Perikardiyal kist, pleuroperikardial membranin embriyolojik gelisim sirasinda kapanma defektinden kaynaklanan konjenital mezotelyal kistlerdir. Insidansi 100.000'de 1 olup, mediastinal kitlelerin %6-7'sini olusturur. Olguların %70'i sag kardiyofrenik acida lokalize olup bu konum patoloji icin patognomoniktir; %22'si sol kardiyofrenik acida, %8'i ust mediastinum veya posterior mediastinum gibi atipik lokalizasyonlarda izlenir. Kistin ince, duz duvari tek katli mezotelyal epitelle doseli olup ici berrak, seröz 'yay suyu' (spring water) sivisı icerir — bu ozellik aspirasyon sirasinda patognomoniktir. Genellikle insidental olarak tespit edilirler, asemptomatiktirler ve benign seyir gösterirler; nadiren boyut artisiyla kardiyak kompresyon, dispne veya göğüs ağrisi yapabilirler. BT'de su dansitesinde (0-20 HU), ince duvarlı, uniloküler, kontrastlanmayan kistik lezyon olarak tipik görünüm sunarlar.
Yaş Aralığı
20-70
En Sık Yaş
40
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
Perikardiyal kistler, embriyolojik gelisim sirasinda pleuroperikardial membranin kapanma defektinden kaynaklanir. Normal embriyogenezde, parietal perikard primitif sölom boslugundaki mezodermal katlanimalardan olusur — lateral pleuroperikardial membranlar mediale dogru büyüyerek birlesir ve plevral ile perikardiyal bosluklari ayirir. Bu kapanma sirasinda mezotelyal doku birikintileri kapanmadan izole kalirsa, bunlar sekestre olarak kistin baslangic noktasini olusturur. Kist duvari tek katli mezotelyal epitelle döselidir ve bu hücreler aktif olarak seröz sivi sekrete eder — bu nedenle kist zamanla yavascça büyüyebilir. Kist icerigi berrak, seröz 'yay suyu' sivisindan olusur; protein icerigi düsüktür, hücre icermez ve enfeksiyöz ajan barindirmaz. BT'de su dansitesi (0-20 HU) göstermesinin nedeni, kist iceriginin neredeyse saf su olan düsük proteinli seröz sivi olmasi ve bu sivinin X-isinlarini suya benzer sekilde absorbe etmesidir. MRG'de T1'de düsük sinyal, T2'de belirgin parlak sinyal izlenmesinin sebebi serbest su protonlarinin uzun T1 ve cok uzun T2 relaksasyon zamanlarina sahip olmasidir — bu basit sivi icerigi dogrular ve karmasik sividaki protein/hücre iceriginin yarattigi T1 kisaltmasini dislar. Kist duvari vaskülarize degildir ve neovaskülarizasyon icermez, bu nedenle kontrastlanma görülmez — bu özellik onu solid veya inflamatuar lezyonlardan ayirir.
Perikardiyal kistlerin karakteristik özelliği, aspirasyonda kristal berraklığında, renksiz, kokusuz seröz sıvı elde edilmesidir — bu sıvı 'yay suyu' (spring water) olarak tanımlanır ve perikardiyal kist için patognomoniktir. Görüntülemede bu özellik BT'de saf su dansitesi (0-20 HU) ve MRG'de BOS ile eşdeğer basit sıvı sinyali (T1 hipointens, T2 belirgin hiperintens) olarak yansır. 'Spring water' tanımlaması hem klinik (aspirasyon bulgusu) hem de radyolojik (su dansitesi, basit sıvı sinyali) olarak kullanılır ve perikardiyal kistin konjenital mezotelyal kökenini, düşük proteinli seröz sekresyon özelliğini ve benign natürünü özetler. Bu işaret, perikardiyal kisti diğer mediastinal kistlerden (bronkojenik kist — müsinöz/opak sıvı, timik kist — kolesterol kristalleri, dermoid — sebase içerik) kesin olarak ayırt eder.
