Serebral toksoplazmoz, Toxoplasma gondii parazitinin neden olduğu fırsatçı bir santral sinir sistemi enfeksiyonudur. İmmünsüprese hastalarda (özellikle HIV/AIDS — CD4 <100/mm³) en sık görülen intrakraniyal kitle lezyonudur. Multipl, bilateral, halka şeklinde kontrastlanan lezyonlar tipik olup bazal ganglia predileksiyonu gösterir. 'Eksantrik hedef işareti' (eccentric target sign) karakteristik MR bulgusudur. Talyum-201 SPECT negatifliği primer SSS lenfomasından ayrımda kritik öneme sahiptir. Anti-toksoplazma tedaviye dramatik yanıt hem tanısal hem de terapötiktir.
Yaş Aralığı
20-60
En Sık Yaş
35
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir Değil
Toxoplasma gondii, kedi dışkısıyla bulaşan veya kontamine et ile alınan zorunlu hücre içi parazittir. İmmünkompetan kişilerde primer enfeksiyon sonrası parazit bradizoit formunda beyin dokusunda (özellikle bazal ganglia, kortikomedüller bileşke ve beyaz cevher) latent kistler oluşturarak dormant kalır. İmmünsüpresyon geliştiğinde (CD4 <100/mm³) bradizoitler aktif takizoit formuna döner ve nekrotizan ensefalit oluşturur. Lezyonların merkezinde koagülatif nekroz gelişir — bu nekrotik merkez görüntülemede kontrastlanmayan hipointens bölge olarak görülür. Nekrotik alanın çevresinde aktif enflamatuar zon (vasküler konjesyon, makrofaj infiltrasyonu, ödemli doku) oluşur ve bu zon kan-beyin bariyeri bozulması nedeniyle halka şeklinde kontrastlanma gösterir. Eksantrik hedef işareti, halka kontrastlanma içindeki asimetrik nodüler kontrastlanan alanın aktif parazit replikasyonu bölgesini yansıtmasıyla oluşur. Bazal ganglia predileksiyonu, bu bölgenin yüksek kan akımına sahip olması ve takizoitlerin hematojen yayılımda en çok birikmesine bağlıdır. Perileziyonel vazojenik ödem, bozulmuş kan-beyin bariyerinden sızan proteinöz sıvının interstisyel alana geçmesiyle T2/FLAIR'de hiperintens halka olarak görülür.
Halka şeklinde kontrastlanan lezyon içinde asimetrik yerleşimli nodüler kontrastlanan alan — toksoplazma ensefalitinin en karakteristik ve tanısal açıdan en değerli MR bulgusudur. Bu asimetrik nodül, parazit replikasyonunun en aktif olduğu bölgedeki yoğun enflamasyonu ve vasküler bariyer bozulmasını temsil eder. Primer SSS lenfomasının homojen kontrastlanmasından ve piyojenik apsenin düzgün halka kontrastlanmasından ayrımda güvenilir bir bulgudur.
Gadolinyum sonrası T1 ağırlıklı görüntülerde multipl halka şeklinde kontrastlanan lezyonlar izlenir. Halka kontrastlanması genellikle ince ve düzensizdir. 'Eksantrik hedef işareti' — halka kontrastlanma içinde asimetrik yerleşimli nodüler kontrastlanan alan — toksoplazmoz için karakteristiktir. Lezyonlar sıklıkla bazal ganglia, talamus ve kortikomedüller bileşkede yerleşir. Lezyon sayısı genellikle 2'den fazladır ve bilateral dağılım gösterir.
Rapor Cumlesi
Bilateral bazal ganglia ve kortikomedüller bileşkede multipl halka şeklinde kontrastlanan lezyonlar izlenmekte olup lezyonlardan birinde eksantrik hedef işareti mevcuttur.
T2 ağırlıklı görüntülerde lezyonlar heterojen sinyal gösterir; nekrotik merkez hiperintens (sıvı/nekrotik debris), çevre enflamatuar halka iso-hipointens (sellüler doku), ve belirgin perileziyonel vazojenik ödem hiperintens olarak izlenir. Ödem lezyon boyutuna göre orantısız olabilir ve çevre beyaz cevhere yayılır. Bazal ganglia lezyonlarında internal kapsül ve talamus komşuluğunda ödem dikkat çekicidir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı görüntülerde bazal ganglia ve kortikomedüller bileşkede heterojen sinyal gösteren multipl lezyonlar ve belirgin perileziyonel vazojenik ödem izlenmektedir.
DWI'da lezyon merkezinde hafif-orta düzeyde difüzyon kısıtlılığı görülebilir ancak piyojenik apsedeki belirgin merkezi kısıtlılıktan farklıdır. ADC değerleri piyojenik apseden yüksektir (genellikle >1.0 × 10⁻³ mm²/s vs apse <0.7). Enflamatuar halka hafif kısıtlılık gösterebilir. Bu fark, toksoplazmoz ve bakteriyel apse ayrımında önemli bir ipucudur.
