İnternal herni, barsak anslarının peritoneal veya mezenterik bir açıklıktan (doğuştan veya edinsel) herniasyonudur. En sık Roux-en-Y gastrik bypass sonrası Petersen hernisi veya jejunojejunostomi mezenter defekti hernisi olarak karşılaşılır. Konjenital formlar arasında paraduodenal, transmezokolik, perisigmoid ve foramen Winslow hernileri sayılır. Kapalı loop obstrüksiyonu (closed-loop SBO) ve mezenterik iskemi riski nedeniyle cerrahi acildir. BT'de mezenterik swirl sign, kümelenmiş dilate barsak ansları ve mezenteri çevreleyen anormal pozisyonlu barsak segmentleri tanısal ipuçlarıdır. Strangülasyon geliştiğinde barsak duvarında azalmış kontrastlanma, pnömatozis ve porto-mezenterik venöz gaz görülebilir.
Yaş Aralığı
30-70
En Sık Yaş
50
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
İnternal hernide barsak ansları, peritoneal veya mezenterik bir defektten geçerek anormal bir kompartmana yer değiştirir. Konjenital formlarda defekt embriyolojik peritoneal katlantıların yetersiz füzyonundan kaynaklanır — sol paraduodenal hernide Treitz ligamanı arkasındaki fossa, peritoneal rotasyon anomalisinin kalıntısıdır. Edinsel formlarda en sık Roux-en-Y gastrik bypass sonrası oluşan mezenterik defektler sorumludur: Petersen aralığı (Roux ekstremitesi mezenterisi ile transvers mezokolon arasında) ve jejunojejunostomi defekti. Hernie olan barsak ansları kapalı bir loop oluşturur — hem afferent hem efferent uçlar defekte sıkışır, lümen tıkanır. Bu kapalı loop'ta intraluminal basınç artar, venöz dönüş engellenir, ardından arteriyel kan akımı kesilir ve transmural iskemi-nekroz gelişir. Mezenterik damarların defekt etrafında rotasyonu BT'de swirl sign olarak görülür — bu bulgu mezenterik vasküler pedikülün torsiyone olduğunu gösterir ve strangülasyon riskinin doğrudan işaretidir. İskemi ilerledikçe barsak duvarı bütünlüğü bozulur, bakteriyel translokasyon ve peritonit gelişir.
Mezenterik damarlar ve yağ dokusunun aksiyel kesitlerde girdap şeklinde rotasyonu — internal herni için en güvenilir ve patognomonik BT bulgusudur. Mezenterik vasküler pedikülün herniasyon defekti etrafında torsiyone olduğunu gösterir ve strangülasyon riskini doğrudan işaret eder.
Portal venöz fazda mezenterik damarlar ve yağ dokusunun aksiyel planda girdap şeklinde rotasyonu (swirl sign). SMV ve dalları SMA etrafında döner, yağ dokusu birlikte sarılır. Swirl yönü prognostik değildir ancak varlığı internal herniyi %80-90 doğrulukla öngörür. İntermittent formlarda spontan düzelme nedeniyle swirl kaybolabilir.
Rapor Cumlesi
Aksiyel kesitlerde mezenterik damarlar ve yağ dokusunda swirl sign (girdap bulgusu) izlenmekte olup internal herni ile uyumludur.
İki geçiş noktası arasında dilate, sıvı dolu ince barsak ansları kapalı loop oluşturur. Anslar C veya U şeklinde konfigürasyon gösterir, mezenterik damarlar radyal (tekerlek teli) patternde düzenlenir. Afferent ve efferent segmentler defekte yakınsayan beak sign gösterir. Kapalı loop içindeki barsak duvarı kalınlığı ve kontrastlanması strangülasyon değerlendirmesinde kritiktir.
Rapor Cumlesi
İki geçiş noktası arasında kapalı loop konfigürasyonunda dilate ince barsak ansları izlenmekte olup internal herniye bağlı kapalı loop obstrüksiyonu ile uyumludur.
Kümelenmiş ince barsak ansları normalde bulunmaması gereken kompartmanda izlenir. Sol paraduodenal hernide Treitz arkasında, Petersen hernisinde transvers mezokolon arkasında, transmezenterik hernide karşı tarafta toplanır. Herni kesesi sınırları ince peritoneal zarla çevrilidir — BT'de zarif kapsül izlenimi verir.
Rapor Cumlesi
Normalde bulunmaması gereken kompartmanda kümelenmiş ince barsak ansları izlenmekte olup internal herniasyon ile uyumludur.
Strangülasyonda kapalı loop içindeki barsak duvarında kontrastlanma azalır veya kaybolur. Normal homojen kontrastlanma yerine kontrast tutmayan veya heterojen kontrastlanan ince duvar izlenir. İleri evrede barsak duvarı kalınlaşır (ödem), intramural gaz (pnömatozis) ve porto-mezenterik venöz gaz eşlik edebilir. Mezenterik sıvı ve serbest peritoneal sıvı strangülasyonun geç bulgularıdır.
