Ekstraintestinal gastrointestinal stromal tümör (EGIST), gastrointestinal traktus dışında mezenter, omentum, retroperitoneum veya peritoneal kavitede gelişen nadir bir mezenkimal neoplazmadır. Tüm GIST'lerin yaklaşık %5-10'unu oluşturur. EGIST'ler intestinal GIST'lerle aynı immünohistokimyasal profili paylaşır: CD117 (KIT) ve DOG1 pozitifliği, KIT veya PDGFRA gen mutasyonları. Patolojik olarak interstisyel Cajal hücrelerinden köken aldığı düşünülmektedir, ancak GI traktus dışında gelişmeleri bu kökeni tartışmalı kılmaktadır. Tedavide cerrahi rezeksiyon birinci basamak, imatinib (tirozin kinaz inhibitörü) yüksek riskli veya metastatik hastalıkta kullanılır. Prognoz tümör boyutu, mitotik indeks ve mutasyon tipine bağlıdır.
Yaş Aralığı
40-80
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir
EGIST'lerin patogenezi KIT veya PDGFRA protoonkogenlerindeki gain-of-function mutasyonlarına dayanır. KIT mutasyonları (en sık ekson 11, daha az sıklıkla ekson 9, 13, 17) ligand-bağımsız tirozin kinaz aktivasyonuna yol açar ve kontrolsüz hücre proliferasyonu, apoptoz inhibisyonu ve anjiogenez stimülasyonunu tetikler. Bu devamlı sinyal aktivasyonu, tümörün büyümesini ve hayatta kalmasını destekler. PDGFRA mutasyonları (en sık ekson 18 — D842V) benzer mekanizmayla çalışır. Yoğun vaskülarite ve kontrastlanma, KIT sinyal yolağının VEGF ekspresyonunu artırmasıyla oluşan neoanjiyogenezi yansıtır. BT'de periferik kontrastlanma ve santral nekroz paterni, tümörün hızlı büyümesi sırasında merkezi bölgenin kanlanamamasını yansıtır — periferde canlı tümör dokusu kontrastlanırken, santral bölgede koagülasyon nekrozu oluşur. MR'da T2 hiperintensite, tümör dokusundaki myxoid stroma ve serbest su içeriğini yansıtır. İmatinib tedavisi sonrası tümör dansitesinde azalma (BT'de), boyutta azalma veya kistik dejenerasyon ('Choi kriterleri') izlenir — bu tirozin kinaz inhibisyonuna bağlı vasküler gerileme ve tümör nekrozunu yansıtır.
Mezenter veya omentumda GI traktus ile doğrudan bağlantı gösterilemeyen, periferik kontrastlanma ve santral nekroz paterni gösteren büyük solid kitle, EGIST için en karakteristik görüntüleme bulgusudur. Bu bulgu kombinasyonu, KIT mutasyonu aracılı neoanjiyogenez ve hızlı tümör büyümesini yansıtır.
Kontrastlı BT'de mezenterik/omental/retroperitoneal yerleşimli büyük (sıklıkla >5 cm) kitle izlenir. Küçük EGIST'ler (<5 cm) nispeten homojen kontrastlanma gösterebilirken, büyük kitlelerde tipik periferik kontrastlanma + santral nekroz/hemoraji paterni izlenir. Kontrastlanma genellikle orta-belirgin düzeydedir. Kitle içi hemoraji, kistik dejenerasyon ve nadiren ülserasyon veya kavitasyon görülebilir. GI traktus ile doğrudan bağlantı gösterilememesi EGIST tanısını destekler; ancak büyük ekzofitik intestinal GIST'ler EGIST'i taklit edebilir.
