Die akute Mediastinitis ist eine akute bakterielle Infektion mediastinaler Gewebe und ein lebensbedrohlicher Notfall. Entsteht am häufigsten durch Ösophagusperforation (Boerhaave-Syndrom, endoskopische/chirurgische Perforation, Fremdkörper), poststernotomale Infektion und kaudale Ausbreitung oropharyngealer/zervikaler Infektionen (deszendierende nekrotisierende Mediastinitis). Im CT sind Auslöschung mediastinaler Fettebenen, Flüssigkeitsansammlungen, Pneumomediastinum (freie Luft), Luft-Flüssigkeits-Spiegel und Verdickung umgebender Gewebe pathognomonisch. Mortalität erreicht 40-60% ohne Behandlung; frühe Diagnose und notfallmäßige chirurgische Drainage sind lebensrettend.
Altersbereich
30-70
Häufigkeitsalter
50
Geschlecht
Gleich
Prävalenz
Sehr selten
Die akute Mediastinitis ist eine polymikrobielle bakterielle Infektion mediastinaler Gewebe. Bei Ösophagusperforation löst der Austritt von Speichel und Nahrungspartikeln mit Magensäure in das Mediastinum rasche bakterielle Proliferation aus. Bei deszendierender nekrotisierender Mediastinitis breitet sich eine tiefe Halsrauminfektion entlang der Faszienebenen kaudal ins Mediastinum aus. Pneumomediastinum reflektiert Ösophagusperforation oder gasproduzierende Bakterien. Die Auslöschung mediastinaler Fettebenen resultiert aus inflammatorischem Ödem. Flüssigkeitsansammlungen weisen auf organisierte Abszessformation hin — Randenhancement reflektiert den Unterschied zwischen avaskulärem nekrotischem Zentrum und peripherem hyperperfundiertem Granulationsgewebe.
Trias aus Auslöschung mediastinaler Fettebenen + Pneumomediastinum + randkontrastierter Flüssigkeitsansammlung — pathognomonische CT-Trias der akuten Mediastinitis.
Auslöschung mediastinaler Fettebenen und erhöhte Fettdichte — die saubere niedrige Dichte des normalen mediastinalen Fetts (-100 HU) verschwindet und ein unscharfes, dichteerhöhtes Erscheinungsbild tritt auf. Dies ist der früheste CT-Befund.
Berichtssatz
Auslöschung mediastinaler Fettebenen mit Dichteerhöhung wird beobachtet, vereinbar mit akuter mediastinaler Inflammation.
Freie Luft im mediastinalen Fett (Pneumomediastinum) — erscheint als lineare oder irreguläre Luftblasen. Pathognomonischer Befund bei Ösophagusperforation. Luft kann sich um den Ösophagus, um große Gefäße und ins subkutane Gewebe ausdehnen.
Berichtssatz
Freie Luft im mediastinalen Fett wird beobachtet, Pneumomediastinum vorhanden; Ösophagusperforation sollte ausgeschlossen werden.
Flüssigkeitsansammlungen im Mediastinum — organisierte Abszessformation zeigt Randenhancement (periphere dicke Wandkontrastierung + zentrales niedrigdichtes nekrotisches Zentrum). Luft-Flüssigkeits-Spiegel weisen auf gasproduzierende Bakterien hin.
Berichtssatz
Eine Flüssigkeitsansammlung (Abszess) mit Randenhancement wird im Mediastinum beobachtet.
Ösophaguswandverdickung und/oder Störung der Wandintegrität — fokaler Wanddefekt als Perforationsstelle, periösophageale Luft und Flüssigkeit. Orale Kontrastmittelextravasation bestätigt die Perforationsstelle.
Berichtssatz
Fokale Ösophaguswandverdickung/Defekt mit periösophagealer Luft/Flüssigkeit wird beobachtet, vereinbar mit Ösophagusperforation.
