Die bakterielle Peritonitis ist ein akuter entzündlicher Prozess durch bakterielle Infektion in der Peritonealhöhle. Sie hat primäre (spontane bakterielle Peritonitis — SBP, meist bei Patienten mit zirrhotischem Aszites) und sekundäre (durch gastrointestinale Perforation, Appendizitis, Divertikulitis, postoperative Kontamination) Formen. Die sekundäre Peritonitis ist viel häufiger und erfordert eine notfallmäßige chirurgische Intervention. Im CT zeigen sich diffuse peritoneale Verdickung und Anreicherung, freie intraperitoneale Flüssigkeit/Aszites, mesenteriales Fett-Stranding, Flüssigkeitsspiegelansammlungen und potenziell freie Luft (bei Perforation). Die peritoneale Verdickung ist glatt und homogen — noduläre Verdickung deutet auf Peritonealkarzinose oder tuberkulöse Peritonitis hin. In der diffusionsgewichteten MRT kann entzündliche Flüssigkeit Diffusionsrestriktion zeigen. Im US können freie Flüssigkeit, Darmwandverdickung und verminderte Peristaltik sichtbar sein. Behandlung besteht aus Breitspektrum-Antibiotika und chirurgischer Quellenkontrolle.
Altersbereich
20-80
Häufigkeitsalter
55
Geschlecht
Gleich
Prävalenz
Häufig
Bei bakterieller Peritonitis erreicht der infektiöse Erreger die Peritonealhöhle und löst eine Entzündungskaskade auf mesothelialen Oberflächen aus. Bei sekundärer Peritonitis kontaminieren Bakterien die Peritonealhöhle durch GI-Perforation → peritoneale Mesothelzellen treffen auf bakterielles Endotoxin und Lipopolysaccharid (LPS) → pro-inflammatorische Zytokine werden freigesetzt → Vasodilatation und erhöhte Kapillarpermeabilität → proteinöses Exsudat akkumuliert in der Peritonealhöhle. Dieses proteinöse Exsudat erscheint dichter als einfacher Aszites im CT (15-30 HU vs 0-10 HU) und kann in DWI Diffusionsrestriktion zeigen. Entzündung erzeugt vaskuläre Proliferation und Ödem an peritonealen Oberflächen → erscheint als anreichernde peritoneale Verdickung im CT. Entzündliche Infiltration im mesenterialen Fettgewebe erzeugt Fett-Stranding. Bei Perforation akkumuliert freie Luft aus dem GI-Lumen in der Peritonealhöhle — sichtbar als freie Luft anterior der Leber oder subdiaphragmal im CT. Entzündlicher Ileus reduziert Darmperistaltik → Darmschlingenerweiterung und Luft-Flüssigkeitsspiegel.
Darstellung glatter, homogener peritonealer Verdickung und Anreicherung zusammen mit freier intraperitonealer Luft im CT — Befundkombination einer sekundären bakteriellen Peritonitis durch GI-Perforation mit Notfall-OP-Indikation.
In der portalvenösen Phase zeigt das parietale und viszerale Peritoneum diffuse, glatte Verdickung und prominente Anreicherung. Während normales Peritoneum im CT nicht erkennbar ist (1-2 mm), verdickt es sich bei Peritonitis auf 2-5 mm mit intensiver Anreicherung. Die Verdickung ist glatt und homogen — keine noduläre Komponente. Dieses glatte Muster ist entscheidend für die Unterscheidung der bakteriellen Peritonitis von Peritonealkarzinose, tuberkulöser Peritonitis und peritonealem Mesotheliom.
Berichtssatz
Diffuse, glatte Verdickung und prominente Anreicherung des parietalen und viszeralen Peritoneums; vereinbar mit akuter Peritonitis.
Im nativen CT zeigt sich freie Flüssigkeit in der Peritonealhöhle — Peritonitis-Exsudat ist dichter als einfacher Aszites (15-30 HU vs 0-10 HU). Flüssigkeit sammelt sich schwerkraftabhängig im Douglas-Raum, Morrison-Pouch, parakolischen Rinnen und subphrenischen Räumen. Durch entzündliches Debris oder Fibrin kann die Flüssigkeit heterogen sein und Flüssigkeitsspiegel zeigen. Dichte, lokulierte Ansammlungen deuten auf Abszessbildung hin.
Berichtssatz
Freie Flüssigkeit in der Peritonealhöhle mit höherer Dichte als einfacher Aszites (__ HU); vereinbar mit exsudativer/entzündlicher Flüssigkeit.
Bei sekundärer Peritonitis durch GI-Perforation zeigt sich freie intraperitoneale Luft im CT. Luft akkumuliert am häufigsten im anterioren Peritonealraum zwischen anteriorer Leberoberfläche und Bauchwand (höchster Punkt in Rückenlage). Subdiaphragmatische freie Luft kann das Rigler-Zeichen begleiten — Luft auf beiden Seiten der Darmwand. Kleine Mengen freier Luft können mit Dünnschicht-CT detektiert werden — Lungenfenster (W:1500 L:-500) erleichtert die Detektion kleiner Luftblasen.
