Die Spondylitis ankylosans (SA, Morbus Bechterew) ist eine chronische entzündliche Spondylarthropathie, die progressiv das Achsenskelett betrifft und von den Sakroiliakalgelenken ausgeht. Sie hat eine starke Assoziation mit dem HLA-B27-Antigen (90-95% Trägerschaft). Die Erkrankung beginnt mit Sakroiliitis und breitet sich nach oben auf die lumbale, thorakale und schließlich zervikale Wirbelsäule aus. Charakteristische Befunde umfassen bilaterale symmetrische Sakroiliitis, Syndesmophyten (dünne vertikale Ossifikation des Anulus fibrosus), Bambuswirbelsäule (Multilevel-Fusion), quadratische Wirbelkörper (Eckenerosionen nach Romanus-Läsion) und Andersson-Läsion (disco-vertebrale Destruktion). Chalk-Stick-Frakturen bei minimalem Trauma der ankylosierten Wirbelsäule können lebensbedrohlich sein. Die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung beträgt ca. 0,1-0,5%, mit einer 2-3:1 Männerprädominanz bei jüngeren Patienten.
Altersbereich
15-45
Häufigkeitsalter
25
Geschlecht
Mannlich dominant
Prävalenz
Selten
Die grundlegende Pathologie der SA beginnt mit Enthesitis (Entzündung der Sehnen- und Bandansatzpunkte am Knochen). Synovitis und subchondrale Knochenmarkentzündung in den Sakroiliakalgelenken ist das erste Stadium — im MRT erscheint dies als Knochenmarködem (STIR-Hyperintensität) um die SI-Gelenke, da entzündliches Infiltrat und Ödem Wasser enthalten. Während der Entzündung freigesetzte Zytokine (TNF-alpha, IL-17, IL-23) führen zur Osteoblastenaktivierung, und der Heilungsprozess verursacht paradoxerweise heterotope Knochenbildung (Syndesmophyten). Die Romanus-Läsion erscheint als Knochenmarködem an den Wirbelkörperecken aufgrund anteriorer Längsbandentensitis — im CT als reaktive Sklerose (Shiny Corner) sichtbar, da erhöhte osteoblastische Aktivität die Knochendichte erhöht. Progressive Ossifikation des Anulus fibrosus erzeugt dünne vertikale knöcherne Brücken (Syndesmophyten). Konfluenz der Syndesmophyten auf mehreren Ebenen erzeugt das Bambuswirbelsäulen-Bild. Facettengelenk-, Kostovertebralgelenk- und interspinöse Ligamentfusion verwandelt die Wirbelsäule in eine starre Struktur. Diese starre Struktur verliert die Flexionswiderstandsfähigkeit und wird anfällig für Transversalfrakturen (Chalk-Stick) bei minimalem Trauma — ähnlich einem Röhrenknochenfrakturmechanismus.
Das bekannteste Bildgebungszeichen der fortgeschrittenen SA. Die Wirbelsäule erhält ein segmentales Erscheinungsbild, das einem Bambusrohr ähnelt, durch Konfluenz der Syndesmophyten auf mehreren aufeinanderfolgenden Ebenen, Längsbandossifikation und Facettengelenkankylose. Am prominentesten in der CT-Koronalreformatierung (frontal). Dieser Befund ist nahezu pathognomonisch für SA und wird von DISH durch dünne symmetrische Syndesmophyten und Facettengelenkbeteiligung unterschieden.
Bilaterales symmetrisches Knochenmarködem um die Sakroiliakalgelenke in der STIR-Sequenz. Subchondrale hyperintense Signaländerungen auf iliakaler und sakraler Seite. Zeigt aktive Entzündung an und ist nach ASAS-Kriterien ausreichend für die MRT-positive Sakroiliitis-Diagnose (Knochenmarködem in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Schichten oder zwei verschiedenen SI-Gelenkquadranten).
Berichtssatz
Bilaterales symmetrisches subchondrales Knochenmarködem (STIR hyperintenses Signal) in den Sakroiliakalgelenken wird identifiziert, vereinbar mit aktiver Sakroiliitis; sollte mit Verdachtsdiagnose Spondylitis ankylosans evaluiert werden.
Dünne vertikale knöcherne Brücken (Syndesmophyten) entlang der äußeren Fasern des Anulus fibrosus. Marginale Syndesmophyten, die von den Wirbelkörperecken ausgehen und zum benachbarten Wirbel ziehen, sind charakteristisch. Durch ihre dünne und symmetrische Struktur von der groben, fließenden anterolateralen Ossifikation der DISH unterschieden. Erscheinen zuerst am thorakolumbalen und lumbosakralen Übergang.
Berichtssatz
Dünne symmetrische Syndesmophyten, ausgehend von Wirbelkörperecken auf mehreren Ebenen der thorakolumbalen/lumbalen Wirbelsäule, werden identifiziert, vereinbar mit chronischen Veränderungen der Spondylitis ankylosans.
Bei fortgeschrittener SA führt die Konfluenz der Syndesmophyten auf mehreren aufeinanderfolgenden Ebenen, Ossifikation des vorderen und hinteren Längsbandes, Facettengelenkankylose und interspinöse Ligamentossifikation dazu, dass die Wirbelsäule wie ein einzelner Knochen erscheint. CT-Frontalreformatierung zeigt ein segmentales Erscheinungsbild, das einem Bambusrohr ähnelt. Die Beweglichkeit ist vollständig verloren.
