Şilöz asit, peritoneal kavitede lenf sıvısı (şil) birikmesiyle karakterize nadir bir asit formudur. Şil, ince barsaktan emilen uzun zincirli yağ asitlerini şilomikronlar formunda taşıyan süt beyazı renkli lenf sıvısıdır. Etiyolojide en sık lenfoma, cerrahi komplikasyonlar (özellikle retroperitoneal/abdominal cerrahi), travma ve siroz yer alır. Gelişmiş ülkelerde malignite (özellikle lenfoma) en sık neden iken, gelişmekte olan ülkelerde tüberküloz ve filaryaz öne çıkar. Cisterna chyli veya torasik duktus hasarı/tıkanıklığı ana mekanizmadır. Tanı, parasentez ile elde edilen sıvıda trigliserid düzeyinin >200 mg/dL (>2.26 mmol/L) olması ile konur. Görüntülemede basit asitte görülmeyen bazı karakteristik bulgular gösterebilir; ancak kesin tanı biyokimyasal analize dayanır.
Yaş Aralığı
20-75
En Sık Yaş
50
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
Şilöz asit, lenfatik sistemin bütünlüğünün bozulması sonucu şil sıvısının peritoneal kaviteye sızmasıyla oluşur. Üç ana mekanizma tanımlanmıştır: (1) Cisterna chyli veya major lenfatik kanalların doğrudan hasarı — cerrahi, travma veya radyasyon sonucu; (2) Lenfatik obstrüksiyon — malignite (lenfoma en sık), metastatik lenf nodu tutulumu, tüberküloz veya retroperitoneal fibroz nedeniyle lenfatik drenajın engellenmesi, proksimalde basınç artışına ve megalolenf damarlarından sızıntıya yol açar; (3) Lenfatik duvar geçirgenliğinin artması — konjenital lenfatik malformasyonlar veya inflamatuar süreçlerde lenfatik duvar bütünlüğünün bozulması. Şil sıvısının yüksek trigliserid ve şilomikron içeriği, görüntülemede basit asite göre farklı dansite/sinyal özellikleri oluşturabilir: BT'de sıvı dansitesinin basit asite göre hafif yüksek olması (-10 ile +20 HU arası), MR'da T1'de hafif hiperintens sinyal (yağ içeriği nedeniyle) ve yağ baskılamalı sekanslarda sinyal kaybı tipik bulgulardır.
Peritoneal sıvıda gravite etkisiyle oluşan yağ-su faz ayrımı sonucu anteriorda düşük dansiteli yağ tabakası ve posteriorda yüksek dansiteli seröz tabaka izlenmesi, şilöz asit için patognomonik kabul edilir. Nadir görülmekle birlikte, görüldüğünde tanıyı yüksek güvenle destekler.
BT'de şilöz asit sıvısı basit asitten hafif farklı dansite değerleri gösterir. Basit (transüda) asit genellikle 0-10 HU arasında iken, şilöz asit -10 ile +20 HU arasında değişen heterojen dansite gösterebilir. Yağ-su karışımı nedeniyle bazı bölgelerde negatif, bazı bölgelerde pozitif değerler izlenebilir.
Rapor Cumlesi
Peritoneal kavitede basit asittan farklı dansite değerleri gösteren sıvı koleksiyonu izlenmekte olup (ortalama ___ HU), şilöz asit açısından parasentez ve biyokimyasal analiz önerilir.
Nadir ancak patognomonik bir bulgu olan sıvı-yağ seviyesi (fat-fluid level), şilöz asitte gravite etkisiyle yağ içeriğinin sıvı yüzeyinde biriktiği durumlarda görülür. Supin pozisyonda anteriorda düşük dansiteli yağ tabakası, posteriorda daha yüksek dansiteli seröz tabaka izlenir. Bu bulgu yüksek trigliserid düzeylerinde (>500 mg/dL) belirginleşir.
Rapor Cumlesi
Peritoneal sıvıda anteriorda düşük dansiteli ve posteriorda yüksek dansiteli sıvı-yağ seviyesi izlenmekte olup, şilöz asit ile uyumludur.
T1 ağırlıklı MR'da şilöz asit basit asite göre hafif-orta hiperintens sinyal gösterir. Bu artmış T1 sinyal yoğunluğu, şilomikronlardaki lipid moleküllerinin kısa T1 relaksasyon süresine bağlıdır. Sinyal yoğunluğu subkutan yağ ile kas arasında bir değer alır.
Rapor Cumlesi
T1 ağırlıklı MR'da peritoneal sıvı koleksiyonu basit asite göre hafif hiperintens sinyal göstermekte olup, şilöz asit ile uyumludur.
Yağ baskılamalı MR sekanslarında (STIR, fat-sat T1, Dixon yağ haritası) şilöz asit sıvısında sinyal kaybı veya sinyal azalması izlenir. Bu bulgu sıvının lipid içeriğinin doğrudan kanıtıdır ve basit asitte görülmez. Dixon tekniği ile yağ-su ayrımında şilöz asit hem su hem yağ haritalarında sinyal gösterebilir.