Kontrastsız BT'de sağ kardiyofrenik açıda (olguların %70'i) su dansitesinde (0-20 HU), ince duvarlı (<2 mm), uniloküler, iyi sınırlı, yuvarlak veya oval kistik lezyon izlenir. Kist duvarı düzgün kontürlüdür, lobülasyon veya duvar düzensizliği görülmez. İç yapıda septasyon, solid komponent, kalsifikasyon veya debris yoktur. Kist boyutu genellikle 2-15 cm arasında değişir; çoğu olgu 3-8 cm aralığındadır. Perikardiyal kist perikardın hemen bitişiğinde lokalizedir ve perikard ile geniş tabanlı temas gösterir — bu özellik onu plevral veya pulmoner lezyonlardan ayırır. Atipik lokalizasyonlarda (%8 — superior veya posterior mediastinum) tanı daha zorlaşır. Eşlik eden perikardiyal efüzyon veya perikardiyal kalınlaşma bulgusu tipik olarak yoktur.
Rapor Cumlesi
BT'de sağ/sol kardiyofrenik açıda ___ x ___ mm boyutlarında, su dansitesinde (___ HU), ince duvarlı, uniloküler, kontrastlanmayan kistik lezyon izlenmekte olup; perikardiyal kist ile uyumludur.
Kontrastlı BT'de perikardiyal kist kontrastlanma göstermez — ne kist duvarında ne de kist içeriğinde kontrast tutulumu izlenir. Kist içeriğinin dansitesi kontrastsız değerlere kıyasla değişmez (0-20 HU aralığında kalır). Bu bulgu kist duvarının avasküler olduğunu ve neovaskülarizasyon içermediğini doğrular. Kontrastlanma olmaması, perikardiyal kisti solid mediastinal kitlelerden (timoma, lenfoma), vasküler lezyonlardan (aort anevrizması segmenti) ve inflamatuar koleksiyonlardan (apse, organize efüzyon) güvenle ayırt eder. Kontrastlı fazda çevre mediastinal yapılar (kalp, büyük damarlar, perikard) kontrastlanırken kistin değişmez su dansitesi belirgin bir kontrast farkı oluşturur ve lezyonun sınırlarını daha net gösterir. Nadiren, komplike (enfekte veya hemorajik) perikardiyal kistlerde duvar kontrastlanması ve içerik dansitesinde artış görülebilir — bu durum basit kist tanısını sorgulatır.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı BT'de tanımlanan kistik lezyonda duvar veya içerik kontrastlanması izlenmemekte olup (kontrastsız: ___ HU, kontrastlı: ___ HU); basit kistik natür doğrulanmaktadır.
T2 ağırlıklı MRG'de perikardiyal kist belirgin hiperintens sinyal gösterir — sinyal yoğunluğu BOS ve safra kesesindeki sıvıya eşdeğerdir. Bu parlak T2 sinyali basit, düşük proteinli seröz sıvının karakteristik bulgusudur. Kist içeriği homojendir; sıvı-sıvı seviyesi, debris, vegetasyon veya solid komponent bulunmaz. Kist duvarı ince ve düşük sinyallidir — duvar kalınlaşması malignite veya enfeksiyon lehine uyarı işaretidir. Lezyon etrafında perilesyonel ödem görülmez. STIR sekansında da belirgin hiperintens sinyal izlenir — yağ baskılamasından etkilenmez çünkü kist sıvı içerir, yağ değil. T2 hiperintensitesinin derecesi (BOS kadar parlak) ayırıcı tanıda önemlidir: bronkojenik kistler T2'de genellikle orta-yüksek sinyal gösterir çünkü müsinöz/proteinöz içerik T2 relaksasyon süresini kısaltır.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı MRG'de sağ/sol kardiyofrenik açıda ___ x ___ mm boyutlarında, BOS ile eşdeğer sinyalde belirgin hiperintens, homojen kistik lezyon izlenmektedir; basit sıvı içerikli perikardiyal kist ile uyumludur.
