Perikardiyal efüzyon, perikard boşluğunda fizyolojik miktarı (15-50 mL) aşan sıvı birikimidir. Transüdatif efüzyonlar anekoik, düşük BT dansiteli (<20 HU) basit sıvı iken; eksüdatif efüzyonlar internal ekolar, septasyonlar ve daha yüksek BT dansitesi gösterir. Hemorajik efüzyonlar hiperintens BT dansitesi (>40 HU) ile karakterizedir ve malignite, postoperatif veya travmatik etiyolojiyi düşündürür. Geniş efüzyonlar kardiyak tamponad gelişimine yol açabilir: sağ ventrikül diyastolik kollapsı, sağ atriyum inversiyonu, salınımlı kalp (swinging heart) ve respiratuar variasyon patognomonik bulgulardır. MRG'de T2 ağırlıklı sekanslarda basit sıvı hiperintens, T1'de değişken sinyal gösterir; sıvı içeriğine bağlı sinyal karakterizasyonu etyolojik ayrımda yardımcıdır.
Yaş Aralığı
10-90
En Sık Yaş
55
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Sık
Perikard boşluğu normalde 15-50 mL seröz sıvı içerir; bu sıvı viseral ve parietal perikard arasında sürtünmeyi azaltır. Perikardiyal efüzyon, sıvı üretiminin artması (enflamasyon, enfeksiyon, malignite) veya emiliminin azalması (venöz basınç artışı, lenfatik obstrüksiyon) sonucu gelişir. Transüdatif efüzyonlar düşük protein içerikli olup kalp yetmezliği, nefrotik sendrom ve hipotiroidide görülür; görüntülemede anekoik, homojen düşük dansite gösterir. Eksüdatif efüzyonlar yüksek protein ve hücre içerir (enfeksiyon, otoimmün, malignite) ve internal ekolar, fibrin bantları ile karakterize edilir. Hemorajik efüzyonlar kan ürünleri nedeniyle BT'de >40 HU, MRG'de T1 hiperintens sinyal gösterir. Tamponad fizyopatolojisi: hızlı sıvı birikimi perikardın esneme kapasitesini aşar → intrakardiyak basınçlar artar → diyastolik dolum bozulur → kardiyak output düşer. Yavaş biriken efüzyonlarda perikard genişleyerek 2000 mL'ye kadar sıvı tolere edebilirken, akut 200 mL bile tamponada neden olabilir.
Ekokardiyografide sağ ventrikül serbest duvarının diyastol sırasında içe çökmesi kardiyak tamponadın en spesifik bulgusu olup, perikardiyal basıncın sağ ventrikül diyastolik basıncını aştığını gösterir. Bu bulgu sağ atriyum sistolik inversiyonu, vena kava inferior dilatasyonu ve respiratuar mitral/triküspit akım varyasyonu ile birlikte değerlendirildiğinde tamponad tanısı kesinleşir ve acil perikardiyosentez endikasyonu doğar.
Perikard yaprakları arasında anekoik veya ekojen sıvı birikimi. Efüzyon miktarı semikantitatif olarak derecelendirilir: küçük (<10 mm, sadece posterior), orta (10-20 mm, çevresel) ve büyük (>20 mm, çevresel). Transüdatif efüzyonlar homojen anekoik, eksüdatif efüzyonlar fibrin bantları ve internal ekolar gösterir. Hemorajik efüzyonlar heterojen ekojenite ve olası pıhtı formasyonu ile karakterizedir.
Rapor Cumlesi
Perikard boşluğunda posterior/çevresel en geniş yeri ... mm ölçülen ... (anekoik/ekojen içerikli) efüzyon izlenmektedir.
Sağ ventrikül serbest duvarının diyastol sırasında içe çökmesi (kollapsı) kardiyak tamponadın en spesifik ekokardiyografik bulgusudur. Diyastolik kollaps süresi >1/3 diyastol ise tanısal duyarlılık artar. Sağ atriyum inversiyonu (sistolik) daha erken ve daha sensitif bir bulgu olmasına rağmen daha az spesifiktir. Her iki bulgunun bir arada olması tamponad fizyolojisini güçlü şekilde destekler.
