Sinoviyal kondromatozis, sinoviyal membranın metaplastik kondrosit proliferasyonu sonucu eklem içi multipl kartilajinöz serbest cisimler oluşturduğu benign neoplastik bir süreçtir. Primer (idiyopatik — sinoviyal membranın de novo metaplazisi) ve sekonder (osteoartrit, osteokondral fraktür, travma sonrası — eklem içi serbest cisimlerin sinoviyal inklüzyonu) formları vardır. Diz en sık tutulan eklemdir (%50-65), bunu kalça, dirsek ve omuz izler — genellikle tek eklem tutulumu (monoartiküler) görülür. BT'de multipl kalsifiye eklem içi serbest cisimler ve halka-yay (ring-and-arc) kalsifikasyon paterni patognomoniktir — enkondral ossifikasyonun doğrudan radyolojik yansımasıdır. MRG'de non-kalsifiye kartilajinöz cisimler T2'de hiperintens, kalsifiye olanlar T1/T2'de düşük sinyallidir. Nadiren malign dönüşüm (sinoviyal kondrosarkom — %1-5) riski vardır ve nükseden veya uzun süreli olgularda histopatolojik değerlendirme kritiktir.
Yaş Aralığı
25-55
En Sık Yaş
40
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir
Primer sinoviyal kondromatoziste, sinoviyal membranın subintimal tabakasında metaplastik kartilaj nodülleri oluşur — sinoviyal fibroblastlar kondrositlere dönüşür (metaplazi). Bu süreç üç evrede ilerler (Milgram evreleme): Evre 1 — sinoviyal membran içinde aktif kartilaj oluşumu (intrasisnoviyal kondral metaplazi) ancak serbest cisimler henüz eklem boşluğuna düşmemiştir, yalnızca sinoviyal kalınlaşma ve nodülarite izlenir; Evre 2 — kartilaj nodülleri sinovyumdan koparak eklem boşluğuna düşer (serbest cisimler oluşur) ve sinoviyal aktivite devam eder — en sık tanı konulan evredir, hem sinoviyal kalınlaşma hem de serbest cisimler birlikte izlenir; Evre 3 — sinoviyal aktivite durur, eklem içinde yalnızca serbest cisimler kalır, sinoviyal kalınlaşma minimal veya yoktur. Serbest cisimlerin kalsifikasyonu, kartilaj matriksinin enkondral ossifikasyon sürecinden geçmesiyle oluşur — önce kartilaj çekirdeği oluşur (hiyalin kıkırdak matriksi — proteoglikan + kollajen tip II + su), sonra periferden merkeze doğru kalsifikasyon başlar (kalsiyum hidroksiapatit kristalleri kartilaj matriksine çökelir) → halka-yay paterni (ring-and-arc) oluşur. BT'deki halka-yay kalsifikasyonu bu enkondral ossifikasyonun doğrudan görüntüleme karşılığıdır ve kartilajinöz neoplazmlara (kondromatozis, kondrosarkom, enkondrom) özgüdür. MRG'de non-kalsifiye kartilajinöz cisimler hiyalin kıkırdak gibi T2 hiperintens görünür — kıkırdak matriksi %65-80 su içerir ve serbest su protonları uzun T2 relaksasyon süresine sahiptir. Kalsifiye cisimler ise düşük sinyal gösterir — kalsiyum düşük proton yoğunluğuna sahiptir ve ultra-kısa T2 ile konvansiyonel MR sekanslarda sinyal üretmez. Malign dönüşüm riski uzun süreli hastalıkta, nükslerde, hızlı büyüme ve atipik sinoviyal kalınlaşma paterni izlendiğinde artar.
Eklem içi serbest cisimlerin BT'de periferal halka şeklinde kalsifikasyon + santral düşük dansite kıkırdak matriksi göstermesi enkondral ossifikasyonun radyolojik yansımasıdır ve kartilajinöz neoplazm için patognomonik bulgudur. Bu patern primer sinoviyal kondromatozis, enkondrom ve düşük dereceli kondrosarkomda görülebilir — ancak eklem içi multipl cisimler bağlamında sinoviyal kondromatozisi güçlü şekilde düşündürür.
BT'de eklem içinde çok sayıda kalsifiye serbest cisim izlenir — cisimler tipik olarak 'halka-yay' (ring-and-arc) kalsifikasyon paterni gösterir: periferal halka şeklinde kalsifikasyon (enkondral ossifikasyonun dış kabuğu) + santral düşük dansite kıkırdak matriksi (henüz kalsifiye olmamış hiyalin kıkırdak çekirdeği). Cisimler birbirine benzer boyuttadır (birkaç mm - 2 cm) ve bu homojen boyut dağılımı primer kondromatozis için tipiktir — sekonder formda cisimler farklı boyutlardadır. Cisimler eklem boşluğunda, sinoviyal resesslerde ve bursal uzanımlarda dağılım gösterir. Bazı cisimler tamamen kalsifiye olabilir (homojen yüksek dansite) — ileri evre enkondral ossifikasyon. Bu bulgu kartilajinöz neoplazmlara özgüdür ve patognomoniktir.