Rapor Cumlesi
DWI'da lezyon merkezinde hafif-orta düzeyde difüzyon kısıtlılığı izlenmekte olup ADC değerleri piyojenik apse için beklenen değerlerden yüksektir.
FLAIR sekansında lezyonlar ve perileziyonel ödem belirgin hiperintens sinyal gösterir. BOS baskılanması sayesinde ventriküle komşu lezyonlarda ve kortikal sulkuslara yakın ödematöz alanlarda daha iyi kontrast sağlanır. Multipl lezyonların sayısı ve dağılımı FLAIR'de en iyi değerlendirilir. Subependimal yayılım FLAIR'de periventriküler hiperintensite olarak tespit edilebilir.
Rapor Cumlesi
FLAIR sekansında bazal ganglia ve kortikomedüller bileşkede multipl hiperintens lezyonlar ve belirgin perileziyonel ödem izlenmektedir.
Perfüzyon MR'da (DSC-MRI) toksoplazma lezyonları düşük rCBV (relative cerebral blood volume) gösterir. Lezyon çevresinde ve kontrastlanan halka bölgesinde rCBV normal beyin parankimine göre düşük veya eşit düzeydedir. Bu bulgu, primer SSS lenfomasından (yüksek rCBV) ve glioblastomdan (çevre dokuda artmış rCBV) ayrımda kritik öneme sahiptir. Düşük rCBV, lezyonun neovaskülarizasyon içermeyen enfeksiyöz/enflamatuar doğasını yansıtır.
Rapor Cumlesi
Perfüzyon MR'da lezyonlarda ve kontrastlanan halka bölgesinde düşük rCBV değerleri izlenmekte olup neovaskülarizasyon içeren tümöral patoloji lehine bulgu saptanmamıştır.
Kontrastsız BT'de bazal ganglia ve kortikomedüller bileşkede multipl hipodens lezyonlar izlenir. Perileziyonel ödem nedeniyle çevre dokuda ek hipodens alanlar görülür. Lezyonlar genellikle düzensiz sınırlı ve çevresinde kitle etkisi mevcuttur. Kalsifikasyon kronik olgularda (tedavi sonrası) izlenebilir. BT duyarlılığı MR'dan düşüktür — küçük lezyonlar veya posterior fossa lezyonları gözden kaçabilir.
Rapor Cumlesi
Kontrastsız BT'de bilateral bazal ganglia ve kortikomedüller bileşkede multipl hipodens lezyonlar ve perileziyonel ödem izlenmektedir.
MR Spektroskopide toksoplazma lezyonlarında belirgin lipid (1.3 ppm) ve laktat (1.33 ppm doublet) pikleri izlenir — nekroz ve anaerobik metabolizmayı yansıtır. Kolin piki düşük veya normaldir (proliferatif tümörün aksine). NAA belirgin şekilde azalmıştır (nöronal hasar). Lipid/laktat dominansı ile düşük kolin kombinasyonu, enfeksiyöz/nekrotik süreci destekler ve yüksek kolin gösteren tümöral patolojiden (lenfoma) ayrımda yardımcıdır.
Rapor Cumlesi
MR Spektroskopide lezyonlarda belirgin lipid ve laktat pikleri, düşük kolin ve azalmış NAA izlenmekte olup bulgular nekrotik/enfeksiyöz süreçle uyumludur.
Kriterler
HIV/AIDS hastasında CD4 <100/mm³ ile birlikte multipl (≥2) halka kontrastlanan bazal ganglia lezyonları. En sık görülen prezentasyon. IgG antikorları genellikle pozitif.
Ayirt Edici Ozellikler
Bilateral ve simetrik dağılım eğilimi, eksantrik hedef işareti pozitif, belirgin perileziyonel ödem, perfüzyonda düşük rCBV. Anti-toksoplazma tedaviye 2-3 haftada dramatik yanıt. Talyum-201 SPECT negatif.
Kriterler
Tek halka kontrastlanan lezyon olarak prezente olan toksoplazmoz. Olguların yaklaşık %15-20'sinde görülür. Primer SSS lenfoma ile ayırıcı tanı özellikle zorludur.
Ayirt Edici Ozellikler
Lenfomadan ayrımda Talyum-201 SPECT, perfüzyon MR ve MRS kritik önem taşır. Toksoplazmozda: Talyum negatif, rCBV düşük, Cho düşük, lipid/laktat dominant. Lenfomada: Talyum pozitif, rCBV yüksek, Cho yüksek. Empirik tedavi yanıtı (2-3 hafta) en güvenilir ayırıcı kriterdir.