Rapor Cumlesi
Sağ ventrikül serbest duvarında diyastolik kollaps izlenmekte olup, kardiyak tamponad fizyolojisi ile uyumludur.
Büyük perikardiyal efüzyonda kalbin perikard boşluğu içinde serbest salınım hareketi göstermesi 'swinging heart' (salınımlı kalp) olarak adlandırılır. Bu bulgu EKG'de elektriksel alternans (QRS kompleksinin alternan amplitüd değişimi) ile koreledir. Tipik olarak >500 mL efüzyonda görülür ve tamponad gelişme riskinin yüksek olduğunu gösterir.
Rapor Cumlesi
Geniş perikardiyal efüzyon içinde kalbin serbest salınım hareketi ('swinging heart') izlenmektedir; tamponad riski açısından klinik değerlendirme önerilir.
BT'de perikard yaprakları arasında sıvı dansitesinde materyal. Basit seröz efüzyon su dansitesinde (<20 HU), eksüdatif efüzyon 20-40 HU, hemorajik efüzyon >40-60 HU atenüasyon gösterir. Kontrastsız BT, sıvı dansitesi ölçümü için ideal olup hemorajik efüzyonu basit efüzyondan güvenilir şekilde ayırt eder. Perikard kalınlaşması (>4 mm) eşlik ediyorsa perikardit düşündürür.
Rapor Cumlesi
Perikard boşluğunda ... HU dansitede, ... mm kalınlığında sıvı koleksiyonu izlenmekte olup, ... (basit seröz/eksüdatif/hemorajik) perikardiyal efüzyon ile uyumludur.
Kontrastlı BT'de perikard yapraklarının >4 mm kalınlaşması ve kontrastlanması aktif perikarditi düşündürür. Efüzyona eşlik eden perikard kontrastlanması eksüdatif etiyolojiye, kontrastlanma yokluğu ise transüdatif etiyolojiye işaret eder. Perikard üzerinde nodüler kontrastlanma veya irregüler kalınlaşma malign perikardiyal hastalığı düşündürür (metastaz, mezotelyoma). İnternal mamariyal arterlerin perikardiyofrenik dallarının belirginleşmesi enflamatuar perikardit için ek ipucudur.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı incelemede perikard yapraklarında ... mm kalınlaşma ve kontrastlanma izlenmekte olup, aktif perikardit ile uyumludur.
T2 ağırlıklı sekanslarda perikardiyal sıvı homojen hiperintens sinyal gösterir (basit sıvı). Eksüdatif efüzyonlarda protein içeriğine bağlı olarak sinyal intensitesi hafifçe azalabilir veya heterojen olabilir. Hemorajik efüzyonlarda methemoglobin evresine bağlı olarak T2 sinyali değişken olabilir (akut: hipointens; subakut: hiperintens; kronik: hipointens). STIR sekansı yağ baskılama ile kombine ederek perikard ödemi ve enflamasyonunu göstermede özellikle değerlidir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı sekanslarda perikard boşluğunda ... (homojen hiperintens/heterojen) sinyalli sıvı izlenmekte olup, ... (basit seröz/eksüdatif/hemorajik) perikardiyal efüzyon ile uyumludur.
T1 ağırlıklı sekanslarda perikardiyal sıvının sinyal intensitesi etyolojiyi yansıtır. Basit seröz efüzyon T1'de hipointens (koyu), proteinöz/eksüdatif efüzyon ara sinyal, hemorajik efüzyon (subakut evrede methemoglobin nedeniyle) T1'de hiperintens (parlak) sinyal gösterir. Pre-kontrast T1 görüntüleme hemorajik efüzyonu ayırt etmede kritiktir çünkü kontrast sonrası T1 hiperintensitesi gadolinyum tutulumu ile karışabilir.
Rapor Cumlesi
Pre-kontrast T1 ağırlıklı sekanslarda perikardiyal sıvı ... (hipointens/ara sinyal/hiperintens) görünümde olup, ... (seröz/eksüdatif/hemorajik) içerik ile uyumludur.
