Die innere Hernie ist die Herniation von Darmschlingen durch eine peritoneale oder mesenteriale Öffnung (angeboren oder erworben). Am häufigsten als Petersen-Hernie oder Jejunojejunostomie-Mesenterialdefekt-Hernie nach Roux-en-Y-Magenbypass angetroffen. Kongenitale Formen umfassen paraduodenale, transmesocolische, perisigmoidale und Foramen-Winslow-Hernien. Sie stellt aufgrund des Risikos einer Closed-Loop-Dünndarmobstruktion und mesenterialer Ischämie einen chirurgischen Notfall dar. CT-Befunde wie das mesenteriale Swirl-Zeichen, geclusterte dilatierte Darmschlingen und abnorm positionierte Darmsegmente, die das Mesenterium umgeben, sind diagnostische Hinweise. Bei Strangulation können verminderte Darmwandkontrastierung, Pneumatosis und porto-mesenteriales venöses Gas auftreten.
Altersbereich
30-70
Häufigkeitsalter
50
Geschlecht
Gleich
Prävalenz
Selten
Bei der inneren Hernie passieren Darmschlingen einen peritonealen oder mesenterialen Defekt und verlagern sich in ein abnormales Kompartiment. Bei kongenitalen Formen entsteht der Defekt durch unvollständige Fusion embryologischer Peritonealfalten — bei der linken paraduodenalen Hernie ist die Fossa hinter dem Treitz-Ligament ein Überbleibsel einer peritonealen Rotationsanomalie. Bei erworbenen Formen sind am häufigsten mesenteriale Defekte nach Roux-en-Y-Magenbypass verantwortlich: der Petersen-Raum (zwischen dem Roux-Schenkel-Mesenterium und dem Mesocolon transversum) und der Jejunojejunostomie-Defekt. Hernierte Darmschlingen bilden eine geschlossene Schlinge — sowohl afferente als auch efferente Enden sind am Defekt eingeklemmt, das Lumen ist verschlossen. Der intraluminale Druck steigt innerhalb dieser geschlossenen Schlinge, der venöse Rückfluss wird behindert, dann wird der arterielle Blutfluss unterbrochen, und transmurale Ischämie-Nekrose entwickelt sich. Die Rotation mesenterialer Gefäße um den Defekt ist als Swirl-Zeichen im CT sichtbar — dieser Befund zeigt die Torsion des mesenterialen Gefäßpedikels an und ist ein direkter Marker für das Strangulationsrisiko. Mit fortschreitender Ischämie geht die Darmwandintegrität verloren, was zu bakterieller Translokation und Peritonitis führt.
Wirbelartige Rotation mesenterialer Gefäße und Fettgewebe in axialen Schnitten — der zuverlässigste und pathognomonische CT-Befund für innere Hernie. Zeigt Torsion des mesenterialen Gefäßpedikels um den Herniationsdefekt an und signalisiert direkt das Strangulationsrisiko.
Wirbelartige Rotation mesenterialer Gefäße und Fettgewebe in der axialen Ebene in der portalvenösen Phase (Swirl-Zeichen). VMS und Äste rotieren um die AMS, Fettgewebe wickelt sich mit. Die Richtung des Wirbels hat keinen prognostischen Wert, aber sein Vorhandensein sagt eine innere Hernie mit 80-90% Genauigkeit voraus.
Berichtssatz
Swirl-Zeichen (Wirbelzeichen) in mesenterialen Gefäßen und Fettgewebe auf axialen Schnitten nachweisbar, vereinbar mit innerer Hernie.
Dilatierte, flüssigkeitsgefüllte Dünndarmschlingen zwischen zwei Übergangspunkten bilden eine geschlossene Schlinge. Schlingen zeigen C- oder U-förmige Konfiguration mit Mesenterialgefäßen in radialem (Speichenrad-)Muster. Afferente und efferente Segmente zeigen Beak-Sign am Defekt. Darmwanddicke und -kontrastierung innerhalb der geschlossenen Schlinge sind entscheidend für die Strangulationsbeurteilung.
Berichtssatz
Dilatierte Dünndarmschlingen in Closed-Loop-Konfiguration zwischen zwei Übergangspunkten, vereinbar mit Closed-Loop-Obstruktion durch innere Hernie.
Geclusterte Dünndarmschlingen in einem Kompartiment, wo sie normalerweise nicht sein sollten. Bei linker paraduodenaler Hernie hinter dem Treitz, bei Petersen-Hernie hinter dem Mesocolon transversum. Herniensackgrenzen von dünner peritonealer Membran umgeben — zarter Kapseleindruck im CT.
Berichtssatz
Geclusterte Dünndarmschlingen in einem abnormen Kompartiment, vereinbar mit innerer Herniation.