Rapor Cumlesi
BT'de eklem içinde multipl kalsifiye serbest cisimler ve halka-yay kalsifikasyon paterni izlenmekte olup sinoviyal kondromatozis için patognomoniktir.
T2 fat-sat görüntülerde non-kalsifiye kartilajinöz serbest cisimler hiperintens nodüller olarak izlenir — hiyalin kıkırdak gibi yüksek su içeriği nedeniyle parlak görünür. Kalsifiye cisimler T2'de düşük sinyal gösterir (kalsiyum — kısa T2, düşük proton yoğunluğu). Karışık kalsifiye/non-kalsifiye cisimler heterojen sinyal gösterir — kısmen parlak kısmen koyu. Eşlik eden sinoviyal kalınlaşma T2'de intermediat sinyal ile izlenir ve eklem efüzyonu T2'de hiperintens sıvı olarak belirgindir. Efüzyon içinde serbest cisimler 'yüzen' nodüller olarak görülebilir — non-kalsifiye cisimler efüzyon sıvısı ile benzer sinyal gösterebilir ve bu durumda kontrastlı görüntüler (sinoviyal kontrastlanma, cisimler kontrastlanmaz) ayırt edicidir. Gradient-echo (GRE/T2*) sekanslarda kalsifiye cisimler susceptibilite etkisi ile 'blooming' gösterebilir — ancak PVNS'deki hemosiderin blooming'den farklı olarak kalsifiye cisimler ayrık ve multipl nodüller şeklinde dağılım gösterir.
Rapor Cumlesi
MRG'de eklem içinde T2 hiperintens ve düşük sinyalli multipl serbest cisimler izlenmekte olup sinoviyal kondromatozis ile uyumludur.
Kontrastlı T1 fat-sat görüntülerde sinoviyal membran kalınlaşması ve kontrastlanma izlenir — aktif sinoviyal kartilaj oluşumunu (Milgram Evre 1-2) yansıtır. Sinoviyal kalınlaşma nodüler (metaplastik kartilaj nodülleri) veya difüz olabilir. Kontrastlanma sinoviyal neovaskülarizasyonu gösterir — aktif sinoviyal sürecin devam ettiğinin göstergesidir. Evre 3'te sinoviyal aktivite durduğundan kontrastlanma minimal veya yoktur. Serbest cisimler kontrastlanmaz — avasküler yapılardır. Sinoviyal kontrastlanma ile serbest cisim kontrastlanma yokluğu arasındaki fark tanısal değere sahiptir ve efüzyon içinde non-kalsifiye cisimlerin (efüzyon ile izointens olabilir) ayrımında yardımcıdır.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı görüntülerde sinoviyal membran kalınlaşması ve kontrastlanma izlenmekte olup aktif sinoviyal süreç (Milgram Evre 1-2) ile uyumludur.
B-mod US'de eklem içi sıvı (efüzyon) içinde multipl hiperekoik/ekojenik nodüler yapılar izlenir — kalsifiye serbest cisimler. Kalsifiye cisimler güçlü posterior akustik gölge gösterir — arkasındaki dokular kalsiyumun ses dalgalarını absorbe etmesi nedeniyle karanlık kalır. Non-kalsifiye kartilajinöz cisimler hipoekoik veya izoekoik görünebilir ve efüzyon içinde ayrımı zor olabilir. Sinoviyal kalınlaşma hipoekoik veya heterojen yapı olarak bursa/eklem kapsülü çevresinde izlenir. US dinamik değerlendirme ile serbest cisimlerin hareket ile yer değiştirmesini (eşit yükseklikten düşen boncuklar gibi) gösterebilir — bu bulgu cisimlerin gerçekten serbest olduğunu doğrular. Power Doppler ile aktif sinoviyal alanda artmış vaskülarite gösterilebilir — sinoviyal neovaskülarizasyon.
Rapor Cumlesi
US'de eklem içi sıvıda multipl ekojenik cisimler posterior akustik gölge ile izlenmekte olup sinoviyal kondromatozis ile uyumludur.
T1 ağırlıklı görüntülerde serbest cisimler düşük-intermediat sinyal gösterir. Non-kalsifiye kartilajinöz cisimler intermediat sinyal (kıkırdak matriksi), kalsifiye cisimler düşük sinyal (kalsiyum) gösterir. Primer kondromatozis için karakteristik bulgu, cisimlerin birbirine benzer boyutta olmasıdır (boyut uniformitesi) — sekonder formda (osteoartrit sonucu) cisimler farklı boyutlarda ve morfolojilerdedir. T1'de yağ içeren cisimler (kemik iliği oluşumu — ileri enkondral ossifikasyon) yüksek sinyal gösterebilir. Cisim sayısı birkaçdan yüzlercesine kadar değişir — 'kar fırtınası' görünümü çok sayıda cisim varlığını tanımlar.