Rapor Cumlesi
Kapalı loop içindeki barsak anslarında kontrastlanma belirgin azalmış olup strangülasyon bulgularıyla uyumludur; acil cerrahi değerlendirme önerilir.
Obstrüksiyonun proksimalinde ince barsakta fekal içerik benzeri partiküler materyal birikimi (small bowel feces sign). Gaz kabarcıkları ve partiküler debris karışımı kolon içeriğini taklit eder. Obstrüksiyon noktasının lokalizasyonunda yardımcıdır — fekal materyal hemen obstrüksiyon proksimalinde birikir.
Rapor Cumlesi
Obstrüksiyon proksimalinde ince barsakta small bowel feces sign izlenmekte olup obstrüksiyon düzeyini işaret etmektedir.
Herniasyon bölgesinde mezenterik yağda ödem ve konjesyona bağlı dansite artışı (mezenterik bulanıklık). Normal -80 ile -100 HU yerine -20 ile 0 HU arası artmış dansite izlenir. Mezenterik venöz obstrüksiyonun erken işaretidir ve strangülasyon öncesi dönemde bile görülebilir.
Rapor Cumlesi
Herniasyon bölgesinde mezenterik yağda dansite artışı ve bulanıklık izlenmekte olup mezenterik konjesyon ile uyumludur.
SMA-SMV ilişkisinde bozulma — SMV'nin SMA'ya göre yer değiştirmesi veya ters rotasyonu. Normalde SMV SMA'nın sağındadır. İnternal hernide mezenterik rotasyon nedeniyle SMV SMA'nın soluna veya anterioruna geçebilir. Özellikle post-bariatrik hastalarda Petersen hernisi düşündürür.
Rapor Cumlesi
SMV'nin SMA'ya göre yer değiştirmesi ve ters rotasyonu izlenmekte olup mezenterik rotasyona bağlı internal herniyi düşündürmektedir.
Kriterler
En sık konjenital tip (%53). Treitz ligamanı arkasındaki Landzert fossasından herniasyon. İnferior mezenterik ven ve sol kolik arter herni kesesi sınırında seyreder.
Ayirt Edici Ozellikler
Sol üst kadranda Treitz posteriorunda kümelenmiş barsak ansları. IMV ve sol kolik arter herniasyon sınırını belirler.
Kriterler
Roux-en-Y sonrası Petersen aralığından herniasyon. Post-bariatrik internal hernilerin ~%50'si. İntraabdominal yağ kaybı defekti genişletir.
Ayirt Edici Ozellikler
Barsak anslarının transvers mezokolon arkasına geçmesi. Swirl sign Roux ekstremitesi mezenterinde lokalize.
Kriterler
Roux-en-Y sonrası jejunojejunostomi mezenter defektinden herniasyon. Daha küçük defekt ama strangülasyon riski yüksek. Post-bariatrik hernilerin ~%30'u.
Ayirt Edici Ozellikler
Swirl sign jejunojejunostomi anastomoz düzeyinde lokalize. Defekt genellikle daha küçük olup kapalı loop daha sıkı.
Kriterler
Waldeyer fossasından herniasyon — konjenital hernilerin %25'i. SMA herniasyon sınırında seyreder.
Ayirt Edici Ozellikler
SMA ve dalları herniasyon kesesi inferolateralinde seyreder. Barsak ansları SMA arkasında kümeleşir.
Ayirt Edici Ozellik
Mezenterik iskemide SMA/SMV'de trombüs veya emboli görülür, swirl sign yoktur. Internal hernide mekanik rotasyon söz konusudur.
Ayirt Edici Ozellik
Adezyon SBO'da tek geçiş noktası, swirl sign ve kümelenme yok. Cerrahi skar öyküsü ipucu.
Ayirt Edici Ozellik
Volvulusta tüm ince barsak mezenterinin geniş rotasyonu. Internal hernide rotasyon fokal ve defektle sınırlı.
Ayirt Edici Ozellik
Dış hernide herniasyon karın duvarı defektinden dışarıdır, dış kontur anormalliği var. Internal hernide intraperitoneal, dış kontur normal.
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralİnternal herni cerrahi acildir — kapalı loop obstrüksiyonu ve strangülasyon riski nedeniyle acil laparotomi veya laparoskopi gerektirir. Strangülasyon yoksa redüksiyon ve defekt onarımı; strangülasyon varsa nekrotik barsak rezeksiyonu gerekir. Post-bariatrik hastalarda defekt kapatılması preventif yaklaşımdır. Mortalite strangülasyon geliştiğinde %20-40'a ulaşabilir.
Internal herni acil cerrahi gerektiren bir durumdur. Strangülasyon ve nekroz gelişmeden erken tanı hayat kurtarıcıdır. Post-bariatrik cerrahi hastalarda özellikle dikkatli olunmalıdır. Swirl sign farkındalığı tanıyı hızlandırır.