompromittierung zu gangränösen Veränderungen und Wandnekrose. Bei gangränöser Cholezystitis können sich intramurale Gasbildung (emphysematöse Cholezystitis) oder Wanddefekte (Perforation) entwickeln. Das positive sonographische Murphy-Zeichen spiegelt die lokalisierte Schmerzreaktion wider, die entsteht, wenn der Schallkopfdruck die entzündete Gallenblase gegen die Peritonealoberfläche komprimiert.
Schmerzreaktion, die die Inspiration des Patienten unterbricht, wenn der Ultraschallkopf auf den Gallenblasenfundus gedrückt wird. Ein klinisch-radiologischer Befund mit hoher Spezifität für akute Cholezystitis. Der Vorteil des US ist die Echtzeitbestätigung, dass der Schallkopf exakt über der Gallenblase positioniert ist. Kann bei gangränöser Cholezystitis aufgrund von Nekrose sensorischer Nervenenden falsch negativ sein — dieses Paradox zwischen negativem Murphy-Zeichen und schwerer Cholezystitis ist klinisch wichtig.
Hyperechogene Struktur mit posteriorem Schallschatten (Gallenstein) im Gallenblasenlumen zusammen mit Gallenblasenwandverdickung (>3 mm). Ein geschichtetes (streifiges) Erscheinungsbild kann aufgrund von Wandödem sichtbar sein.
Berichtssatz
Eine hyperechogene Struktur mit posteriorem Schallschatten (Gallenstein) ist im Gallenblasenlumen mit Wandverdickung (… mm) sichtbar.
Anechogene Flüssigkeitsansammlung um die Gallenblase. Pericholezystische Flüssigkeit ist der US-Indikator für entzündliche Exsudation und unterstützt stark die Diagnose einer akuten Cholezystitis.
Berichtssatz
Pericholezystische Flüssigkeit ist um die Gallenblase sichtbar.
Der Patient empfindet Schmerzen, die die Inspiration unterbrechen, wenn der Schallkopf über den Gallenblasenfundus gedrückt wird. Hat einen hohen positiv prädiktiven Wert für akute Cholezystitis (>90%).
Berichtssatz
Positives sonographisches Murphy-Zeichen wird bei Schallkopfdruck über den Gallenblasenfundus ausgelöst.
Erhöhte Vaskularität in der Gallenblasenwand im Doppler-US. Reflektiert entzündliche Hyperämie und Neovaskularisation.
Berichtssatz
Erhöhte Wandvaskularität ist im Doppler-US sichtbar, vereinbar mit entzündlicher Hyperämie.
Pericholezystische Fettgewebsimbibierung, Wandenhancement und Dilatation in der kontrastmittelverstärkten CT. Pericholezystische Flüssigkeit und transientes hepatisches Enhancement an der Leber-Gallenblasen-Grenzfläche können sichtbar sein.
Berichtssatz
Pericholezystische Fettgewebsimbibierung, Wandenhancement und Dilatation sind im CT sichtbar, vereinbar mit akuter Cholezystitis.
Hohes Signal in der Gallenblasenwand (Ödem) und pericholezystische Flüssigkeit in T2-gewichteter MRT. Die Wand kann ein geschichtetes Erscheinungsbild zeigen. MRT ist besonders überlegen bei der Beurteilung von Komplikationen der gangränösen Cholezystitis.
Berichtssatz
Hohes Signal vereinbar mit Ödem in der Gallenblasenwand und pericholezystische Flüssigkeit sind in T2-gewichteter MRT sichtbar.
Nicht-Darstellung der Gallenblase in der HIDA- (hepatobiliäre Iminodiessigsäure-) Szintigraphie — der zuverlässigste Indikator für eine Ductus-cysticus-Obstruktion. Gilt als diagnostisch, wenn die Gallenblase nach 60 Minuten nicht gefüllt ist und nach 30 Minuten Morphin-Augmentation ungefüllt bleibt.
Berichtssatz
Die Gallenblase ist nach 60 Minuten in der HIDA-Szintigraphie nicht darstellbar, was die Diagnose einer akuten Cholezystitis mit Ductus-cysticus-Obstruktion unterstützt.
