Folliküler tiroid karsinomu (FTK), tüm tiroid malignitelerinin %10-15'ini oluşturan ikinci en sık tiroid kanseridir. Follikül hücrelerinden köken alır ve histolojik olarak folliküler adenom ile aynı morfolojik paternleri gösterir — ayrım yalnızca kapsüler ve/veya vasküler invazyon gösterilmesiyle histopatolojik olarak yapılabilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ile preoperatif tanı konulamaz (Bethesda IV: folliküler neoplazm). Papiller karsinomdan farklı olarak, hematojenmmetastaz dominant yayılım yoludur (akciğer ve kemik en sık metastaz siteleri); lenfatik metastaz ise nadirdir (%5-10). Genellikle 40-60 yaş arasında ve kadınlarda (K:E = 3:1) görülür. İyot eksikliği olan bölgelerde insidans daha yüksektir. Prognoz papiller karsinomdan biraz daha kötüdür ancak hala iyi kabul edilir (10 yıllık sağkalım %85-95).
Yaş Aralığı
30-60
En Sık Yaş
50
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir Değil
FTK, tiroid follikül epitelinin malign transformasyonundan gelişir ve genetik olarak RAS mutasyonları (N-RAS, H-RAS, K-RAS — vakaların %40-50'sinde) ve PAX8-PPARγ gen yeniden düzenlenmeleri (vakaların %25-60'ında) ile karakterizedir — aynı mutasyonlar folliküler adenomda da bulunur, ancak malign transformasyonda ek genetik olaylar (TERT promoter mutasyonu, TP53, PIK3CA) birikir. BRAF V600E mutasyonu FTK'da yoktur (papiller karsinomun aksine). Kapsüler invazyon, tümör hücrelerinin fibröz kapsülü penetre etmesidir — minimal invazif tipte yalnızca kapsüler invazyon varken, yaygın invazif tipte yaygın vasküler invazyon ve kapsül dışına genişleme mevcuttur. Hematojen yayılım, tümör hücrelerinin kapsüler ve parankimal damarları invaze ederek venöz dolaşıma ulaşmasıyla gerçekleşir — bu nedenle kemik (özellikle vertebra, pelvis, sternum) ve akciğer en sık uzak metastaz siteleridir. FTK, folliküler diferansiyasyonu koruduğundan NIS ekspresyonu genellikle mevcuttur ve I-131 tedavisine yanıt verir — ancak az diferensiye veya yaygın invazif varyantlarda NIS kaybı olabilir.
FTK'nın tanı kriteri görüntüleme değil histopatolojidir — kapsüler ve/veya vasküler invazyon gösterilmesiyle tanı konur. Görüntülemede en yakın ipucu, MR T2'de hipointens kapsüler rim'in fokal kaybı veya düzensizliğidir. Ancak bu bulgu düşük sensitiviteye sahiptir. Klinik pratikte, İİAB Bethesda IV sonucu → cerrahi (lobektomi) → histopatolojik kapsül/vasküler invazyon değerlendirmesi → kesin tanı akışı izlenir.
FTK ultrasonografide solid, hipoekoik, iyi sınırlı ve kapsüllü nodül olarak izlenir — folliküler adenomdan görüntüleme ile ayırt edilemez. Halo (perikapsüler rim) genellikle mevcuttur ancak inkomplet veya düzensiz halo, kapsüler invazyon ipucu olabilir. Mikrokalsifikasyon tipik olarak YOKTUR (papiller karsinomun aksine). Nodül genellikle wider-than-tall şekillidir (minimal invazif tipte). Büyük tümörlerde (>4cm) heterojenite, kistik dejenerasyon ve kaba kalsifikasyonlar görülebilir. Yaygın invazif tipte düzensiz kenarlar, kapsül bozulması ve ekstratiroid uzanım izlenebilir.
Rapor Cumlesi
Tiroid sağ/sol lobunda …x…x… mm boyutlarında, solid, hipoekoik, kapsüllü nodül izlenmekte olup folliküler neoplazm düşünülmelidir; adenom/karsinom ayrımı histopatolojik olarak yapılacaktır.
