Bakteriyel peritonit, peritoneal kavitedeki bakteriyel enfeksiyona bağlı akut inflamatuar süreçtir. Primer (spontan bakteriyel peritonit — SBP, genellikle sirotik asitli hastalarda) ve sekonder (gastrointestinal perforasyon, apandisit, divertikülit, postoperatif gibi peritoneal kontaminasyon nedenlerine bağlı) formları vardır. Sekonder peritonit çok daha sıktır ve acil cerrahi müdahale gerektirir. BT'de diffüz peritoneal kalınlaşma ve kontrastlanma, serbest intraperitoneal sıvı/asit, mezenterik yağ çizgilenmesi, sıvı seviyeli koleksiyonlar ve potansiyel olarak serbest hava (perforasyon varsa) izlenir. Peritoneal kalınlaşma düzgün ve homojendir — nodüler kalınlaşma peritoneal karsinomatozis veya tüberküloz peritoniti düşündürür. Difüzyon ağırlıklı MR'da inflamatuar sıvı difüzyon kısıtlaması gösterebilir. US'de serbest sıvı, barsak duvarı kalınlaşması ve peristaltizm azalması izlenebilir. Tedavide geniş spektrumlu antibiyotik ve altta yatan nedenin cerrahi kontrolü (kaynak kontrolü) esastır.
Yaş Aralığı
20-80
En Sık Yaş
55
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Sık
Bakteriyel peritonitte enfeksiyöz ajan peritoneal kaviteye ulaşır ve mezotelyal yüzeylerde inflamatuar kaskadı tetikler. Sekonder peritonitte bakteri GI perforasyondan (ülser, divertikülit, apandisit, travma) peritoneal kaviteye kontamine olur → peritoneal mezotel hücreleri bakteriyel endotoksin ve lipopolisakkarit (LPS) ile karşılaşır → pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa, IL-1, IL-6) salınır → vasodilatasyon ve kapiller permeabilite artışı → proteinöz eksüda sıvı peritoneal kavitede birikir. Bu proteinöz eksüda BT'de basit asittan daha yoğun görünür (15-30 HU vs 0-10 HU) ve DWI'da protein ve hücresel debris nedeniyle difüzyon kısıtlaması gösterebilir. İnflamasyon peritoneal yüzeylerde vasküler proliferasyon ve ödem oluşturur → BT'de kontrastlanan peritoneal kalınlaşma olarak görünür. Mezenterik yağ dokusundaki inflamatuar infiltrasyon fat stranding oluşturur — ödem sıvısı yağ lobülleri arasına sızar ve yağ dansitesini artırır. Perforasyon varsa GI lümenden çıkan serbest hava peritoneal kavitede birikir — BT'de karaciğer önünde veya diyafragma altında serbest hava olarak görünür. İnflamatuar ileus barsak peristaltizmini azaltır → barsak anslarında dilatasyon ve hava-sıvı seviyeleri oluşur.
BT'de düzgün, homojen peritoneal kalınlaşma ve kontrastlanma ile birlikte serbest intraperitoneal havanın görülmesi — GI perforasyona bağlı sekonder bakteriyel peritoniti gösteren acil cerrahi endikasyonu olan bulgu kombinasyonu.
Portal venöz fazda parietal ve visseral peritoneum diffüz, düzgün kalınlaşma ve belirgin kontrastlanma gösterir. Normal peritoneum BT'de algılanamaz (1-2 mm) iken, peritonitte 2-5 mm'ye kalınlaşır ve yoğun kontrastlanır. Kalınlaşma düzgün ve homojendir — nodüler komponent yoktur. Bu düzgün patern bakteriyel peritoniti peritoneal karsinomatozisten (nodüler kalınlaşma), tüberküloz peritonitten (nodüler + kalınlaşmış omentum) ve peritoneal mezotelyomadan (düzensiz nodüler) ayırt etmede kritiktir.
Rapor Cumlesi
Parietal ve visseral peritoneumda diffüz, düzgün kalınlaşma ve belirgin kontrastlanma izlenmektedir; akut peritonit ile uyumludur.
