Die Struma multinodosa (MNG) ist die häufigste Schilddrüsenpathologie, gekennzeichnet durch das Vorhandensein mehrerer Knoten in der Schilddrüse. Die Prävalenz variiert je nach Grad des Jodmangels zwischen 5-50% und nimmt mit dem Alter zu. Knoten können verschiedene histologische Muster zeigen, einschließlich Kolloid, adenomatöser Hyperplasie, zystischer Degeneration, Blutung und Fibrose. Die meisten Patienten sind euthyreot, aber autonome funktionelle Knoten können sich bei lang bestehender MNG entwickeln und in eine toxische Struma multinodosa übergehen. Die Bewertung des dominanten Knotens sollte nach ACR TI-RADS erfolgen — da im Rahmen einer MNG ein Malignitätsrisiko von 5-10% besteht.
Altersbereich
30-70
Häufigkeitsalter
50
Geschlecht
Weiblich dominant
Prävalenz
Sehr häufig
Die Struma multinodosa entwickelt sich aus einer heterogenen Proliferation der Schilddrüsenfollikelzellen unter dem Einfluss von TSH-Stimulation und verschiedenen Wachstumsfaktoren. Jodmangel ist der wichtigste Auslöser — unzureichende Jodaufnahme reduziert die T3/T4-Synthese und ein kompensatorischer TSH-Anstieg stimuliert das Schilddrüsenwachstum. Die Follikelzellen reagieren jedoch heterogen statt homogen auf TSH — einige Follikel proliferieren schneller, einige durchlaufen zystische Degeneration, einige erlangen autonome Funktion. Im Laufe der Zeit entstehen durch dieses heterogene Wachstum multiple Knoten. Blutung, Verkalkung, Fibrose und Kolloidansammlung können sich innerhalb der Knoten entwickeln. In der Bildgebung spiegelt sich diese Heterogenität als multiple Knoten mit unterschiedlicher Echogenität und Dichte, zystischen Komponenten und Verkalkungen wider. Das spongiforme Muster (multiple mikrozystische Areale) reflektiert Kolloidansammlung und ist ein starker Indikator für Benignität.
Wabenartiges Muster, gebildet durch multiple mikrozystische Areale, die mehr als 50% des Knotenvolumens ausmachen. Hat 99,7% Spezifität für Benignität und wird als ACR TI-RADS TR2 klassifiziert. Reflektiert Kolloidansammlung und schließt Malignität im Wesentlichen aus.
In der Schilddrüse zeigen sich multiple Knoten. Die Knoten haben unterschiedliche Größen, Echogenität und interne Strukturen — einige isoechogen solide, einige hyperechogen (kolloidreich), einige zystisch oder gemischt. Die Drüsendimensionen sind vergrößert (Struma). Jeder Knoten sollte unabhängig nach ACR TI-RADS bewertet werden. Dominante oder verdächtige Knoten (hypoechogen, unregelmäßiger Rand, Mikroverkalkung, taller-than-wide) sind Kandidaten für FNA.
Berichtssatz
Schilddrüse vergrößert mit multiplen Knoten in beiden Lappen. Dominanter Knoten im [rechten/linken] Lappen misst ... mm und wird als ACR TI-RADS TR... bewertet. Vereinbar mit Struma multinodosa.
Im Knoten zeigt sich ein spongiformes (schwammartiges/wabenartiges) Muster, gebildet durch multiple mikrozystische Areale. Jede Mikrozyste hat einen Durchmesser von 1-2 mm, ist anechogen und rund. Mikrozysten machen mehr als 50% des Knotenvolumens aus. Dieses Muster erhält im ACR TI-RADS 0 Punkte und wird als TR2 (nicht verdächtig) klassifiziert — es hat eine hohe Spezifität (99,7%) für Benignität.
Berichtssatz
Knoten von ... mm im [rechten/linken] Schilddrüsenlappen zeigt spongiformes Muster (Wabenerscheinungsbild), vereinbar mit benignem Kolloidknoten (ACR TI-RADS TR2).