Geç gadolinyum tutulumu (LGE) sekanslarında perikard yapraklarının kontrastlanması aktif perikarditi gösterir. Fokal veya diffüz perikard kontrastlanması olabilir. Perikard kontrastlanmasının yokluğu transüdatif efüzyonu veya inaktif perikarditi düşündürür. LGE ayrıca eşlik eden miyokardit (epikardiyal paternde miyokard LGE) veya perikardiyal kitle varlığını değerlendirmede değerlidir.
Rapor Cumlesi
LGE görüntülemede perikard yapraklarında ... (fokal/diffüz) kontrastlanma izlenmekte olup, aktif perikardit ile uyumludur.
Kriterler
Düşük protein içerikli (<3 g/dL), düşük LDH, seröz sıvı. Kalp yetmezliği, siroz, nefrotik sendrom, hipotiroidizm ve radyasyon sonrası oluşur. Ekokardiyografide homojen anekoik, BT'de <20 HU, MRG'de T1 hipointens/T2 hiperintens.
Ayirt Edici Ozellikler
Perikard yapraklarında kalınlaşma veya kontrastlanma beklenmez. Efüzyon genellikle simetrik ve çevreseldir. Sıklıkla bilateral plevral efüzyon ve asit gibi diğer seröz boşluk efüzyonları eşlik eder. Altta yatan nedene yönelik tedavi ile spontan rezolüsyon beklenir.
Kriterler
Yüksek protein içerikli (>3 g/dL), yüksek LDH, hücresel içerikli sıvı. Enfeksiyöz perikardit (viral, bakteriyel, tüberküloz), otoimmün hastalık (SLE, romatoid artrit), üremi, post-perikardiyotomi sendromu ve Dressler sendromunda görülür.
Ayirt Edici Ozellikler
Ekokardiyografide fibrin bantları, internal ekolar ve septasyonlar görülebilir. BT'de sıvı dansitesi 20-40 HU arasındadır. Perikard yapraklarında kalınlaşma ve kontrastlanma enflamatuar aktiviteyi gösterir. MRG'de T2 STIR ile perikard ödemi ve LGE ile aktif enflamasyon görüntülenir. Tüberküloz perikarditte kalsifikasyon gelişimi konstriktif perikardite ilerleyişi gösterir.
Kriterler
Kan içerikli sıvı (hematokrit >%50). Malignite (akciğer kanseri, meme kanseri, lenfoma, melanom), kardiyak cerrahi/girişim sonrası, travma, aort disseksiyonu perikard rüptürü, antikoagülan tedavi komplikasyonu ve tüberkülozda görülür.
Ayirt Edici Ozellikler
Ekokardiyografide heterojen ekojen içerik, olası pıhtı formasyonu (ekojen kitle olarak izlenebilir). BT'de sıvı dansitesi >40-60 HU (akut kan). MRG'de T1 hiperintens sinyal (subakut kan = methemoglobin). Hemorajik efüzyon hızlı tamponad gelişimi riski taşır çünkü pıhtı perikardiyosentez iğnesini tıkayabilir ve drenajı zorlaştırabilir. Malign hemorajik efüzyonda perikard üzerinde nodüler kitleler ve irregüler kontrastlanma eşlik edebilir.
Kriterler
Fibrin bantları ve septasyonlarla bölünmüş, serbest akış göstermeyen efüzyon. Genellikle önceki perikardit, kardiyak cerrahi, tüberküloz veya malignite sonrası gelişir. Perkütan drenajı zorlaştırır.
Ayirt Edici Ozellikler
Ekokardiyografide fibrin septalar ve bölmelere ayrılmış sıvı koleksiyonu. Pozisyon değişikliğinde sıvının yer değiştirmemesi lokülasyonu gösterir. BT ve MRG'de internal septasyonlar ve kalınlaşmış perikard görüntülenir. Cerrahi drenaj (perikardiyal pencere veya perikardiyektomi) perkütan drenaja tercih edilir. Tüberküloz perikardit özellikle lokülasyon ve konstriktif perikardite ilerleme eğilimindedir.