Kontrastsız BT'de peritoneal kavitede serbest sıvı izlenir — peritonit eksüdası basit asitten daha yoğundur (15-30 HU vs 0-10 HU). Sıvı graviteye bağlı olarak Douglas boşluğu, Morrison poşu, parakolik oluklar ve subfrenik aralıklarda birikir. İnflamatuar debris veya fibrin nedeniyle sıvı heterojen olabilir ve sıvı-sıvı seviyeleri gösterebilir. Yoğun, lokalize koleksiyonlar apse oluşumunu düşündürür. SBP'de asit genellikle önceden mevcuttur ve homojendir — enfekte asit kontrastsız BT'de basit asitten güvenilir şekilde ayırt edilemez.
Rapor Cumlesi
Peritoneal kavitede serbest sıvı izlenmiş olup dansitesi basit asitten yüksektir (__ HU); eksüdatif/inflamatuar sıvı ile uyumludur.
GI perforasyona bağlı sekonder peritonitte BT'de serbest intraperitoneal hava izlenir. Hava en sık anterior peritoneal aralıkta karaciğer ön yüzü ile karın ön duvarı arasında birikir (supin pozisyonda en yüksek nokta). Subdiafragmatik serbest hava Rigler bulgusu ile birlikte olabilir — barsak duvarının her iki tarafında hava görünmesi (intraluminal + ekstraluminal). Küçük miktarlarda serbest hava ince kesit BT ile saptanabilir — akciğer penceresi (lung window, W:1500 L:-500) kullanılması küçük hava kabarcıklarının tespitini kolaylaştırır. Perforasyon bölgesinin tespiti tedavi planlaması için kritiktir — fokal duvar defekti, ekstraluminal oral kontrast sızıntısı ve perforasyon çevresinde yoğunlaşan çizgilenme lokalizasyon ipuçları sağlar.
Rapor Cumlesi
Anterior peritoneal aralıkta serbest hava izlenmiş olup gastrointestinal perforasyon ile uyumludur; acil cerrahi değerlendirme önerilir.
Peritonitte mezenterik yağ dokusunda diffüz çizgilenme (fat stranding) ve bulanıklık izlenir. Çizgilenme tüm mezenterde yaygındır — fokal değildir (fokal çizgilenme apandisit veya divertikülit gibi lokalize patolojiyi düşündürür). Omentum majusda da belirgin çizgilenme görülebilir — 'dirty omentum' görünümü. Mezenterik damarlar çevre çizgilenme içinde belirginleşir — vasküler engorgement inflamatuar hipereminin göstergesidir. İleri vakalarda omental kek benzeri kalınlaşma gelişebilir ancak bu bulgu peritoneal karsinomatozisten ayırt edilmelidir.
Rapor Cumlesi
Mezenterik yağ dokusunda diffüz çizgilenme ve bulanıklık izlenmekte olup akut peritoneal inflamasyon ile uyumludur.
B-mod US'de peritoneal kavitede serbest sıvı izlenir — inflamatuar eksüda basit asit gibi tam anekoik olmayabilir, düşük seviyeli internal ekoları ve fibrin bantları (ince hiperekoik çizgiler) içerebilir. Barsak duvarı kalınlaşması (>3 mm) ve peristaltizm azalması/kaybı eşlik edebilir — paralitik ileus bulgusu. Barsak anslarında dilatasyon ve hava-sıvı seviyeleri görülebilir. Lokalize koleksiyonlar (apse) kalın duvarlı, heterojen yapıda olup internal debris ve bazen gaz ekoları içerir. US peritonit tanısında sensitivitesi BT'den düşüktür ancak yatak başı hızlı değerlendirme için değerlidir.
Rapor Cumlesi
Peritoneal kavitede internal ekolar içeren serbest sıvı ve barsak duvarı kalınlaşması izlenmektedir; akut peritonit ile uyumludur.
DWI'da inflamatuar peritoneal sıvı difüzyon kısıtlaması gösterebilir — yüksek b-değerlerinde sinyal korunması ve ADC haritasında düşük ADC değerleri. Kısıtlama özellikle lokalize koleksiyonlarda (apse) belirgindir: ADC <1.0 x 10^-3 mm2/s. Diffüz peritoneal sıvıda kısıtlama daha az belirgin olabilir ancak basit asitten daha düşük ADC değerleri gösterir. DWI ayrıca peritoneal kalınlaşma ve kontrastlanma ile birlikte değerlendirildiğinde tedavi yanıtı takibinde kullanılabilir.
