Epikondilit, dirsek epikondillerinden köken alan tendon origolarının kronik dejeneratif hastalığıdır. Lateral epikondilit ('tenisçi dirseği') ortak ekstansör tendon orijininde (ekstansör karpi radyalis brevis — ECRB en sık), medial epikondilit ('golfçü dirseği') ortak fleksör-pronator tendon orijininde oluşur. Lateral form medial formdan 5-10 kat sık görülür ve genel popülasyonda %1-3 prevalansa sahiptir. 35-50 yaş arası erişkinlerde en sıktır, dominant el tarafında baskındır. Histopatolojik olarak akut inflamasyondan ziyade kronik angiofibroblastik dejenerasyon ('tendinozis') hakimdir — kollajen dezorganizasyonu, fibroblast proliferasyonu, mukoid dejenerasyon ve neovaskülarizasyon izlenir. MRG'de etkilenen tendon orijininde T2 sinyal artışı, kalınlaşma ve kısmi yırtık bulguları izlenir. US eşdeğer duyarlılıkta olup dinamik değerlendirme ve tedavi kılavuzluğu avantajları sunar.
Yaş Aralığı
30-60
En Sık Yaş
45
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Çok Sık
Epikondilit, tekrarlayan el bileği ve ön kol hareketlerinin neden olduğu kronik aşırı kullanım yaralanmasıdır ve patofizyolojisi 'başarısız iyileşme' modeli ile açıklanır. Lateral epikondilitte ECRB tendonu en sık etkilenir çünkü anatomik olarak lateral epikondil ile radyal baş (kapitellum) arasında sıkışmaya eğilimlidir — dirsek ekstansiyon ve pronasyonu sırasında ECRB'nin alt yüzeyi radyal baş ile sürtünmeye maruz kalır. Tekrarlayan eksentrik yükleme (kavrama sırasında bilek ekstansiyonu gibi) tendon orijininde mikrotravma oluşturur → normal iyileşme yanıtı başlar ancak devam eden mekanik stres iyileşmeyi bozar → başarısız iyileşme döngüsü → angiofibroblastik dejenerasyon gelişir. Histopatolojik olarak: (1) kollajen tip I liflerinin düzensizleşmesi ve fragmantasyonu, (2) immatür fibroblast proliferasyonu (ağırlıklı tip III kollajen üretimi — mekanik olarak zayıf), (3) mukoid dejenerasyon (proteoglikan ve glikozaminoglikan birikimi), (4) neovaskülarizasyon (disorganize vasküler proliferasyon — ağrı reseptörleri ile birlikte), (5) inflamatuar hücrelerin belirgin yokluğu — 'tendinozis' terimi bu nedenle 'tendinit'ten daha doğrudur. MRG'de tendinozisteki T2 sinyal artışının fizik temeli: normal tendonda sıkı paketlenmiş kollajen lifleri ultra-kısa T2 (~1-5 ms) ile çok düşük sinyal üretir; dejenerasyonda kollajen dezorganizasyonu ve mukoid materyal birikimi (proteoglikan + bağlı su) T2 relaksasyon süresini kısmen uzatır → intermediat-yüksek sinyal oluşur. Kısmi yırtık alanında ise kollajen liflerinin kopması ve serbest sıvı infiltrasyonu → fokal hiperintens defekt oluşturur. Medial epikondilitte ulnar sinir komşuluğu nedeniyle ulnar nöropati (%50) eşlik edebilir — kubital tünel sendromu araştırılmalıdır.
Koronal T2 fat-sat MRG'de lateral veya medial epikondilden köken alan tendon orijininde sinyal artışı, kalınlaşma ve morfoloji bozulması — klinik semptomlarla birlikte epikondilit tanısını doğrular. Kısmi yırtık eklenmişse alt yüzeyde fokal defekt izlenir.
Koronal ve aksiyel T2 fat-sat görüntülerde lateral epikondilden köken alan ortak ekstansör tendon orijininde (özellikle ECRB) fokal veya difüz T2 sinyal artışı izlenir. Normal tendon orijini homojen düşük sinyal gösterir — kollajen liflerin sıkı paketlenmesinden kaynaklanır. Sinyal artışı dejenerasyonu (tendinozis), ödemi ve/veya kısmi yırtığı yansıtır. Kısmi yırtıkta tendonun alt (artiküler) yüzeyinde fokal yüksek sinyalli defekt izlenir — bu defekt aksiyel kesitlerde en iyi görülür. Tam yırtıkta tüm tendon kalınlığı boyunca defekt mevcuttur ve tendon uçlarında retraksiyon izlenebilir. ECRB'nin hemen altında kapitellar kartilaj değerlendirilmeli — kronik ECRB dejenerasyonunda alttaki kartilajda da hasar gelişebilir.
Rapor Cumlesi
Lateral epikondilde ortak ekstansör tendon orijininde (ECRB) T2 sinyal artışı ve kalınlaşma izlenmekte olup lateral epikondilit ile uyumludur.