T1 ağırlıklı MRG'de perikardiyal kist düşük sinyal yoğunluğu gösterir — kas sinyalinden düşük, BOS sinyaline yakın veya eşdeğerdir. Bu düşük T1 sinyali, kist içeriğinin basit seröz sıvı (düşük protein, serbest su) olduğunu yansıtır. Homojen düşük sinyal önemlidir: T1'de yüksek sinyal gösteren alanlar hemorajik içerik (met-hemoglobin, T1 kısaltması), proteinöz içerik (>3 g/dL protein) veya yağ içeriği açısından uyarıcıdır ve basit kist tanısını dışlar. Kontrastsız T1'de duvar görüntülenmesi zor olabilir çünkü ince duvar ile çevre mediastinal yağ arasındaki kontrast sınırlıdır. Yağ baskılamalı T1 sekansında (T1 fat-sat) perikard ve çevre yağ dokusu sinyalini kaybeder, böylece kistin sınırları daha iyi değerlendirilir. Kist duvarında kalınlaşma veya irregülarite saptanmaz.
Rapor Cumlesi
T1 ağırlıklı MRG'de kistik lezyon homojen hipointens sinyal göstermekte olup, hemorajik veya proteinöz içerik bulgusu saptanmamaktadır; basit seröz sıvı içeriği ile uyumludur.
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI) perikardiyal kist yüksek b-değerlerinde (b=800-1000) sinyal göstermez — T2 parlama artefaktı (shine-through) izlenebilir ancak ADC haritasında değer yüksektir (>2.0 × 10⁻³ mm²/s). Bu bulgu, kist içeriğindeki su moleküllerinin serbest difüzyona sahip olduğunu gösterir ve gerçek difüzyon kısıtlamasını dışlar. Difüzyon kısıtlaması olmaması, perikardiyal kisti epidermoid kist (gerçek difüzyon kısıtlaması — keratin debris), apse (difüzyon kısıtlaması — visköz pürülan içerik) ve solid tümörlerden (difüzyon kısıtlaması — yüksek hücre yoğunluğu) ayırt eder. ADC haritasında yüksek değer, sıvı moleküllerinin kristal berraklığında serbest hareket ettiğini doğrular — bu özellik 'yay suyu' sıvı natürüyle uyumludur.
Rapor Cumlesi
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede kistik lezyonda gerçek difüzyon kısıtlaması saptanmamakta olup (ADC: ___ × 10⁻³ mm²/s); basit sıvı içeriği doğrulanmaktadır.
Gadolinyum kontrastlı MRG'de perikardiyal kist duvarında veya içeriğinde kontrastlanma izlenmez. Kontrastsız ve kontrastlı T1 sekansları karşılaştırıldığında sinyal yoğunluğunda anlamlı değişiklik saptanmaz. Subtraksiyon görüntülerinde (kontrastlı T1 − kontrastsız T1) kist alanında sinyal artışı gösterilmez — bu avasküler natürü kesin olarak doğrular. Gecikmiş fazda (5-10 dakika) bile kontrastlanma izlenmez — bu, fibröz kapsüllü lezyonlarda (schwannom gibi) görülebilen geç kontrastlanmayı dışlar. Kontrastlanma olmaması, perikardiyal kisti timik kist (ince duvar kontrastlanması olabilir), bronkojenik kist (komplike olduğunda duvar kontrastlanması gösterebilir) ve perikardın inflamatuar/neoplastik lezyonlarından ayırmada yardımcıdır. Perikardın kendisi normal olarak hafif kontrastlanma gösterebilir — bu perikardiyal kist duvarının kontrastlanmamasıyla karıştırılmamalıdır.
Rapor Cumlesi
Gadolinyum kontrastlı MRG'de kist duvarında veya içeriğinde kontrastlanma saptanmamakta olup, subtraksiyon görüntülerinde sinyal artışı gösterilmemektedir; avasküler kistik natür doğrulanmaktadır.