Pleuraerguss (meist linksseitig bei Boerhaave) und/oder Perikarderguss — zeigt Ausbreitung der mediastinalen Infektion in benachbarte seröse Räume. Empyementwicklung manifestiert sich mit Septierung und Enhancement in der Pleuraflüssigkeit.
Berichtssatz
Links-/bilateraler Pleuraerguss und Perikarderguss werden beobachtet, vereinbar mit Ausbreitung der mediastinalen Infektion.
Bei deszendierender nekrotisierender Mediastinitis kaudale Ausbreitung vom Hals zum Mediastinum — retropharyngeale und parapharyngeale Weichteilverdickung, Auslöschung der Halsfettebenen und Flüssigkeitsansammlung mit Kontinuität zum Mediastinum.
Berichtssatz
Retropharyngeale/parapharyngeale Weichteilverdickung und Flüssigkeitsansammlung mit kaudaler Ausdehnung vom Hals zum Mediastinum, vereinbar mit deszendierender nekrotisierender Mediastinitis.
Kriterien
Spontan (Boerhaave: linke untere Ösophagusperforation nach Erbrechen), iatrogen (Endoskopie, Chirurgie, Stent), traumatisch (Fremdkörper, ätzend). Periösophageale Luft, linker Pleuraerguss charakteristisch.
Unterscheidungsmerkmale
Perforationsstelle kann mit oralem Kontrastmittel bestätigt werden. Mackler-Trias: Erbrechen + Brustschmerzen + subkutanes Emphysem.
Kriterien
Kaudale Ausbreitung von tiefer Halsinfektion. Hals-Mediastinum-Faszienebenen-Kontinuität im CT demonstriert.
Unterscheidungsmerkmale
Hals-CT und mediastinales CT sollten zusammen evaluiert werden. Weitfeld-CT obligatorisch.
Kriterien
Nach medianer Sternotomie (1-5%), meist nach Koronararterien-Bypass oder Klappenchirurgie. Sternumdehiszenz, sternale Osteomyelitis, retrosternale Flüssigkeitsansammlung.
Unterscheidungsmerkmale
Flüssigkeit um Sternumdrähte, Sternumdehiszenz, retrosternale Luft und Flüssigkeit. Differenzierung von normalen postoperativen Veränderungen kritisch.
Unterscheidungsmerkmal
Fibrosierende Mediastinitis zeigt chronische fibröse Masse und Kalzifikation ohne akute Infektionsbefunde. Akute Mediastinitis präsentiert sich akut.
Unterscheidungsmerkmal
Lymphom präsentiert sich als solide Lymphadenopathien ohne Pneumomediastinum oder Abszessformation.
Unterscheidungsmerkmal
Teratom ist eine gut abgrenzbare, heterogene Masse. Akute Mediastinitis ist infiltrativ, schlecht abgrenzbar.
Unterscheidungsmerkmal
Bronchogenzyste ist eine gut abgrenzbare, dünnwandige, nicht kontrastmittelaufnehmende zystische Läsion. Akute Mediastinitis ist infiltrativ mit Pneumomediastinum.
Dringlichkeit
emergentManagement
surgicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
specialist-referralAkute Mediastinitis ist ein lebensbedrohlicher chirurgischer Notfall — Mortalität 40-60% ohne Behandlung, sinkt auf 10-25% mit Behandlung. Notfallmäßige Breitspektrum-Antibiotherapie und chirurgische Drainage sollten geplant werden. Thoraxchirurgische Notfallkonsultation ist obligatorisch.
Die akute Mediastinitis ist ein lebensbedrohlicher Notfall mit einer Mortalität von 40-50%. Eine notfallmäßige chirurgische Drainage und Breitspektrum-Antibiotikatherapie sind erforderlich. Bei Ösophagusperforation wird eine chirurgische Reparatur durchgeführt. Eine frühe CT-Diagnose ist überlebenswichtig.