T2 fat-sat'da tendon orijini çevresinde ve epikondil periostunda ödem izlenir — hiperintens sinyal artışı. Peritendinöz ödem aktif sürecin göstergesidir ve tendinozisten bağımsız olarak değerlendirilmelidir. Lateral epikondilitte lateral kollateral ligament kompleksi (LCL — özellikle lateral ulnar kollateral ligament LUCL) de tutulabilir — T2 sinyal artışı ve kalınlaşma. LCL tutulumu posterolateral rotator instabilite riskini artırır ve cerrahi planlama açısından önemlidir. Eklem efüzyonu eşlik edebilir — özellikle kronik olgularda ve LCL tutulumu olanlarda. Medial epikondilitte medial kollateral ligament (MCL — özellikle anterior bant) değerlendirilmeli — medial instabilite ile ilişkili olabilir.
Rapor Cumlesi
Lateral epikondil çevresinde peritendinöz ve periosteal ödem izlenmekte olup aktif lateral epikondilit ile uyumludur.
B-mod US'de ortak ekstansör veya fleksör tendon orijininde kalınlaşma, hipoekoik sinyal değişikliği ve fibrillar patern kaybı izlenir. Normal tendon orijini ince, hiperekoik ve düzgün fibrillar paternli yapıdır. Tendinoziste: kalınlaşma (>4 mm, normal 3-4 mm), hipoekoik alanlar (mukoid dejenerasyon), fibrillar patern bozulması görülür. Kısmi yırtıkta fokal anekoik veya hipoekoik defekt izlenir — artiküler yüzeyde (deerin kısımda) daha sık. Tam yırtıkta tüm kalınlık boyunca defekt ve retraksiyon. US bilateral karşılaştırmalı değerlendirme için idealdir — simetrik prob pozisyonuyla her iki dirsek karşılaştırılır. Dinamik değerlendirme ile dirsek fleksiyon-ekstansiyonu sırasında tendon hareketliliği ve krepitasyon değerlendirilebilir.
Rapor Cumlesi
US'de ortak ekstansör tendon orijininde kalınlaşma, hipoekoik sinyal değişikliği ve fibrillar patern bozulması izlenmekte olup lateral epikondilit ile uyumludur.
Power Doppler'da etkilenen tendon orijininde artmış vaskülarite (neovaskülarizasyon) izlenir — aktif dejeneratif sürecin göstergesi. Normal tendon orijininde Doppler sinyali yoktur veya minimaldir. Neovaskülarizasyon, dejenerasyona yanıt olarak gelişen yeni kapiller damarları temsil eder ve genellikle ağrı kaynaklarıyla birlikte seyreder — bu nedenle Doppler-pozitif alanlar ağrı üretici bölgeleri belirlemede yardımcıdır. US-eşliğinde sklerozan madde enjeksiyonu (polidokanol) bu neovasküler alanlara hedeflenir ve ağrı hafifletici etkisi gösterilmiştir. Tedavi yanıtı izleminde Doppler sinyali azalması klinik iyileşme ile koreledir.
Rapor Cumlesi
Power Doppler'da ortak ekstansör tendon orijininde neovaskülarizasyon izlenmekte olup aktif lateral epikondilit ile uyumludur.
PD fat-sat veya T2 fat-sat aksiyel görüntülerde ortak ekstansör tendon orijininin alt yüzeyinde (artiküler/derin kısım) fokal hiperintens defekt izlenir — kısmi yırtık. ECRB'nin alt yüzey yırtıkları en sık formdur çünkü bu yüzey radyal baş ile mekanik sürtünmeye maruz kalır. Defekt boyutu tendon kalınlığının yüzdesı olarak raporlanır: <%50 düşük dereceli kısmi yırtık, >%50 yüksek dereceli kısmi yırtık. Yırtık çevresi ödemli ve sinyal artışı gösterir. Koronal görüntülerde yırtık hattı ve uzanımı değerlendirilir. Tam yırtıkta tüm tendon kalınlığı boyunca defekt ve tendon uçlarında retraksiyon izlenir — nadirdir ancak cerrahi gerektiren önemli bir durumdur.
Rapor Cumlesi
Ortak ekstansör tendon orijininin alt yüzeyinde fokal hiperintens defekt izlenmekte olup kısmi yırtık ile uyumludur.
Koronal ve aksiyel T2 fat-sat görüntülerde medial epikondilden köken alan ortak fleksör-pronator tendon orijininde T2 sinyal artışı, kalınlaşma ve morfoloji bozulması izlenir. Pronator teres ve fleksör karpi radyalis (FCR) en sık etkilenen komponentlerdir. Medial epikondilitte ulnar sinir komşuluğu nedeniyle ulnar sinir patolojisi eşlik edebilir — kubital tünel seviyesinde ulnar sinir kalınlaşması, T2 sinyal artışı veya subluksasyonu araştırılmalıdır (%50 birliktelik). MCL anterior bandı da değerlendirilmeli — medial instabilite ile ilişkili olabilir, özellikle fırlatma sporcularında (beyzbol pitcher).