Berichtssatz
Freie Luft im anterioren Peritonealraum, vereinbar mit gastrointestinaler Perforation; notfallmäßige chirurgische Evaluation empfohlen.
Bei Peritonitis zeigt sich diffuses Fett-Stranding und Trübung im mesenterialen Fettgewebe. Das Stranding ist weitverbreitet im gesamten Mesenterium — nicht fokal. Prominentes Stranding kann auch im Omentum majus sichtbar sein — 'Dirty Omentum'-Erscheinungsbild. Mesenteriale Gefäße werden im umgebenden Stranding auffällig — vaskuläres Engorgement zeigt entzündliche Hyperämie an.
Berichtssatz
Diffuses mesenteriales Fett-Stranding und Trübung, vereinbar mit akuter peritonealer Entzündung.
Im B-Mode-US zeigt sich freie Flüssigkeit in der Peritonealhöhle — entzündliches Exsudat ist möglicherweise nicht vollständig anechogen und kann niedrigschwellige interne Echos und Fibrinstränge enthalten. Darmwandverdickung (>3 mm) und verminderte/fehlende Peristaltik können begleiten — paralytischer Ileus. US-Sensitivität für Peritonitisdiagnose ist niedriger als CT, aber wertvoll für schnelle Bedside-Beurteilung.
Berichtssatz
Freie Flüssigkeit mit internen Echos und Darmwandverdickung in der Peritonealhöhle; vereinbar mit akuter Peritonitis.
In DWI kann entzündliche peritoneale Flüssigkeit Diffusionsrestriktion zeigen — Signalerhaltung bei hohen b-Werten und niedrige ADC-Werte. Restriktion ist besonders prominent in lokulierten Ansammlungen (Abszess): ADC <1,0 x 10^-3 mm2/s. DWI kann auch in der Therapieverlaufskontrolle zusammen mit peritonealer Verdickung und Anreicherung verwendet werden.
Berichtssatz
Diffusionsrestriktion in der peritonealen Flüssigkeit in DWI (ADC: __ x 10^-3 mm2/s), vereinbar mit entzündlichem/infektiösem Inhalt.
Kriterien
Primäre Peritonitis bei zirrhotischem Aszites ohne GI-Perforation. Aszites-Neutrophilenzahl >250/mm3.
Unterscheidungsmerkmale
Keine freie Luft im CT. Aszites besteht bereits — peritoneale Verdickung und Anreicherung nach Infektion. Behandlung mit Antibiotika — keine Operation.
Kriterien
Peritoneale Kontamination durch GI-Perforation. Polymikrobielle Infektion.
Unterscheidungsmerkmale
Freie Luft häufig vorhanden. Fokaler Wanddefekt und intensives Stranding an Perforationsstelle. Notfall-OP-Indikation — Quellenkontrolle obligat.
Kriterien
Persistierende oder rezidivierende Peritonitis trotz Behandlung der sekundären Peritonitis. Meist nosokomiale Pathogene.
Unterscheidungsmerkmale
Persistierende peritoneale Verdickung und Ansammlungen in der Kontrolle. Multiple lokulierte Abszesse. Hohe Mortalität (30-60%).
Unterscheidungsmerkmal
Peritonealkarzinose zeigt NODULÄRE peritoneale Verdickung — bakterielle Peritonitis zeigt glatte, homogene Verdickung. Karzinose ist klinisch nicht akut.
Unterscheidungsmerkmal
TB-Peritonitis zeigt glatte oder noduläre Verdickung, lokulierten Aszites, omentale Verdickung und randanreichernde LAP. Subakuter/chronischer Verlauf.
Unterscheidungsmerkmal
Peritoneales Mesotheliom zeigt irreguläre, noduläre Verdickung und plaqueartige Läsionen. Asbestexpositionsanamnese ist wichtig. Chronischer Verlauf.
Unterscheidungsmerkmal
Sklerosierende einkapselende Peritonitis zeigt dicke peritoneale Membranen, die Darmschlingen einkapseln. Assoziiert mit Peritonealdialyse oder Betablocker-Verwendung.
Dringlichkeit
emergentManagement
surgicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
specialist-referralBakterielle Peritonitis ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der notfallmäßige medizinische/chirurgische Intervention erfordert. Bei sekundärer Peritonitis sind notfallmäßige chirurgische Quellenkontrolle und Breitspektrum-IV-Antibiotikatherapie lebensrettend. Bei SBP ist Antibiotikatherapie ausreichend. Behandlungsverzögerung kann zu Sepsis und Multiorganversagen führen — Mortalität nähert sich 100% ohne Behandlung. CT ist Goldstandard für Perforationslokalisierung und Komplikationsbeurteilung.
Bakterielle Peritonitis ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der dringende Behandlung erfordert. SBP benötigt Parazentese und Antibiotikatherapie, sekundäre Peritonitis erfordert chirurgische Intervention. Frühe Diagnose reduziert die Mortalität.