Rapor Cumlesi
Yağ baskılamalı MR sekanslarında peritoneal sıvıda sinyal kaybı izlenmekte olup, lipid içeriğini desteklemektedir; şilöz asit ile uyumludur.
US'de şilöz asit basit (anekoik) asite göre diffüz ince ekojen partiküller veya hafif ekojenite artışı gösterebilir. Sıvı tamamen anekoik olmak yerine 'bulanık' veya 'sis benzeri' görünüm alabilir. Yağ damlacıkları ve şilomikronlar küçük ekojen partiküller olarak görüntülenebilir.
Rapor Cumlesi
US'de peritoneal sıvı koleksiyonu basit asite göre artmış ekojenite ve ince ekojen partiküller içermektedir; şilöz asit düşünülmelidir.
Lenfosintigrafi, şilöz asitin kaynağını ve lenfatik sızıntı bölgesini göstermede değerli bir nükleer tıp yöntemidir. 99mTc-filtere edilmiş sülfür kolloid intradermally ayaklara enjekte edildikten sonra lenfatik kanallar boyunca aktivite izlenir. Peritoneal kavitede anormal aktivite birikimi lenfatik sızıntıyı doğrular.
Rapor Cumlesi
Lenfosintigrafide peritoneal kavitede anormal radyonüklid birikimi izlenmekte olup, lenfatik sızıntı ve şilöz asit ile uyumludur.
Kriterler
Lenfoma (en sık), metastatik tümör veya primer peritoneal malignite zemininde gelişen şilöz asit. Retroperitoneal lenfadenopati ve lenfatik obstrüksiyon bulguları eşlik eder.
Ayirt Edici Ozellikler
Gelişmiş ülkelerde en sık neden. Lenfoma %50-70. Progresif seyir, altta yatan maligniteye yönelik tedavi şilöz asiti de kontrol edebilir.
Kriterler
Abdominal/retroperitoneal cerrahi veya travma sonrası 2-10 gün içinde gelişen şilöz asit. Cisterna chyli veya major lenfatik kanal hasarı mekanizmasıyla oluşur.
Ayirt Edici Ozellikler
Genellikle self-limited, konservatif tedavi ile %50-80 spontan düzelme. MCT diyeti, TPN, somatostatin analogları. Dirençli olgularda lenfanjiografi + embolizasyon veya cerrahi.
Kriterler
Tüberküloz veya filaryaz enfeksiyonuna bağlı lenfatik obstrüksiyon sonucu gelişen şilöz asit. Gelişmekte olan ülkelerde sık.
Ayirt Edici Ozellikler
TB: anti-tüberküloz tedavi ile düzelme, rim kontrastlanan LAP. Filaryaz: mikrofilaryalar, dietilkarbamazin tedavisi. Endemik bölge öyküsü kritik.
Ayirt Edici Ozellik
Peritoneal karsinomatozis peritoneal nodüller/implantlar ve omental kek ile birlikte kompleks asit gösterir; yağ baskılamada sinyal kaybı beklenmez. Şilöz asitte peritoneal nodüller yoktur ve T1 hiperintensite + yağ baskılama sinyal kaybı tipiktir.
Ayirt Edici Ozellik
Hemorajik asit BT'de yüksek dansite (30-70 HU) gösterir; şilöz asit daha düşük dansite (-10 ile +20 HU). MR'da hemorajik asit yağ baskılamada sinyal kaybı göstermez, şilöz asit gösterir.
Ayirt Edici Ozellik
Enfekte asit peritoneal kalınlaşma/kontrastlanma gösterir; yağ baskılamada sinyal kaybı beklenmez. Klinik olarak ateş ve lökositoz eşlik eder; şilöz asit genellikle ateşsizdir.
Ayirt Edici Ozellik
Psödomiksom peritonei jelatinöz asit ve müsinöz implantlar ile karakterizedir; organ yüzeyinde scalloping tipiktir. Şilöz asitte scalloping ve müsinöz implantlar görülmez; yağ baskılama sinyal kaybı psödomiksom'da beklenmez.
Aciliyet
urgentYonetim
medicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralTedavi altta yatan etiyolojiye göre belirlenir. İlk adım diagnostik parasentez ile trigliserid düzeyinin doğrulanmasıdır. Malignite kaynaklı olgularda primer hastalığa yönelik tedavi esastır. Postoperatif/posttravmatik olgularda konservatif yaklaşım: MCT diyeti, TPN, somatostatin analogları (oktreotid). Dirençli olgularda lenfanjiografi + lenfatik embolizasyon veya cerrahi ligasyon düşünülür. Nutrisyonel kayıplar (protein, yağ, lenfositler, immünglobulinler) izlenmelidir.
Şilöz asit altta yatan nedenin araştırılmasını gerektirir. Lenfoma en sık malign nedendir. Cerrahi sonrası lenfatik hasar iyatrojenik nedenler arasında en sık görülenidir. Tedavi altta yatan nedene yöneliktir. Diyet modifikasyonu (orta zincirli trigliseridler) ve parasentez semptomatik rahatlama sağlar.