Berichtssatz
Bambuswirbelsäulen-Erscheinung durch Konfluenz der Syndesmophyten auf mehreren aufeinanderfolgenden Ebenen und Facettengelenkankylose in der thorakalen/thorakolumbalen Wirbelsäule wird identifiziert, vereinbar mit fortgeschrittener Spondylitis ankylosans.
Romanus-Läsion (Shiny-Corner-Zeichen): Entzündliches Knochenmarködem an der anterosuperoren oder anteroinferoren Wirbelkörperecke aufgrund anteriorer Längsbandentensitis. In der akuten Phase hyperintens im MRT STIR, hypointens in T1. In der chronischen Phase reaktive Sklerose (Shiny Corner — hohe Dichte im CT) und quadratische Wirbelkörperbildung. Verlust der normalen anterioren Konkavität durch Wirbelkörpereckenerosionen.
Berichtssatz
Entzündliches Knochenmarködem (STIR hyperintens) / reaktive Sklerose vereinbar mit Romanus-Läsion an lumbalen/thorakalen Wirbelkörperecken wird identifiziert, bewertet als aktiver/chronischer Spondylitis-ankylosans-Befund.
Transversalfraktur nach minimalem Trauma der ankylosierten Wirbelsäule. Die Frakturlinie kann alle 3 Säulen (anterior, mittig, posterior) durchqueren und instabil sein. Risiko eines Epiduralhämatoms und einer Rückenmarksverletzung ist hoch. CT zeigt eine transversale Frakturlinie im Wirbelkörper, posterioren Elementen oder beidem. Kann durch Bandscheibenniveau oder Wirbelkörper verlaufen.
Berichtssatz
Eine alle 3 Säulen durchquerende transversale Frakturlinie (Chalk-Stick-Fraktur) auf Höhe T___/L___ der ankylosierten Wirbelsäule wird identifiziert, dringende Evaluation auf Instabilität und Rückenmarksverletzung erforderlich.
Kriterien
MRT-positive Sakroiliitis vorhanden, aber kein struktureller Schaden in der konventionellen Radiographie. Axiale Spondylarthropathie kann nach ASAS-Kriterien per MRT diagnostiziert werden.
Unterscheidungsmerkmale
Knochenmarködem um SI-Gelenke im MRT STIR (bilateral symmetrisch), minimale oder keine strukturelle Erosion. Symptomdauer meist <5 Jahre. Früher Beginn biologischer Therapie verlangsamt Progression.
Kriterien
Bambuswirbelsäule, Facettengelenkankylose, SI-Gelenkfusion. Vollständiger Verlust der Wirbelsäulenmobilität. Restriktives Ventilationsmuster im Thorax.
Unterscheidungsmerkmale
Hohes Chalk-Stick-Frakturrisiko. Instabile Frakturen, Epiduralhämatom und Rückenmarksverletzung können nach minimalem Trauma auftreten. Chirurgische Stabilisierung ist herausfordernd.
Kriterien
Entzündliche oder mechanische disco-vertebrale Destruktion auf Bandscheibenniveau der ankylosierten Wirbelsäule. Endplattenödem und Bandscheibensignaländerungen im MRT, Endplattenirregularität und Sklerose im CT.
Unterscheidungsmerkmale
Pseudarthrose-ähnliches Erscheinungsbild. Muss von infektiöser Spondylodiszitis unterschieden werden (SA-Anamnese + stabiler klinischer Verlauf + negative Infektionsmarker). Kann sich aus Stressfraktur oder aktiver Entzündung entwickeln.
Unterscheidungsmerkmal
DISH erhält Bandscheibenräume und Facettengelenke, keine Sakroiliitis, grobe anteriore Ossifikation; SA hat dünne symmetrische Syndesmophyten, Facettengelenkbeteiligung, bilaterale Sakroiliitis vorhanden
Unterscheidungsmerkmal
OPLL hat isolierte posteriore Ligamentossifikation, keine Sakroiliitis; SA hat anteriore und posteriore Ossifikation, bilaterale Sakroiliitis, Syndesmophyten vorhanden
Unterscheidungsmerkmal
Spondylolyse hat isolierten Pars-Defekt, junger Sportler; SA hat diffuse spinale Beteiligung, Sakroiliitis, Syndesmophyten
Dringlichkeit
routineManagement
medicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
6-monthSA ist eine chronisch-progressive Erkrankung, und Frühdiagnose mit biologischer Therapie (Anti-TNF-Agenten: Adalimumab, Infliximab; IL-17-Inhibitoren: Secukinumab) verlangsamt die Progression. MRT ist der Goldstandard für die Frühdiagnose der Sakroiliitis, ASAS-Kriterien werden angewendet. Chalk-Stick-Frakturen der ankylosierten Wirbelsäule erfordern dringende Evaluation — Ganzkörper-CT wird auch nach minimalem Trauma empfohlen. Regelmäßige rheumatologische und radiologische Nachsorge (MRT alle 6-12 Monate) wird empfohlen.
Die Spondylitis ankylosans ist eine chronisch-progressive Erkrankung. Frühe Diagnose und biologische Therapie (Anti-TNF, IL-17-Inhibitoren) können die Progression verlangsamen. MRT ist der Goldstandard für die Frühdiagnose der Sakroiliitis. Chalk-Stick-Frakturen bei minimalem Trauma der ankylosierten Wirbelsäule können lebensbedrohlich sein — dringende CT und neurologische Beurteilung erforderlich.