Rapor Cumlesi
Mezenterde/omentumda periferik kontrastlanma ve santral nekroz paterni gösteren büyük solid kitle izlenmekte olup, GI traktus ile doğrudan bağlantı saptanmamıştır; ekstraintestinal GIST (EGIST) ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Arteriyel fazda solid komponentlerde belirgin hipervasküler kontrastlanma izlenebilir. Kontrastlanma genellikle heterojendir — canlı tümör dokusu yoğun kontrastlanırken nekrotik alanlar kontrastlanmaz. Arteriyel faz EGIST'in vasküler paternini değerlendirmede özellikle faydalıdır: besleyici damarlar ve erken kontrastlanan solid komponentler saptanır. Aktif kanama veya tümör rüptürü durumunda arteriyel fazda kontrast ekstravazasyonu görülebilir.
Rapor Cumlesi
Arteriyel fazda kitlenin solid komponentlerinde belirgin kontrastlanma izlenmektedir.
T2 ağırlıklı MR'da EGIST heterojen ve genellikle yüksek sinyal yoğunluğu gösterir. Solid komponentler orta-yüksek T2 sinyal (myxoid stroma), kistik/nekrotik alanlar çok yüksek T2 sinyal, hemoraji alanları ise stadiyuma göre değişken sinyal gösterir. T1'de solid komponentler genellikle düşük-orta sinyal, hemoraji alanları hiperintens sinyal gösterir. Kontrastlı serilerde periferik kontrastlanma + santral nekroz paterni BT'dekine benzer şekilde izlenir.
Rapor Cumlesi
MR'da mezenterik/omental kitle T2 ağırlıklı sekanslarda heterojen yüksek sinyal göstermekte olup, solid, kistik ve hemorajik komponentler içermektedir.
DWI'da canlı tümör dokusu difüzyon kısıtlaması gösterir — yüksek b-değerinde hiperintens, ADC haritasında hipointens. Nekrotik alanlar difüzyon kısıtlaması göstermez. DWI özellikle imatinib tedavi yanıtı değerlendirmesinde değerlidir: tedavi öncesi düşük ADC değerleri tedavi sonrası yükselir (tümör nekrozu sonucu hücresellik azalması). DWI-ADC değişimi, Choi kriterleriyle birlikte tedavi yanıtının erken göstergesi olabilir.
Rapor Cumlesi
DWI'da kitlenin canlı tümör komponentleri difüzyon kısıtlaması göstermektedir; ADC değerleri tedavi yanıtı takibinde referans olarak kaydedilmiştir.
US'de mezenter veya omentumda büyük, heterojen ekojenitenli solid kitle izlenir. İç yapı değişkendir: solid alanlar hipoekoik veya izoekoik, kistik/nekrotik alanlar anekoik veya komplex ekojen içerik gösterebilir. Kitle sınırları genellikle düzgün ancak büyük kitlelerde düzensiz olabilir. Hemorajik alanlar heterojen ekojenite gösterir.
Rapor Cumlesi
US'de mezenter/omentumda büyük, heterojen solid kitle izlenmektedir; BT/MR ile ileri değerlendirme önerilir.
FDG PET-BT'de EGIST genellikle orta-yoğun FDG tutulumu gösterir (SUVmax tipik olarak 5-15). Yüksek dereceli tümörler daha yoğun tutulum, düşük dereceli tümörler daha düşük tutulum gösterir. PET-BT özellikle imatinib tedavi yanıtı değerlendirmesinde altın standart kabul edilir: tedaviye yanıt veren tümörlerde FDG tutulumu dramatik olarak azalır — bazen tedavinin ilk haftasında bile. Boyut küçülmesi aylar alabilirken, metabolik yanıt günler içinde saptanabilir.
Rapor Cumlesi
PET-BT'de mezenterik/omental kitle yoğun FDG tutulumu göstermektedir (SUVmax: ___); tedavi yanıtı takibi için referans değer olarak kaydedilmiştir.
Kriterler
Mezentere yerleşen, intestinal duvardan kaynaklanmayan GIST. En sık EGIST lokalizasyonu. Genellikle büyük kitle olarak prezente olur.
