Mezenterik iskemi, barsak kan akımının akut veya kronik olarak azalması sonucu gelişen intestinal iskemidir. Akut mezenterik iskemi (AMI) cerrahi acildir — mortalite %60-80'e ulaşabilir. En sık nedenleri SMA embolisi (%50), SMA trombozu (%25), non-okluzif mezenterik iskemi (NOMI, %20) ve mezenterik venöz tromboz (%5). BT anjiyografide SMA'da dolma defekti veya oklüzyon, barsak duvarında kontrastlanma azalması, pnömatozis intestinalis, porto-mezenterik venöz gaz ve mesenteric whirl sign izlenir. Erken tanı ve acil vasküler girişim (embolektomi, tromboliz, anjiyoplasti) veya cerrahi rezeksiyon hayat kurtarıcıdır.
Yaş Aralığı
50-85
En Sık Yaş
70
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
Mezenterik iskemide barsak kan akımının azalması hücresel hipoksiye ve ATP deplesyonuna neden olur. Mukoza en önce etkilenir çünkü metabolik hızı en yüksek katmandır ve villus uçlarındaki countercurrent exchange mekanizması hipoksiyi ağırlaştırır. Mukozal bariyer bozulur — bakteri translokasyonu ve endotoksinemi başlar. SMA embolisinde emboli genellikle kardiyak kökenlidir (atriyal fibrilasyon, sol ventrikül trombüsü, valvüler vejetasyon) ve SMA'nın orijinden 3-10 cm distalinde — genellikle middle colic arter çıkış noktasında — takılır. Bu nedenle proksimal jejunum korunurken mid-jejunumdan distale iskemi gelişir. SMA trombozu ise genellikle ostial aterosklerotik zeminde gelişir — kronik stenozu olan hastaların bir kısmında kollateral oluşmuştur (Riolan arkusu, marjinal arter) bu nedenle iskeminin şiddeti değişkendir. NOMI'de mekanik oklüzyon yoktur — düşük kardiyak output, vazopresör kullanımı veya splanknik vazokonstrüksiyon perfüzyon yetersizliğine yol açar. Venöz trombozda SMV oklüzyonu venöz konjesyon → barsak duvarı ödemi → transmural iskemi zincirine neden olur. BT'de iskemik barsak kontrastlanma kaybeder çünkü kapiller yatağa kontrast ulaşamaz. Transmural nekroz başladığında pnömatozis intestinalis ve porto-mezenterik venöz gaz gelişir — bu bulgular geri dönüşümsüz hasarın işaretleridir.
İskemik barsak segmentinde duvar kontrastlanmasının tamamen kaybolması ve duvarın kağıt inceliğinde görünmesi — arteriyel oklüzyona bağlı tam perfüzyon kaybının en duyarlı BT bulgusudur. Çevre normal barsak duvarının kontrastlanmasıyla belirgin kontrast oluşturur.
BT anjiyografide SMA lümeninde dolma defekti (emboli) veya tam oklüzyon (tromboz). Emboli genellikle SMA orijinden 3-10 cm distalinde, middle colic arter çıkış noktasında lokalize. Tromboz ostiumdan başlayarak proksimalden distale uzanır ve genellikle aterosklerotik plak zeminindedir. Dolma defekti kontrast dolu damar lümeni içinde hipodans alan olarak izlenir.
Rapor Cumlesi
BT anjiyografide SMA'da orijinden ... cm distalinde dolma defekti/oklüzyon izlenmekte olup akut mezenterik iskemi ile uyumludur.
İskemik barsak segmentinde duvar kontrastlanması azalmış veya yok — 'paper-thin wall' görünümü. Normal barsak duvarı portal venöz fazda homojen kontrastlanırken (70-120 HU), iskemik segmentte duvar hipodans kalır (20-40 HU) veya hiç kontrastlanmaz. Çevre normal barsak ile belirgin kontrast farkı iskemik sınırı gösterir. Segment uzunluğu oklüzyonun yerine ve kollateral durumuna bağlıdır.
Rapor Cumlesi
İskemik barsak segmentinde duvar kontrastlanması belirgin azalmış olup transmural iskemi ile uyumludur.
Barsak duvarında intramural gaz (pnömatozis intestinalis) ve porto-mezenterik venöz sistemde gaz — transmural nekrozun en ciddi bulguları. Pnömatozis lineer veya kistik paternde izlenir. Portal venöz gaz karaciğerin periferinde (subkapsüler) lineer dallanma gösteren hipodans odaklar olarak görülür. Bu bulgular mortalite ile güçlü korelasyon gösterir.
Rapor Cumlesi
Barsak duvarında pnömatozis intestinalis ve porto-mezenterik venöz sistemde gaz izlenmekte olup transmural nekroz ile uyumludur; acil cerrahi değerlendirme gereklidir.
SMV lümeninde dolma defekti veya tam oklüzyon — venöz mezenterik iskeminin ana bulgusu. SMV trombozu genellikle portal hipertansiyon, hiperkoagülabilite, pankreatit veya intraabdominal enfeksiyon zemininde gelişir. Trombüs portal vene uzanabilir. Venöz konjesyona bağlı barsak duvarı kalınlaşması, mezenterik ödem ve asit eşlik eder.