Rapor Cumlesi
T1'de uniform boyutta düşük-intermediat sinyalli multipl serbest cisimler izlenmekte olup primer sinoviyal kondromatozis ile uyumludur.
Kriterler
Aktif intrasisnoviyal kartilaj oluşumu, serbest cisimler henüz eklem boşluğuna düşmemiş. Sinoviyal kalınlaşma ve nodülarite izlenir.
Ayirt Edici Ozellikler
MRG: sinoviyal kalınlaşma ve nodülarite, kontrastlanma. Radyografi/BT normal olabilir (kalsifikasyon yok). Tanı güçtür — sinoviyal biyopsi gerekebilir. PVNS ve inflamatuar artropati ile karışabilir.
Kriterler
Aktif sinoviyal süreç + eklem içinde serbest cisimler. En sık tanı konulan evre.
Ayirt Edici Ozellikler
Klasik prezentasyon — hem BT'de kalsifiye cisimler hem de kontrastlı MRG'de sinoviyal kontrastlanma izlenir. Tedavi: artroskopik/açık sinovektomi + serbest cisim çıkarma. Sinovektomi yapılmazsa nüks riski yüksektir.
Kriterler
Sinoviyal aktivite durmuş, yalnızca eklem içi serbest cisimler. Sinoviyal kalınlaşma yok veya minimal.
Ayirt Edici Ozellikler
Sinoviyal kontrastlanma yok/minimal. Serbest cisim çıkarma yeterli olabilir, tam sinovektomi gerekmeyebilir. Nüks oranı en düşük evre.
Ayirt Edici Ozellik
PVNS'de hemosiderin birikmesine bağlı T2* GRE sekanslarda belirgin 'blooming' artefaktı ve T1/T2'de düşük sinyal gösteren lobüle solid sinoviyal kitle patognomoniktir — kalsifiye serbest cisimler bulunmaz. Kondromatozisde ise kalsifiye serbest cisimler ve halka-yay kalsifikasyon paterni patognomoniktir — hemosiderin blooming yoktur. Her iki patoloji de sinoviyal kalınlaşma gösterir ancak farklı sinyal özellikleri taşır.
Ayirt Edici Ozellik
Romatoid artritte sinoviyal pannus oluşumu ve kemik erozyonları ön plandadır — eklem içi serbest cisimler ve kalsifikasyon tipik değildir. Sinoviyal kontrastlanma her iki patolojide izlenir ancak romatoid artritte pannus karakteristik olarak kemik kenarlarında erozyon oluşturur. Kondromatoziste kemik erozyonu genellikle sekonder mekanik baskı nedeniyledir.
Ayirt Edici Ozellik
Sinoviyal sarkom (kondrosarkom dönüşümü) agresif solid komponent, hızlı büyüme, periosteal reaksiyon ve BT'de atipik kalsifikasyon gösterir — benign kondromatoziste cisimler uniform boyutta, sinoviyal kalınlaşma kontrollü ve agresif büyüme yoktur. Kondromatozis nükslerinde malign dönüşüm (%1-5) araştırılmalıdır — hızlı büyüme, artan boyut ve atipik sinoviyal kalınlaşma uyarıcı bulgulardır.
Aciliyet
routineYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
12-monthSinoviyal kondromatozis tedavisi cerrahi serbest cisim çıkarma + sinovektomidir ve Milgram evrelemesi tedavi stratejisini belirler. Evre 1-2'de tam sinovektomi + serbest cisim çıkarma önerilir — inkomplet sinovektomide nüks oranı belirgin artmaktadır (%15-23 vs komplet sinovektomi %3-5). Evre 3'te sinoviyal aktivite durduğundan sadece serbest cisim çıkarma yeterli olabilir. Artroskopik yaklaşım diz ve omuzda tercih edilir — daha az invaziv ve daha hızlı rehabilitasyon. Kalça ve dirseğin derin anatomisi nedeniyle açık cerrahi gerekebilir. Nüks oranı genel olarak %3-23'tür ve uzun dönem takip MRG ile önerilir (yıllık). Malign dönüşüm (sinoviyal kondrosarkom) nadir olmakla birlikte (%1-5) ciddi bir risktir — özellikle uzun süreli hastalıkta ve nükslerde: hızlı büyüme, artan cisim boyutu, agresif sinoviyal kalınlaşma ve periosteal reaksiyon uyarıcı bulgulardır. Tüm cerrahi materyaller histopatolojik incelemeye gönderilmelidir — selülarite artışı, mitotik aktivite ve matriksüel atipi kondrosarkom dönüşümü lehine bulgulardır.
Tedavide cerrahi sinovektomi ve serbest cisimciklerin çıkarılması standart yaklaşımdır. Primer sinovyal kondromatozda nüks oranı %15-25'tir. Malign transformasyon (sinovyal kondrosarkom) nadir ancak olasıdır — takipte boyut artışı ve kemik destrüksiyonu şüphe uyandırmalıdır. Sekonder formlarda altta yatan osteoartrit tedavisi önemlidir.