Im Doppler-US zeigen MNG-Knoten typischerweise ein peripheres (kapsuläres) Vaskularitätsmuster — dünner vaskulärer Ring um den Knoten. Die intranoduläre Vaskularität ist niedrig oder mäßig. Dieses periphere Muster ist typisch für adenomatöse Knoten. Erhöhte intranoduläre Vaskularität oder chaotisches vaskuläres Muster weckt den Verdacht auf Malignität und erfordert weitere Bewertung.
Berichtssatz
Die Doppler-Untersuchung zeigt ein überwiegend peripheres Vaskularitätsmuster in den Knoten, vereinbar mit benignem adenomatösem Knoten.
Die kontrastverstärkte CT bewertet die retrosternale Ausdehnung einer großen Struma multinodosa. Die intrathorakale Ausdehnung zeigt sich als Masse im vorderen Mediastinum in Beziehung zur Trachea und den großen Gefäßen. Tracheale Verengung und Deviation können gemessen werden. Knoten zeigen heterogene Kontrastmittelaufnahme — solide Bereiche nehmen Kontrast auf, zystische/nekrotische Bereiche nicht. Grobe Verkalkungen sind häufig. Die CT ist dem US bei der Darstellung des Ausmaßes der retrosternalen Ausdehnung, des Grades der Trachealkompression und der vaskulären Beziehungen überlegen und ist für die Operationsplanung erforderlich.
Berichtssatz
Die Struma multinodosa zeigt retrosternale Ausdehnung mit intrathorakaler Komponente von ... cm. Die Trachea ist auf ... mm verengt und nach [rechts/links] deviert. Bewertung zur Operationsplanung wird empfohlen.
Die Tc-99m-Pertechnetat-Szintigraphie zeigt eine heterogene Aufnahme in der Schilddrüse. 'Heiße' (erhöhte Aufnahme) und 'kalte' (verminderte Aufnahme) Bereiche koexistieren. Autonom funktionierende Knoten erscheinen heiß, während zystische, degenerierte oder fibrotische Knoten kalt erscheinen. Bei der toxischen Struma multinodosa können dominante heiße Knoten eine Suppression des umgebenden Parenchyms verursachen. Die Szintigraphie wird bei Patienten mit niedrigem TSH verwendet, um heiße (autonome) Knoten zu identifizieren und kalte Knoten zu unterscheiden, die einen Malignitätsverdacht tragen können.
Berichtssatz
Tc-99m-Szintigraphie zeigt heterogene Aufnahme in der Schilddrüse mit einem erhöhten Aufnahme-(heißen) Knoten von ... mm im [rechten/linken] Lappen und verminderten Aufnahme-(kalten) Bereichen. Vereinbar mit Struma multinodosa.
In der T2-gewichteten MRT zeigen sich multiple Knoten mit unterschiedlichen Signalintensitäten in der Schilddrüse. Zystische/kolloide Komponenten zeigen T2-Hyperintensität, solide Komponenten intermediäres bis niedriges Signal, hämorrhagische Areale T1-Hyperintensität. Die MRT ist eine Alternative zur CT besonders für die Beurteilung der retrosternalen Ausdehnung und vaskulärer Beziehungen (nicht-jodiertes Kontrastmittel, keine Strahlung). In der DWI können verdächtige solide Knoten auf Diffusionsrestriktion bewertet werden.
Berichtssatz
Die MRT zeigt multiple Knoten mit unterschiedlichen T1/T2-Signalcharakteristiken in der Schilddrüse, vereinbar mit Struma multinodosa. Retrosternale Ausdehnung [vorhanden/nicht vorhanden].
Kriterien
Normale TSH-, T3- und T4-Spiegel. Schilddrüsenfunktion ist erhalten. Häufigste Form (70-80%). Knoten sind nicht funktionell autonom.