Transtorasik ultrasonografide perikardiyal kist anekoik (ekosu olmayan), ince duvarlı, iyi sınırlı kistik lezyon olarak izlenir. Posterior akustik güçlenme (through transmission) klasik olarak izlenir — ses demetinin kist içerisindeki düşük atenüasyonlu sıvıdan geçişi sonrası distal yapılarda artan eko yoğunluğu oluşturur. Kist duvarı düzgün, ince ve ekojendir; duvar düzensizliği veya kalınlaşma izlenmez. İnternal eko, debris, septasyon veya solid komponent yoktur. Lezyon perikarda komşu lokalizasyondadır ve kalp hareketleri ile minimal hareket gösterebilir. US, perikardiyal kistin gerçek zamanlı değerlendirilmesi için idealdir: kardiyak siklus sırasında kistin kompresibilite ve morfoloji değişikliklerinin izlenmesi BT/MRG'de mümkün olmayan ek bilgi sağlar. Ekokardiyografide sağ atriyum veya ventrikül komşuluğunda izlenen anekoik yapı olarak tanınabilir. US'nin sınırlamalarından biri, derin mediastinal lokalizasyonlarda veya hava içeren akciğer dokusu tarafından maskelendiğinde görüntüleme kalitesinin düşmesidir.
Rapor Cumlesi
US'de perikarda komşu lokalizasyonda ___ x ___ mm boyutlarında, anekoik, ince duvarlı, posterior akustik güçlenme gösteren kistik lezyon izlenmekte olup; perikardiyal kist ile uyumludur.
Renkli Doppler ultrasonografide perikardiyal kist içerisinde akım sinyali saptanmaz — lezyon tamamen avaskülerdir. Kist duvarında da Doppler sinyali izlenmez; bu bulgu duvarın avasküler, ince fibröz/mezotelyal yapıda olduğunu doğrular. Power Doppler incelemesinde de kist içerisinde veya duvarında vaskülarite gösterilmez — power Doppler düşük akımlı damarlarda renkli Doppler'den daha hassas olduğundan, bu negatif bulgu avaskülariteyi güçlü şekilde destekler. Komşu kardiyak yapılarda (koroner arterler, perikardın kendisi) normal akım sinyalleri izlenir; bu normal vasküler sinyaller ile kistin avaskülaritesi arasındaki kontrast tanıyı destekler. İnternal Doppler sinyali yokluğu, perikardiyal kisti solid mediastinal tümörlerden (timoma — vaskülarize) ve vasküler anomalilerden (koroner arter anevrizması) ayırt etmede kritik öneme sahiptir.
Rapor Cumlesi
Renkli ve power Doppler incelemede kistik lezyon içerisinde veya duvarında vaskülarite saptanmamakta olup; avasküler kistik natür doğrulanmaktadır.
BT'de perikardiyal kistte kalsifikasyon, septasyon veya solid komponent izlenmez — bu 'negatif bulgular' tanısal değere sahiptir. Kalsifikasyon yokluğu, lezyonu matür kistik teratomdan (kalsifikasyon sık), kalsifiye granülomdan ve konstriktif perikarditteki perikardiyal kalsifikasyondan ayırır. Septasyon yokluğu (uniloküler yapı) önemlidir: multiloküler kistik lezyonlar farklı bir diferansiyel tanı grubu oluşturur (lenfatik malformasyon, kistik timoma). Solid komponent yokluğu, neoplastik lezyonları (timoma, teratom, lenfoma) dışlamada kritiktir. Bu üç negatif bulgunun birlikte olması — kalsifikasyon yok + septasyon yok + solid komponent yok — basit mezotelyal kist tanısını güçlü şekilde destekler. Kist duvarı ince (<2 mm) ve düzgün konturludur; fokal duvar kalınlaşması veya nodülarite izlenmesi malignite açısından uyarıcıdır.
Rapor Cumlesi
BT'de tanımlanan kistik lezyonda kalsifikasyon, septasyon veya solid komponent izlenmemekte olup; basit uniloküler kist natürü desteklenmektedir.