Kriterler
Toksoplazma lezyonlarında kanama komponentinin eşlik ettiği form. SWI/T2*'da belirgin hipointens blooming odakları ve T1'de methemoglobin kaynaklı hiperintens alanlar.
Ayirt Edici Ozellikler
Nekrotik merkezde veya enflamatuar halkada kanama. SWI'da blooming artefaktı. T1'de hiperintens sinyal (methemoglobin — yağ baskılamada baskılanmaz, dermoidten ayrılır). Hemorajik metastaz veya glioblastom ile ayırıcı tanı gerektirir. Klinik bağlam (HIV/AIDS) ve tedavi yanıtı ayırıcıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Primer SSS lenfoma genellikle homojen ve yoğun kontrastlanma gösterir (toksoplazmozda halka), perfüzyonda yüksek rCBV (toksoplazmozda düşük), MRS'de yüksek kolin (toksoplazmozda düşük), DWI'da belirgin kısıtlılık (toksoplazmozda hafif). Talyum-201 SPECT lenfomada pozitif, toksoplazmozda negatiftir. Tek lezyon olma eğilimi daha fazladır.
Ayirt Edici Ozellik
Piyojenik apsede DWI'da belirgin merkezi difüzyon kısıtlılığı vardır (ADC <0.7 — pürülan materyal), toksoplazmozda kısıtlılık hafiftir (ADC >1.0). Apsenin halka kontrastlanması daha düzgün ve incedir. MRS'de apse aminoasit pikleri (valin, lösin, izolösin — 0.9 ppm) ve süksinat (2.4 ppm) gösterir — toksoplazmozdaki lipid/laktat paterninden farklıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Metastazlarda bilinen primer malignite öyküsü vardır, gri-beyaz cevher bileşkesinde yerleşim gösterir (bazal ganglia değil), perfüzyonda artmış rCBV (toksoplazmozda düşük). Metastazlar genellikle immünkompetan hastalarda görülür. Seroloji (Toxoplasma IgG) ve klinik bağlam (HIV/AIDS) ayrımda yardımcıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Glioblastom genellikle tek büyük kitle olup düzensiz kalın halka kontrastlanması gösterir, perfüzyonda belirgin artmış rCBV, MRS'de yüksek kolin, çevre parankimde infiltratif T2/FLAIR sinyali. Toksoplazmozda multipl küçük lezyonlar, düşük rCBV ve anti-toksoplazma tedaviye yanıt ayırıcıdır. Glioblastom genellikle immünkompetan hastalarda görülür.
Ayirt Edici Ozellik
Nörosistiserkoz lezyonlarında kist içinde skoleks (eksentrik nokta — 'baş nokta işareti') patognomoniktir, toksoplazmozdaki eksantrik hedef işaretinden farklıdır. Nörosistiserkoz genellikle immünkompetan hastalarda ve endemik bölgelerde görülür. Kalsifiye evre lezyonlar BT'de küçük kalsifiye noktalar olarak tipiktir.
Aciliyet
urgentYonetim
medicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
Empirik tedaviye 2-3 hafta sonra kontrol MR. Yanıt varsa 6 hafta tedavi devamı. Yanıt yoksa stereotaktik biyopsi (lenfoma ekartasyonu). Uzun süreli profilaksi CD4 >200 olana kadar.Serebral toksoplazmozda tedavi yaklaşımı empirik antimikrobiyal tedavidir — biyopsi genellikle gerekmez. İlk basamak tedavi pirimetamin + sülfadiazin + folinik asit kombinasyonudur (6 hafta). Alternatif olarak trimetoprim-sülfametoksazol kullanılabilir. Tedaviye yanıt 2-3 hafta içinde MR'da lezyon küçülmesi ve ödem azalması olarak değerlendirilir — bu dramatik yanıt aynı zamanda tanıyı doğrulayan bir kriterdir. Tedaviye yanıt yoksa stereotaktik beyin biyopsisi endikedir (primer SSS lenfoma ekartasyonu). Deksametazon perileziyonel ödem ve kitle etkisini azaltmak için kullanılabilir ancak lenfomada da küçülmeye neden olabileceğinden değerlendirmeyi zorlaştırabilir. CD4 >200/mm³ olana kadar sekonder profilaksi (düşük doz trimetoprim-sülfametoksazol) sürdürülür. HAART (antiretroviral tedavi) eş zamanlı başlanmalıdır.
SSS toksoplazmozu HIV/AIDS hastalarında en sık fokal beyin lezyonu nedenidir. Seroloji ve görüntüleme ile klinik tanı konur. Ampirik tedaviye (pirimetamin + sulfadiazin) 2-4 haftada yanıt beklenir; yanıt yoksa biyopsi ile lenfoma ekarte edilmelidir. Antiretroviral tedavi ile immün rekonstitüsyon esastır.