FTK'da Doppler vaskülarite paterni değişkendir: perinodüler (basket pattern) + değişen derecelerde intranodüler vaskülarite. Minimal invazif tipte, folliküler adenoma benzer şekilde dominant perinodüler patern görülürken, yaygın invazif tipte belirgin artmış intranodüler kaotik vaskülarite izlenebilir. FTK'nın vasküler invazyon potansiyeli, Doppler'da tümör damarlarının kapsüler damarlara ulaşmasını ve aşmasını yansıtabilir — ancak bu bulgu spesifik değildir.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler incelemede nodülde perinodüler ve intranodüler mikst vaskülarite izlenmekte olup folliküler neoplazm ile uyumludur.
Kontrastlı BT'de FTK homojen-heterojen kontrastlanan, kapsüllü solid nodül olarak izlenir. Minimal invazif tipte kapsül intakt görünürken, yaygın invazif tipte kapsül düzensizliği, kapsül dışı uzanım ve çevre yapılara invazyon saptanabilir. Kontrastsız incelemede normal tiroid parankimine izodens veya hafif hipodens. Kaba kalsifikasyonlar görülebilir (mikrokalsifikasyon tipik olarak yok). BT'nin en önemli rolü, yaygın invazif FTK'da ekstratiroid uzanım, trakeal invazyon ve mediastinal/vasküler komşuluk değerlendirmesidir. Kemik ve akciğer metastaz taramasında da BT önemlidir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı BT'de tiroid sağ/sol lobunda …x…x… mm boyutlarında, kapsüllü, homojen/heterojen kontrastlanan solid nodül izlenmekte olup folliküler neoplazm ile uyumludur; kapsül düzensizliği ve ekstratiroid uzanım açısından dikkatli değerlendirme önerilir.
MR'da FTK T2 ağırlıklı görüntülerde izo-hiperintens sinyal gösterir. Fibröz kapsül T2'de ince hipointens rim olarak izlenir — kapsülün bütünlüğü MR'da BT'den daha iyi değerlendirilir (üstün yumuşak doku kontrastı). Kapsüler invazyon odağında hipointens rim fokal olarak kaybolur veya düzensizleşir. T1'de parankime iso-hipointens. Kontrastlı MR'da kontrastlanma paternı değişkendir. DWI'da yaygın invazif tipte belirgin difüzyon kısıtlaması görülebilir (yüksek hücresel densiteli bölgelerde). MR, özellikle kapsül değerlendirmesi ve ekstratiroid uzanım saptamasında BT'yi tamamlayıcıdır.
Rapor Cumlesi
MR incelemede tiroid sağ/sol lobundaki kapsüllü solid nodül T2'de izo-hiperintens sinyal göstermekte olup kapsüler rim'de fokal düzensizlik/kayıp izlenmektedir; kapsüler invazyon şüphesi nedeniyle cerrahi eksizyon önerilir.
Preoperatif sintigrafide FTK hemen her zaman soğuk nodül olarak izlenir. Tiroidektomi sonrası I-131 tüm vücut sintigrafisinde, FTK genellikle yeterli NIS ekspresyonu koruyarak RAI tutulumu gösterir — bu, tanısal ve terapötik amaçla kullanılır. Kemik metastazları I-131 sintigrafide fokal artmış tutulum alanları olarak izlenebilir. Akciğer mikronodüler metastazları diffüz artmış tutulum olarak görülebilir. Az diferensiye veya yaygın invazif varyantlarda NIS kaybı olabilir → RAI-dirençli hastalık → FDG PET-BT ile değerlendirme gerekebilir ('flip-flop' fenomeni: RAI tutulumu azaldıkça FDG tutulumu artar).
Rapor Cumlesi
I-131 tüm vücut sintigrafisinde kemik/akciğer bölgesinde fokal radyofarmasötik tutulumu izlenmekte olup RAI-avid metastatik folliküler tiroid karsinomu ile uyumludur.