Kriterler
Sağ kardiyofrenik açıda lokalize (%70 olgu), tipik yuvarlak/oval morfoloji, su dansitesi (0-20 HU), ince duvar (<2 mm), uniloküler, kontrastlanma yok, perikard ile geniş tabanlı temas
Ayirt Edici Ozellikler
En sık form; PA akciğer grafisinde sağ kardiyofrenik açıda düzgün sınırlı yuvarlak opasite olarak izlenebilir — sıklıkla prominent epikardiyel yağ yastıkçığı veya Morgagni hernisi ile karıştırılır. Tanı genellikle insidental BT'de kesinleşir. Boyut genellikle 3-8 cm aralığındadır ve yıllık takipte stabil kalır.
Kriterler
Sol kardiyofrenik açıda lokalize (%22 olgu), görüntüleme özellikleri sağ tarafla aynı (su dansitesi, ince duvar, kontrastlanma yok), diferansiyel tanıda sol tarafta epikardiyel yağ yastıkçığı ve perikard resesini dikkate al
Ayirt Edici Ozellikler
Sol tarafta daha az sık; ayırıcı tanıda sol ventrikül anevrizması, perikardiyel yağ dokusu ve sol superior perikardiyal resessus (özellikle MRG'de) göz önünde bulundurulmalıdır. Sol perikardiyal kistler bazen sol atriyal appendaj veya sol plevral sıvı ile karışabilir — koronal ve sagittal reformat bu ayrımı netleştirir.
Kriterler
Kardiyofrenik açı dışında lokalize (%8 olgu) — superior mediastinum, posterior mediastinum veya parakardiyak bölge; görüntüleme özellikleri tipik (su dansitesi, ince duvar, kontrastlanma yok) ancak lokalizasyon atipik olduğu için ayırıcı tanı genişler
Ayirt Edici Ozellikler
En zor tanı konulan form; atipik lokalizasyon nedeniyle bronkojenik kist, enterik kist, lenfatik malformasyon, timik kist veya nöroenterik kist ayırıcı tanıda düşünülmelidir. MRG basit sıvı sinyali (T1 düşük, T2 belirgin parlak) ve kontrastlanma yokluğu tanıyı destekler ancak kesin ayrım için aspirasyon (spring water sıvısı) veya cerrahi eksizyon gerekebilir. Superior mediastinumda ektopik tiroid dokusu ve paratiroid adenomu da dışlanmalıdır.
Kriterler
Kist içeriğinde dansite/sinyal değişikliği (BT >20 HU, MRG T1 yüksek sinyal), duvar kalınlaşması (>2 mm), duvar kontrastlanması olabilir; hemorajik kist T1 hiperintens (met-hemoglobin), enfekte kist DWI'da difüzyon kısıtlaması gösterebilir
Ayirt Edici Ozellikler
Nadir görülür; komplikasyon geliştiğinde basit kist kriterleri karşılanmaz ve ayırıcı tanı zorlaşır — neoplastik lezyonlar dışlanmalıdır. Hemorajik kist spontan kanama veya travma sonrası oluşabilir; T1 hiperintens sinyal met-hemoglobin birikimini yansıtır. Enfekte kist ateş ve göğüs ağrısı ile prezente olabilir; DWI'da difüzyon kısıtlaması ve duvar kontrastlanması izlenebilir. Komplike kistlerin yönetimi konservatiften cerrahiye değişebilir — aspirasyon veya eksizyon gerekebilir.
Ayirt Edici Ozellik
Bronkojenik kist MRG'de T1 hiperintens olabilir (proteinöz/müsinöz içerik — T1 kısaltması), T2'de heterojen veya orta derecede hiperintens; perikardiyal kist ise T1 hipointens, T2 belirgin hiperintenstir (basit sıvı sinyali). BT'de bronkojenik kist >20 HU dansite gösterebilir (proteinöz içerik). Bronkojenik kistler genellikle subkarinal veya paratrakeal lokalizasyondadır — kardiyofrenik açıda nadir.
Ayirt Edici Ozellik
Timik kist anterior mediastinumda timus lojuna yerleşir ve genellikle genç erişkinlerde izlenir; perikardiyal kist ise kardiyofrenik açıda lokalizedir. Timik kist ince duvar kontrastlanması gösterebilir; perikardiyal kist duvar kontrastlanması göstermez. Timik kistler multiloküler olabilir; perikardiyal kist unilokülerdir. Aspirasyonda timik kist kolesterol kristalleri içerebilir; perikardiyal kist berrak spring water sıvısı içerir.