Ayirt Edici Ozellik
Perikardiyal kist, perikard boşluğundan ayrı, iyi sınırlı, ince duvarlı, uniloküler, su dansitesinde (0-20 HU) kistik lezyondur ve %70'i sağ kardiyofrenik açıda yerleşir. Perikardiyal efüzyon ise perikard yaprakları ARASINDA diffüz sıvı birikimidir ve pozisyonla yer değiştirir. Kist kontrastlanmaz, kalınlaşma veya septasyon göstermez.
Ayirt Edici Ozellik
Epikardiyal yağ yastığı BT'de negatif dansite (-50 ile -100 HU arası) gösterir ve yağ dansitesindedir. Perikardiyal efüzyon pozitif dansite gösterir (seröz: 0-20 HU, hemorajik: >40 HU). MRG'de yağ T1/T2'de hiperintens olup yağ baskılamalı sekanslarda sinyal kaybeder; sıvı yağ baskılamada sinyal kaybetmez.
Ayirt Edici Ozellik
Plevral efüzyon posterior kostodiyafragmatik sinüste birikir ve perikardın arkasında/lateralinde kalır; perikardiyal efüzyon ise perikard yaprakları arasında yerleşir. BT'de anatomik sınır ayırımı kesindir: plevral efüzyon desenden aortanın posteriorunda, perikardiyal efüzyon anteriorunda kalır ('displaced epicardial fat sign'). Aksiyel kesitlerde plevral ve perikardiyal sıvının farklı kompartmanlarda olduğu net olarak ayırt edilir.
Ayirt Edici Ozellik
Konstriktif perikardit kalınlaşmış (>4 mm), fibrotik/kalsifiye perikard ile karakterizedir ve efüzyon minimal veya yoktur. Tamponattan farklı olarak diyastolik dolum erken hızlı fakat geç kısıtlıdır ('dip-and-plateau' paterni). MRG'de kalınlaşmış perikard hipointens (fibrozis), real-time sine'de septal bounce (ventriküler interdependens) izlenir. Efüzyon-dominan perikardiyal hastalık (efüzyonlu perikardit) ile konstriktif-dominan hastalık (konstriktif perikardit) ayrımı tedavi yaklaşımını belirler.
Aciliyet
emergentYonetim
interventionalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
Tedavi sonrası 1 hafta, 1 ay, 3 ay kontrol ekokardiyografi; tamponad sonrası yoğun bakım izlemi; rekürren efüzyonlarda perikardiyal pencere cerrahisi / Post-treatment echocardiography at 1 week, 1 month, 3 months; ICU monitoring after tamponade; pericardial window surgery for recurrent effusionsPerikardiyal efüzyonun klinik önemi miktarı, birikme hızı ve etiyolojisine bağlıdır. Küçük efüzyonlar genellikle asemptomatik olup altta yatan nedene yönelik tedavi ile takip edilir. Tamponad bulguları geliştiğinde acil perikardiyosentez hayat kurtarıcıdır (subksifoid yaklaşım, ekokardiyografi kılavuzluğunda). Malign efüzyonlarda rekürens oranı yüksektir ve perikardiyal pencere veya perikardiyodez düşünülmelidir. Tüberküloz perikardit antitüberküloz tedavi gerektirir ve konstriktif perikardite ilerleme riski nedeniyle uzun süreli takip önemlidir. Etyolojik araştırma için perikardiyosentez sıvı analizi (sitoloji, kültür, protein, LDH, ADA) yapılmalıdır.
Perikardiyal efüzyon çeşitli nedenlere bağlı gelişebilir: viral perikardit (en sık), kalp yetmezliği, malignite, üremi, hipotiroidi, otoimmün hastalıklar, travma ve aort diseksiyonu. Tamponad hayatı tehdit eden bir acildir ve acil perikardiyosentez gerektirir (subksifoid veya ekokardiyografi kılavuzluğunda). Rekürran efüzyonlarda perikardiyal pencere cerrahisi düşünülür. Malign efüzyonlar kötü prognoz göstergesidir. Etiyolojiye yönelik sıvı analizi (sitoloji, kültür, biyokimya) tanıda yardımcıdır.