Kriterler
Yalnızca kapsüler invazyon (vasküler invazyon yok veya <4 odak). Kapsül çoğunlukla intakt görünür. Prognoz mükemmeldir (%95+ sağkalım).
Ayirt Edici Ozellikler
Görüntülemede folliküler adenomdan ayırt edilemez. Lobektomi küratif olabilir. Uzak metastaz çok nadir.
Kriterler
Yaygın vasküler invazyon (≥4 odak) ve/veya kapsül dışı uzanım. Ekstratiroid yayılım sık. Hematojen metastaz yüksek risk.
Ayirt Edici Ozellikler
Görüntülemede büyük, düzensiz kenarlı, kapsül dışına uzanan kitle. Kemik ve akciğer metastazları sık. Total tiroidektomi + RAI + TSH süpresyon tedavisi.
Kriterler
Kapsül intakt ancak kapsüler damar invazyonu mevcut. Minimal invazif ile yaygın invazif arasında prognoz.
Ayirt Edici Ozellikler
Vasküler invazyon odak sayısı prognozu belirler (<4 odak = iyi, ≥4 = kötü). Görüntülemede intakt kapsüllü, adenoma benzer görünüm.
Ayirt Edici Ozellik
Görüntüleme ve sitoloji ile ayırt edilemez — ayrım YALNIZCA histopatolojide kapsüler ve/veya vasküler invazyon gösterilmesiyle yapılır. Her iki lezyonda da solid, hipoekoik, kapsüllü görünüm ve İİAB'de Bethesda IV (folliküler neoplazm) sonucu alınır.
Ayirt Edici Ozellik
Papiller karsinom mikrokalsifikasyon (psammom cisimleri), taller-than-wide şekil, düzensiz kenarlar ve lenfatik metastaz gösterir. FTK'da mikrokalsifikasyon yoktur, wider-than-tall şekildir ve hematojen metastaz (kemik/akciğer) dominanttır. Servikal LAP → PTK, kemik metastazı → FTK düşündürür.
Ayirt Edici Ozellik
Hürthle hücreli tümörler belirgin hipoekoik, artmış intranodüler vaskülarite ve sintigrafide her zaman soğuk nodüldür. FTK genellikle daha az hipoekoik ve değişken sintigrafi bulguları gösterir. Histopatolojik ayrım: Hürthle hücreli karsinom onkositik hücrelerden oluşur + kapsüler/vasküler invazyon.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralİİAB'de Bethesda IV (folliküler neoplazm) sonucu alındığında, diagnostik lobektomi önerilir. Histopatolojide kapsüler ve/veya vasküler invazyon saptanırsa FTK tanısı konur ve risk stratifikasyonuna göre tedavi planlanır: minimal invazif FTK'da lobektomi yeterli olabilir; yaygın invazif FTK'da tamamlayıcı tiroidektomi + RAI (I-131) tedavisi + TSH süpresyon tedavisi uygulanır. Takip: serum tiroglobulin (tümör belirteci olarak) + boyun US + gerektiğinde I-131 tüm vücut sintigrafisi. Kemik ve akciğer metastaz taraması için BT ve/veya kemik sintigrafisi. RAI-dirençli hastalıkta FDG PET-BT ve tirozin kinaz inhibitörleri (lenvatinib, sorafenib) düşünülür. Prognoz minimal invazif tipte mükemmeldir (%95+ 10 yıllık sağkalım); yaygın invazif tipte daha kötü (%50-70 10 yıllık sağkalım).
Folliküler tiroid karsinomu hematojen yayılım gösterir ve kemik/akciğer metastazı yapabilir. Tedavi total tiroidektomi + radyoaktif iyot ablasyondur. Papiller karsinomdan daha kötü prognozludur ancak yine de iyi sağkalım oranlarına sahiptir. FNA'da folliküler neoplazm tanısı konur ve cerrahi gerektirir.