Ayirt Edici Ozellik
Mediastinal matür teratom (dermoid) BT'de yağ dansitesi (-20 ile -120 HU), kalsifikasyon, yumuşak doku komponentleri ve sıvı içeren heterojen yapıdadır; perikardiyal kist homojen su dansitesinde (0-20 HU) uniform kistik lezyondur. Teratom genellikle anterior mediastinumda lokalize olup yağ-sıvı seviyesi gösterebilir. MRG'de teratom T1'de yağ sinyali (yağ baskılamada sinyal düşüşü) gösterirken, perikardiyal kist yağ sinyali göstermez.
Ayirt Edici Ozellik
Konstriktif perikardit perikardiyal kalınlaşma (>4 mm) ve kalsifikasyonla karakterizedir; perikardiyal kist ince duvarlı kistik lezyondur. Konstriktif perikarditte perikard difüz kalınlaşmış ve sert iken, perikardiyal kistte perikard normaldir ve fokal bir kistik oluşum izlenir. Konstriktif perikarditte kalp yetersizliği bulguları (IVC dilatasyonu, asit, hepatomegali) eşlik eder; perikardiyal kist genellikle asemptomatiktir.
Ayirt Edici Ozellik
Pericardial fat pad (epikardiyel yağ yastıkçığı) BT'de yağ dansitesi (-50 ile -120 HU) gösterir; perikardiyal kist su dansitesi (0-20 HU) gösterir — dansite ölçümü ile kesin ayrım yapılır. MRG'de yağ dokusu T1 hiperintenstir ve yağ baskılamada sinyal kaybeder; perikardiyal kist T1 hipointenstir ve yağ baskılamadan etkilenmez. Morgagni hernisi ise BT'de omental yağ veya barsak içeriği gösterebilir; koronal reformat diyafragmatik defekti gösterir.
Aciliyet
surveillanceYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
12-monthPerikardiyal kistler benign konjenital lezyonlardır ve malign transformasyon riski yoktur. Asemptomatik, tipik lokalizasyonlu (sağ kardiyofrenik açı) ve tipik görüntüleme özelliklerine sahip (su dansitesi, ince duvar, kontrastlanma yok) olgularda tedavi gerekmez — konservatif izlem yeterlidir. İlk tanı sonrası 12 ayda kontrol BT veya MRG önerilir; boyut stabilitesi doğrulandıktan sonra daha uzun aralıklarla izlem veya takip sonlandırılabilir. Biyopsi/aspirasyon endikasyonları: tanısal belirsizlik (atipik lokalizasyon veya atipik görüntüleme özellikleri) veya semptomatik olgu (kardiyak kompresyon, dispne, göğüs ağrısı). Aspirasyonda spring water sıvısı elde edilmesi tanıyı kesinleştirir ancak nüks riski yüksektir (%25-35). Semptomatik veya büyüyen kistlerde cerrahi eksizyon (VATS — video-yardımlı torakoskopik cerrahi) küratiftir. Nadiren ani ölüm vakaları bildirilmiştir — büyük kistlerin kardiyak tamponad benzeri kompresyon oluşturması sonucu.
Perikardiyal kist benign bir lezyondur ve çoğunlukla tedavi gerektirmez. Tipik görüntüleme bulguları (sağ kardiyofrenik açı, su dansitesi, kontrastlanma yok) tanı koydurucudur ve biyopsi gerekmez. Büyük kistlerin periyodik takibi (yıllık BT veya ekokardiyografi) önerilir. Semptomatik kistlerde (göğüs ağrısı, dispne, kompresyon) perkütan aspirasyon veya cerrahi rezeksiyon uygulanabilir. Aspirasyon sonrası rekürrens oranı yüksektir; kesin tedavi cerrahi eksizyondur. Atipik lokalizasyon veya kompleks yapı gösteriyorsa biyopsi ile malignite ekarte edilmelidir.