Rapor Cumlesi
Medial epikondilde ortak fleksör-pronator tendon orijininde T2 sinyal artışı izlenmekte olup medial epikondilit ile uyumludur.
Kriterler
Ortak ekstansör tendon orijininde (ECRB en sık) dejenerasyon. Lateral epikondil hassasiyeti, kavrama zayıflığı, Cozen/Mill testi pozitif.
Ayirt Edici Ozellikler
Medial formdan 5-10 kat sık. ECRB alt yüzey yırtıkları en sık. LCL tutulumu eşlik edebilir (posterolateral rotator instabilite). Konservatif tedavi %80-90 başarılı — refrakter olgularda artroskopik debridman veya açık cerrahi.
Kriterler
Ortak fleksör-pronator tendon orijininde (pronator teres, FCR en sık) dejenerasyon. Medial epikondil hassasiyeti, el bileği fleksiyon/pronasyonda ağrı.
Ayirt Edici Ozellikler
Ulnar sinir patolojisi %50 eşlik eder (kubital tünel sendromu). MCL anterior bant tutulumu olabilir (medial instabilite — fırlatma sporcuları). Lateral forma göre cerrahi ihtiyacı daha düşük.
Kriterler
Tendinozis zemininde fokal yırtık defekti. Alt yüzeyde (artiküler taraf) veya bursal yüzeyde fokal hiperintens defekt.
Ayirt Edici Ozellikler
Yüksek dereceli kısmi yırtık (>%50) veya tam yırtıkta cerrahi endikasyon güçlenir. PRP (platelet-rich plasma) enjeksiyonu orta dereceli yırtıklarda denenmektedir. Aksiyel MRG defekt boyutu ve lokalizasyonunu en iyi gösterir.
Ayirt Edici Ozellik
Distal biseps tendon patolojisi (insersiyonel tendinopati veya yırtık) lateral/medial epikondilit ile klinik olarak karışabilir — her ikisi de dirsek ağrısına neden olur. MRG'de distal biseps tuberositas radii insersiyonunda sinyal anormalliği gösterir, epikondilit ise epikondil orijininde. Aksiyel kesitlerde anatomik lokalizasyon ayırıcıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Lateral kollateral ligament (LCL) yaralanması lateral epikondilit ile birlikte görülebilir ancak ayrı bir patolojidir. LCL yaralanması posterolateral rotator instabiliteye yol açar — pivot-shift testi pozitif. MRG'de LCL sinyal artışı ve kalınlaşma tendon orijininden bağımsız olarak değerlendirilir.
Ayirt Edici Ozellik
Osteokondral lezyon (kapitellum veya troklea) dirsek ağrısının önemli bir ayırıcı tanısıdır — MRG'de artiküler kartilaj defekti ve subkondral kemik sinyal değişikliği gösterir. Epikondilit ise eklem dışı tendon orijin patolojisidir — kartilaj ve subkondral kemik normaldir (periosteal ödem hariç).
Aciliyet
routineYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
3-monthEpikondilit tedavisi büyük çoğunlukla konservatiftir ve %80-90 hasta 6-12 ayda iyileşir. İlk basamak: NSAİİ (2-4 hafta), buz, aktivite modifikasyonu (provokan hareket kısıtlaması), epikondilit bandajı (counterforce brace — tendon orijinine yüklenmeyi azaltır), eksentrik güçlendirme egzersizleri (fizyoterapi — en etkili konservatif yöntem). İkinci basamak: US-eşliğinde kortikosteroid enjeksiyonu (kısa vadede etkili ancak uzun vadede nüks oranı yüksek — %50-70), PRP (platelet-rich plasma) enjeksiyonu (orta vadede kortikosteroiddan üstün etkinlik gösteren çalışmalar), sklerozan ajan enjeksiyonu (polidokanol — neovasküler hedefleme). Üçüncü basamak (6-12 ay konservatif tedaviye yanıtsız — %5-10 hasta): artroskopik veya açık cerrahi debridman (dejeneratif tendon dokusu eksizyonu + ECRB orijin onarımı). Medial epikondilitte eşlik eden ulnar sinir patolojisi varsa kubital tünel dekompresyonu ek olarak yapılabilir. Postoperatif rehabilitasyon 3-6 ay sürer.
Epikondilit hastaların %80-90'ında konservatif tedavi ile düzelir. İlk basamak tedavi dinlenme, buz, NSAİİ ve eksantrik egzersizlerdir. Kortikosteroid enjeksiyonu kısa vadeli rahatlama sağlar. PRP enjeksiyonu ve cerrahi debridman dirençli vakalarda seçenektir. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen vakalarda MRG ile yırtık derecesi değerlendirilmelidir.