Bei Strangulation nimmt die Darmwandkontrastierung innerhalb der geschlossenen Schlinge ab oder verschwindet. Statt normaler homogener Kontrastierung eine nicht oder heterogen kontrastierende dünne Wand. In fortgeschrittenen Stadien Darmwandverdickung (Ödem), intramurales Gas (Pneumatosis) und porto-mesenteriales venöses Gas.
Berichtssatz
Deutlich verminderte Kontrastierung der Darmschlingen innerhalb der geschlossenen Schlinge, vereinbar mit Strangulation; notfallmäßige chirurgische Evaluation empfohlen.
Ansammlung fäkal-ähnlichen partikulären Materials im Dünndarm proximal der Obstruktion (Small-Bowel-Feces-Sign). Mischung aus Gasblasen und partikulärem Debris imitiert Koloninhalt. Hilft bei Lokalisation des Obstruktionspunktes.
Berichtssatz
Small-Bowel-Feces-Sign proximal der Obstruktion nachweisbar, was das Obstruktionsniveau anzeigt.
Erhöhte Dichte im Mesenterialfett an der Herniationsstelle durch Ödem und Kongestion (mesenteriale Trübung). Erhöhte Dichte zwischen -20 und 0 HU statt normal -80 bis -100 HU. Frühzeichen mesenterialer venöser Obstruktion, auch prä-Strangulation sichtbar.
Berichtssatz
Erhöhte Dichte und Trübung des Mesenterialfetts an der Herniationsstelle, vereinbar mit mesenterialer Kongestion.
Störung der AMS-VMS-Beziehung — Verlagerung oder umgekehrte Rotation der VMS relativ zur AMS. Normalerweise liegt VMS rechts der AMS. Bei innerer Hernie verschiebt sich VMS nach links oder anterior. Deutet besonders bei post-bariatrischen Patienten auf Petersen-Hernie hin.
Berichtssatz
Verlagerung und umgekehrte Rotation der VMS relativ zur AMS, hinweisend auf innere Hernie mit mesenterialer Rotation.
Kriterien
Häufigster kongenitaler Typ (53%). Herniation durch Landzert-Fossa hinter Treitz-Ligament. VMI und A. colica sinistra am Herniensackrand.
Unterscheidungsmerkmale
Geclusterte Darmschlingen posterior des Treitz im linken oberen Quadranten. VMI und A. colica sinistra definieren die Herniationsgrenze.
Kriterien
Herniation durch Petersen-Raum nach Roux-en-Y. ~50% der post-bariatrischen inneren Hernien. Intraabdomineller Fettverlust erweitert den Defekt.
Unterscheidungsmerkmale
Darmschlingen passieren hinter Mesocolon transversum. Swirl-Zeichen im Roux-Schenkel-Mesenterium lokalisiert.
Kriterien
Herniation durch Mesenterialdefekt an der Jejunojejunostomie. Kleinerer Defekt aber höheres Strangulationsrisiko. ~30% der post-bariatrischen Hernien.
Unterscheidungsmerkmale
Swirl-Zeichen auf Jejunojejunostomie-Höhe lokalisiert. Defekt meist kleiner mit engerer geschlossener Schlinge.
Kriterien
Herniation durch Waldeyer-Fossa — 25% der kongenitalen Hernien. AMS am Herniationsrand.
Unterscheidungsmerkmale
AMS und Äste verlaufen inferolateral des Herniensacks. Darmschlingen clustern hinter AMS.
Unterscheidungsmerkmal
Mesenteriale Ischämie zeigt Thrombus/Embolus in AMS/VMS ohne Swirl-Zeichen. Innere Hernie beinhaltet mechanische Rotation.
Unterscheidungsmerkmal
Adhäsive SBO zeigt einzelnen Übergangspunkt ohne Swirl-Zeichen oder Clustering. Chirurgische Narbenanamnese als Hinweis.
Unterscheidungsmerkmal
Volvulus beinhaltet Rotation des gesamten Dünndarmmesenteriums. Bei innerer Hernie fokal und auf Defekt begrenzt.
Unterscheidungsmerkmal
Externe Hernie: Herniation nach außen durch Bauchwand mit Konturanomalie. Innere Hernie: intraperitoneal mit normaler Kontur.
Dringlichkeit
emergentManagement
surgicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
specialist-referralInnere Hernie ist ein chirurgischer Notfall — notfallmäßige Laparotomie oder Laparoskopie aufgrund Closed-Loop-Obstruktion und Strangulationsrisiko. Ohne Strangulation: Reduktion und Defektreparatur; mit Strangulation: Resektion. Mortalität bei Strangulation 20-40%.
Innere Hernie erfordert Notoperation. Frühe Diagnose vor Strangulation und Nekrose ist lebensrettend. Besondere Aufmerksamkeit bei Post-bariatrischen Patienten erforderlich. Kenntnis des Swirl-Zeichens beschleunigt die Diagnose.