Kriterien
Akute Cholezystitis durch Gallenstein (90-95%). Impaktierter Stein im Ductus cysticus oder Stein im Gallenblasenhals/Infundibulum wird beobachtet.
Unterscheidungsmerkmale
Wandverdickung und positives Murphy-Zeichen zusammen mit Gallenstein oder Sludge im US. Die Lokalisation des Steins im Ductus cysticus ist wichtig.
Kriterien
Akute Cholezystitis ohne Gallensteine (5-10%). Tritt meist bei Intensivpatienten, schwerem Trauma, Verbrennungen, prolongierter TPN, HIV/AIDS-Patienten auf.
Unterscheidungsmerkmale
Keine Gallensteine im US, aber Wandverdickung, pericholezystische Flüssigkeit und Dilatation sind vorhanden. Höhere Komplikationsrate (Gangrän, Perforation). HIDA-Szintigraphie ist der Goldstandard für die Diagnose.
Kriterien
Komplizierte Cholezystitis, charakterisiert durch Ischämie und Nekrose der Gallenblasenwand. Vorläufer der Perforation.
Unterscheidungsmerkmale
Unregelmäßige Wandverdickung, intraluminale Membranen/Debris im US, Murphy-Zeichen kann paradoxerweise negativ sein. Wandenhancement-Defekte, intramurale Gasbildung, pericholezystischer Abszess im CT. Notfall-OP-Indikation.
Unterscheidungsmerkmal
Wandverdickung ist bei chronischer Cholezystitis vorhanden, aber pericholezystische Flüssigkeit, positives Murphy-Zeichen und akute klinische Präsentation fehlen. Die Wand ist fibrotisch und glatt. Gallensteine sind häufig vorhanden.
Unterscheidungsmerkmal
Gallenblasenkarzinom zeigt fokale oder asymmetrische Wandverdickung, intraluminale polypoide Masse oder Leberinvasion. Pericholezystische Fettgewebsimbibierung kann vorhanden sein, aber die klinische Präsentation ist nicht akut. Hepatische Invasion und biliäre Obstruktion in fortgeschrittenen Fällen sind unterscheidend.
Unterscheidungsmerkmal
Wandverdickung ist bei Adenomyomatose sichtbar, aber Kometenschweif-Artefakt (von Cholesterinkristallen in Rokitansky-Aschoff-Sinus) und intramurale zystische Räume sind pathognomonisch. Akute Entzündungszeichen (pericholezystische Flüssigkeit, Murphy) fehlen.
Unterscheidungsmerkmal
Bei xanthogranulomatöser Cholezystitis ist die Wand deutlich verdickt mit intramuralen hypodensen Knoten (Xanthomgranulome). Pericholezystische Fettgewebsimbibierung kann vorhanden sein, aber intramurale hypodense Knoten sind unterscheidend. Kann ein Karzinom imitieren.
Dringlichkeit
urgentManagement
surgicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
specialist-referralDie akute Cholezystitis erfordert eine dringende chirurgische Konsultation. Frühe laparoskopische Cholezystektomie (innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn) ist die Standardtherapie — gemäß Tokyo Guidelines 2018 wird die Behandlung nach Schweregrad (Grad I-III) geplant. Grad I (mild) frühe Operation, Grad II (moderat) frühe Operation + Antibiotika, Grad III (schwer — Organdysfunktion) zunächst medizinische Stabilisierung + perkutane Cholezystostomie, dann Intervall-Cholezystektomie. Komplikationen: Gangrän, Perforation, pericholezystischer Abszess, biliäre Peritonitis. Biopsie ist nicht erforderlich — die Behandlung ist chirurgische Exzision.
Die akute Cholezystitis erfordert eine dringende chirurgische Konsultation. Die fruehe laparoskopische Cholezystektomie (innerhalb von 72 Stunden) ist die Standardtherapie. Komplikationen umfassen gangraenoese Cholezystitis, Perforation und pericholezystischen Abszess.