Unterscheidungsmerkmale
Normale oder leicht heterogene Aufnahme in der Szintigraphie. Keine heißen Knoten. Knoten zeigen benigne TI-RADS-Scores im US. Keine Behandlung erforderlich (wenn keine Kompression).
Kriterien
Niedriges TSH, erhöhtes T3/T4. Ein oder mehrere autonom funktionierende Knoten sind vorhanden. Entwickelt sich meist auf dem Boden einer lang bestehenden nichttoxischen MNG. Häufiger bei älteren Patienten.
Unterscheidungsmerkmale
Ein oder mehrere heiße (erhöhte Aufnahme) Knoten mit Suppression des umgebenden Parenchyms in der Szintigraphie. Erfordert I-131-Behandlung oder Operation. Risiko kardiovaskulärer Komplikationen (VHF, Herzinsuffizienz).
Kriterien
50% oder mehr der Struma reichen unterhalb des Thoraxeingangs. Gesehen bei 5-15% der großen MNG. Verursacht tracheale und ösophageale Kompression. Erfordert Operation.
Unterscheidungsmerkmale
Masse im vorderen Mediastinum in der CT, tracheale Verengung und Deviation. MRT-Alternative (keine Strahlung). Chirurgischer Zugang (zervikal vs. Sternotomie) bestimmt durch Ausmaß der Ausdehnung.
Unterscheidungsmerkmal
Bei der Hashimoto-Thyreoiditis zeigen sich Pseudoknoten und entzündliche Knoten begleitend zu diffus heterogenem Parenchym. Anti-TPO ist erhöht. Bei MNG sind distinkte Knoten gut abgrenzbar, das Parenchym dazwischen ist homogener und Autoimmunmarker sind meist negativ.
Unterscheidungsmerkmal
Ein papilläres Karzinom kann sich im Rahmen einer MNG entwickeln (5-10% Risiko). Verdächtige Befunde: deutlich hypoechogener solider Knoten, Mikroverkalkungen, unregelmäßiger Rand, taller-than-wide-Form und erhöhte intranoduläre Vaskularität. Benigne MNG-Knoten sind isoechogen/hyperechogen, glatt begrenzt und zeigen periphere Vaskularität.
Unterscheidungsmerkmal
Das follikuläre Adenom erscheint als solitärer, gut abgrenzbarer, isoechogener/hypoechogener Knoten umgeben von einem dünnen Halo. Im Gegensatz zur MNG ist es meist ein solitärer Knoten. Kann im US von einem dominanten Knoten innerhalb einer MNG nicht unterschieden werden — FNA erforderlich (follikuläre Läsionszytologie).
Dringlichkeit
routineManagement
surveillanceBiopsie
ErforderlichNachsorge
12-monthDer Schlüsselpunkt im Management der Struma multinodosa ist die Bewertung der dominanten Knoten nach ACR TI-RADS und die Durchführung einer FNA wenn indiziert. Im Rahmen einer MNG besteht ein Malignitätsrisiko von 5-10%. Die nichttoxische asymptomatische MNG erfordert klinische und US-Nachsorge (jährlich). Bei toxischer MNG werden Thyreostatika, I-131 oder Operation angewendet. Retrosternale Ausdehnung oder signifikante Kompressionssymptome (Trachealverengung >50%, Dysphagie, Dyspnoe) sind Operationsindikationen. Eine Levothyroxin-Suppressionstherapie wird nicht mehr empfohlen (ungünstiges Nebenwirkungs-/Nutzenverhältnis). Bei Patienten mit niedrigem TSH sollte eine Szintigraphie zur Differenzierung heißer/kalter Knoten durchgeführt werden.
Eine multinoduläre Struma ist in der Regel gutartig, jedoch sollte jeder Knoten separat mittels TI-RADS evaluiert werden. Eine Operation kann bei kompressionsbedingten Symptomen (Dysphagie, Dyspnoe) erforderlich sein. Eine toxische multinoduläre Struma kann sich bei autonom funktionierenden Knoten entwickeln. Das Malignitätsrisiko entspricht dem eines solitären Knotens (5-10%).