Ayirt Edici Ozellikler
Jejunal/ileal mezenter en sık. GI lümeni ile bağlantı gösterilememesi tanısal. Ekzofitik intestinal GIST'ten ayırımı zor olabilir — cerrahi eksplorasyon kesin ayırım sağlar.
Kriterler
Omentum majus veya minus'a yerleşen GIST. İkinci en sık EGIST lokalizasyonu.
Ayirt Edici Ozellikler
Omental kek benzeri yaygın tutulum gösterebilir, peritoneal karsinomatozisi taklit edebilir. CD117/DOG1 immünohistokimyası ayırıcıdır.
Kriterler
Retroperitoneuma yerleşen, GI traktus veya diğer organlardan kaynaklanmayan GIST. En nadir EGIST lokalizasyonu.
Ayirt Edici Ozellikler
Retroperitoneal sarkom, paragangliom ve lenfoma ile ayırıcı tanı gerektirir. CD117/DOG1 pozitifliği kesin tanıyı sağlar. KIT/PDGFRA mutasyon analizi imatinib duyarlılığını belirler.
Ayirt Edici Ozellik
Desmoid tümör T2'de değişken sinyal gösterir (kollajen = düşük sinyal alanları), santral nekroz nadirdir ve progresif kontrastlanma paterni izlenir. EGIST daha heterojen, santral nekroz belirgin ve periferik kontrastlanma tipiktir. Desmoid'de KIT/DOG1 negatif, beta-katenin nükleer pozitif.
Ayirt Edici Ozellik
Peritoneal mezotelyom genellikle diffüz peritoneal kalınlaşma ve nodüler implantlar gösterir; EGIST lokalize kitle formundadır. Mezotelyomda asbest maruziyeti öyküsü ve plevral plaklar eşlik edebilir. İmmünohistokimyada mezotelyom kalretinin/WT-1 pozitif, EGIST KIT/DOG1 pozitif.
Ayirt Edici Ozellik
Mezenterik Castleman hastalığı homojen yoğun kontrastlanma ve feeding vessel işareti gösterir; EGIST daha heterojen kontrastlanır ve santral nekroz belirgindir. Castleman'da tümör belirteçleri ve KIT negatiftir.
Ayirt Edici Ozellik
Peritoneal karsinomatozis diffüz peritoneal nodüller, omental kek ve asit ile karakterizedir; EGIST lokalize kitle formundadır. Primer tümör öyküsü ve histopatolojik ayırım (KIT/DOG1 vs epitelyal belirteçler) tanıyı belirler.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralEGIST tedavisi lokalize hastalıkta cerrahi rezeksiyon, yüksek riskli veya metastatik hastalıkta imatinib (tirozin kinaz inhibitörü) kombinasyonu şeklindedir. Cerrahi, tümörün intakt kapsülle R0 rezeksiyonunu hedefler — rüptür veya parçalanma peritoneal yayılım riskini artırır. İmatinib duyarlılığı mutasyon tipine bağlıdır: KIT ekson 11 en iyi yanıt, PDGFRA D842V genellikle imatinib dirençli (avapritinib duyarlı). Tedavi yanıtı değerlendirmesinde Choi kriterleri (dansite + boyut) RECIST'ten üstündür çünkü imatinib tedavisi sonrası boyut küçülmesi yavaş olabilir ancak dansite azalması erken saptanır. Risk stratifikasyonu (boyut, mitotik indeks, lokasyon) adjuvan imatinib kararını belirler.
Ekstra-intestinal GIST nadir fakat klinik olarak anlamlıdır. İmatinib (tirozin kinaz inhibitörü) tedavisine yanıt verir. Cerrahi rezeksiyon primer tedavidir. Tedavi yanıtında boyut küçülmesi ve kistik değişiklik BT ile izlenir (Choi kriterleri). Peritoneal ve karaciğer metastazı gelişebilir.