Rapor Cumlesi
SMV lümeninde dolma defekti izlenmekte olup venöz mezenterik tromboz ve iskemi ile uyumludur.
İskemik barsak segmentinde duvar kalınlaşması (>3 mm ince barsak, >5 mm kolon) ve ödem. Target sign (hedef işareti): mukoza ve seroza kontrastlanırken submukoza ödem nedeniyle hipodans kalır. Mezenteri kalınlaşması ve bulanıklığı eşlik eder. Bu bulgular venöz iskemide daha belirgindir çünkü venöz konjesyon duvar ödemini artırır.
Rapor Cumlesi
İskemik barsak segmentinde duvar kalınlaşması ve target sign paterni izlenmekte olup iskemik ödem ile uyumludur.
Kontrastsız BT'de barsak duvarında artmış dansite (40-60 HU) — intramural hemorajiyi gösterir. Normal barsak duvarı 20-30 HU'dur. Hemorajik iskemi reperfüzyon hasarı veya venöz iskemide daha sıktır. Kontrastlı serilerden önce kontrastsız tarama bu bulguyu tespit etmek için kritiktir.
Rapor Cumlesi
Kontrastsız BT'de barsak duvarında artmış dansite izlenmekte olup intramural hemoraji ile uyumludur.
Kriterler
AMI'nin %50'si. Kardiyak kaynaklı emboli (AF, LV trombüs). SMA orijinden 3-10 cm distalinde oklüzyon. Proksimal jejunum korunur, mid-jejunumdan distale iskemi.
Ayirt Edici Ozellikler
BT anjiyografide SMA'da menisküs şeklinde dolma defekti. Proksimal SMA kontrast dolu, oklüzyon distalinde kontrast yok. Eşzamanlı dalak, böbrek infarktları eşlik edebilir.
Kriterler
AMI'nin %25'i. Aterosklerotik zeminde ostial tromboz. Kronik stenoz nedeniyle kollateraller gelişmiş olabilir. İskemi şiddeti değişken.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de SMA ostiumunda kalsifiye aterosklerotik plak ve trombüs. Diğer viseral arterlerde (çölyak, IMA) de stenoz/oklüzyon olabilir. Riolan arkusu ve marjinal arter kollateral olarak genişlemiş.
Kriterler
AMI'nin %20'si. Mekanik oklüzyon yok — düşük kardiyak output, vazopresör kullanımı, diyaliz, sepsis zemininde splanknik hipoperfüzyon. Mortalite en yüksek (%70-90) çünkü tanı gecikir.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de SMA patent ama dallarında diffüz vazospazm — segmentlerin kalibresinde düzensiz daralma. 'String of sausages' paterni: aralıklı normal ve iskemik segmentler. Barsak duvarı kontrastlanma azalması yamalı paternde.
Kriterler
AMI'nin %5'i. SMV trombozu — portal HT, hiperkoagülabilite, pankreatit, intraabdominal enfeksiyon. Subakut prezentasyon sık. Mortalite diğer tiplere göre düşük (%20-30).
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de SMV'de dolma defekti, barsak duvarı kalınlaşması belirgin (ödem), target sign, mezenterik bulanıklık ve asit. Arteriyel fazda SMA patent.
Ayirt Edici Ozellik
İnternal hernide swirl sign ve kümelenmiş barsak ansları, SMA/SMV'de oklüzyon yok. Mezenterik iskemide primer damar oklüzyonu veya perfüzyon yetersizliği var.
Ayirt Edici Ozellik
Adezyona bağlı SBO'da mekanik obstrüksiyon var ama barsak duvarı kontrastlanması korunmuştur (strangülasyon yoksa). Mezenterik iskemide kontrastlanma kaybı ve damar oklüzyonu ayırıcıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Enfeksiyöz enteritte barsak duvarı kalınlaşması ve artmış kontrastlanma (hiperemi), damar oklüzyonu yok. İskemide kontrastlanma azalması ve damar oklüzyonu kritik farktır.
Ayirt Edici Ozellik
Kapalı loop SBO'da obstrüksiyon noktasında mekanik neden (brid, herni) ve geçiş noktaları belirgindir. Primer mezenterik iskemide mekanik obstrüksiyon olmadan damar oklüzyonu ve yaygın iskemi söz konusudur.
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralAkut mezenterik iskemi cerrahi acildir — mortalite %60-80. SMA embolisinde acil embolektomi veya kateter-yönlendirmeli tromboliz. SMA trombozu cerrahi bypass veya endovasküler stentleme. NOMI'de altta yatan neden tedavisi (kardiyak destek, vazopresör kesilmesi) + intraarteriyel vazodilatör (papaverin). Venöz trombozda antikoagülasyon, gerekirse trombektomi. Nekrotik barsak rezeksiyonu zorunlu. İkinci bakış (second-look) laparotomi 24-48 saat sonra nekroz sınırlarını yeniden değerlendirmek için yapılabilir.
Akut mezenterik iskemi mortalitesi %60-80'dir. Erken tanı ve hızlı cerrahi hayat kurtarıcıdır. BT anjiografi altın standarttır. Portal venöz gaz ve pnömatozis transmural nekrozu gösterir ve prognoz kötüdür.