Rapor Cumlesi
DWI'da peritoneal sıvıda difüzyon kısıtlaması izlenmekte olup (ADC: __ x 10^-3 mm2/s) inflamatuar/enfeksiyöz içerik ile uyumludur.
Kriterler
Sirotik asit zemininde GI perforasyon olmaksızın gelişen primer peritonit. Asit nötrofil sayısı >250/mm3. Genellikle E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumoniae etken.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de serbest hava YOKTUR. Asit zaten mevcuttur — enfeksiyon sonrası peritoneal kalınlaşma ve kontrastlanma eklenir. Tedavi antibiyotik — cerrahi gerekmez.
Kriterler
GI perforasyon (ülser, divertikülit, apandisit, travma, anastomoz kaçağı) sonucu peritoneal kontaminasyon. Polimikrobiyal enfeksiyon (E. coli, Bacteroides, Enterococcus).
Ayirt Edici Ozellikler
Serbest hava sıklıkla mevcut. Perforasyon bölgesinde fokal duvar defekti ve yoğun çizgilenme. Acil cerrahi endikasyon — kaynak kontrolü zorunlu. BT'de perforasyon yerinin tespiti cerrahi planlamaya yol gösterir.
Kriterler
Sekonder peritonit tedavisine rağmen devam eden veya nükseden peritonit. Genellikle nozokomiyal patojenler (Enterococcus, Candida, koagülaz-negatif stafilokoklar). İmmünsüprese hastalarda daha sık.
Ayirt Edici Ozellikler
Kontrolde persistant peritoneal kalınlaşma ve koleksiyonlar. Multipl lokalize apseler gelişebilir. Yüksek mortalite (%30-60). Tekrarlayan cerrahi veya perkütan drenaj gerekebilir.
Ayirt Edici Ozellik
Peritoneal karsinomatozis NODÜLER peritoneal kalınlaşma gösterir (omental cake) — bakteriyel peritonit düzgün, homojen kalınlaşma gösterir. Karsinomatoziste klinik akut değildir, bilinen primer malignite öyküsü vardır, ateş ve lökositoz yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
TB peritonit düzgün veya nodüler peritoneal kalınlaşma, lokalize asit, omental kalınlaşma ('omental cake') ve rim kontrastlanan lenfadenopati gösterir. Akut prezentasyon yerine subakut/kronik seyirlidir. PPD/QuantiFERON ve asit ADA yüksektir.
Ayirt Edici Ozellik
Peritoneal mezotelyoma düzensiz, nodüler peritoneal kalınlaşma ve plak tarzı lezyonlar gösterir. Asbest maruziyeti öyküsü önemlidir. Kronik seyirlidir — akut karın tablosu yoktur. Mezenter ve omentumda kitlesel lezyonlar eşlik edebilir.
Ayirt Edici Ozellik
Sklerozan enkapsüle peritonit (kokun sendromu) barsak anslarını kapsüller halinde saran kalın peritoneal membranlar gösterir. Periton diyalizi öyküsü veya beta-bloker kullanımı ile ilişkilidir. Akut enfeksiyon bulguları (ateş, lökositoz) yoktur. Kronik intestinal obstrüksiyon prezentasyonu.
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralBakteriyel peritonit acil tıbbi/cerrahi müdahale gerektiren hayatı tehdit edici bir durumdur. Sekonder peritonitte acil cerrahi kaynak kontrolü (perforasyon onarımı, barsak rezeksiyonu, apse drenajı) ve geniş spektrumlu IV antibiyotik tedavisi hayat kurtarıcıdır. SBP'de antibiyotik tedavisi yeterlidir — cerrahi gerekmez. Tedavi gecikmesi sepsis, septik şok ve çoklu organ yetmezliğine yol açabilir — mortalite tedavisiz %100'e yaklaşır. BT perforasyon bölgesinin tespiti, koleksiyon lokalizasyonu ve komplikasyonların değerlendirilmesi için altın standarttır. Perkütan drenaj lokalize apseler için alternatif olabilir. Tedavi yanıtı takibi klinik + laboratuvar ile yapılır; kontrol görüntüleme klinik düzelmeme veya kötüleşme durumunda endikedir.
Bakteriyel peritonit acil tedavi gerektiren hayatı tehdit eden bir durumdur. SBP'de parasentez ve antibiyotik tedavisi, sekonder peritonitte cerrahi müdahale gerekir. Erken tanı mortaliteyi azaltır.