Hashimoto nodülü, Hashimoto tiroiditi (kronik lenfositik tiroidit) zemininde gelişen benign tiroid nodülüdür. Hashimoto tiroiditi, en sık görülen otoimmün tiroid hastalığıdır ve kadınlarda erkeklere oranla 10-15 kat daha sıktır. Hashimoto parankiminde diffüz lenfositik infiltrasyon, folliküler hasar ve fibröz sonucu heterojen, mikronodüler bir yapı oluşur. Bu zeminde psödönodüller (inflamatuar psödönodül, rejeneratif nodül) ve gerçek adenomatöz nodüller gelişebilir. Klinik önemi, malign nodüllerin (özellikle papiller karsinom ve lenfoma) Hashimoto zemininde artmış sıklıkta görülmesidir — Hashimoto hastalarında papiller karsinom riski genel popülasyona göre 1.5-3 kat, lenfoma riski 40-80 kat artmıştır. Bu nedenle Hashimoto zeminindeki her belirgin nodül ACR TI-RADS kriterlerine göre değerlendirilmelidir.
Yaş Aralığı
20-60
En Sık Yaş
40
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Sık
Hashimoto tiroiditinde otoimmün süreç, anti-tiroid peroksidaz (anti-TPO) ve anti-tiroglobulin antikorları aracılığıyla T ve B lenfositlerin tiroid parankimine infiltrasyonuna neden olur. Kronik lenfositik infiltrasyon folliküler hücreleri hasar verir ve oksifilik (Hürthle/onkositik) metaplaziye yol açar — bu hücreler mitokondri birikimine bağlı olarak ultrasonografide daha ekojenik görünür. Hasar gören folliküller arasında fibröz bantlar gelişir ve parankimi septasyonlara ayırır — bu da ultrasonografide heterojen, mikronodüler 'septalı' patern oluşturur. Rejeneratif nodüller, hasarlı doku içinde kompansatuar hiperplazi sonucu oluşur — TSH stimülasyonuna yanıt olarak fokal adenomatöz hiperplazi gelişir. Bu nodüller genellikle iyi sınırlı, izo-hiperekoik ve 'white knight' (beyaz şövalye) işareti olarak tanımlanır — heterojen hipoekoik Hashimoto parankimi içinde görece ekojenik fokal alan. Psödönodüller ise gerçek bir neoplazm değil, inflamatuar infiltrasyon ve rejenerasyon alanlarının fokal konsantrasyonudur. Fibröz bantlar içindeki kaba kalsifikasyonlar zaman içinde distrofik kalsifikasyon olarak gelişebilir.
Hashimoto tiroiditinin heterojen, genel olarak hipoekoik parankimi içinde görece ekojenik (izoekiok-hiperekoik), iyi sınırlı, oval şekilli benign nodül — koyu arka plan üzerinde parlak bir 'şövalye' gibi öne çıkar. Bu görünüm, rejeneratif adenomatöz hiperplazinin korunmuş folliküler yapısının çevre hasarlı parankimden daha yüksek ekojenite göstermesinden kaynaklanır. White knight işareti, benign Hashimoto nodülü için oldukça karakteristiktir ve malignite riskini düşük olarak değerlendirmeye yardımcı olur.
'White knight' (beyaz şövalye) işareti: Hashimoto tiroiditinin heterojen, genel olarak hipoekoik parankimi içinde görece ekojenik (izoekiok-hiperekoik), iyi sınırlı, oval şekilli fokal lezyon. Nodül çevre parankimden daha parlak görünür — bu, rejeneratif adenomatöz hiperplazi veya Hürthle hücreli metaplazinin sonucudur. İnce ekojenik halka (psödokapsül) eşlik edebilir. Mikrokalsifikasyon, taller-than-wide şekil gibi şüpheli TI-RADS bulguları yoktur. ACR TI-RADS'ta izoekiok solid nodül 1 puan alır (benign gösterimli).
Rapor Cumlesi
Hashimoto tiroiditi zemini gösteren tiroid parankiminde [sağ/sol] lobda ... mm boyutunda, izoekiok-hiperekoik, iyi sınırlı, oval şekilli nodül izlenmekte olup ('white knight' işareti), şüpheli TI-RADS bulguları yoktur; benign Hashimoto nodülü ile uyumludur.
Diffüz heterojen, mikronodüler tiroid parankimi — Hashimoto tiroiditinin karakteristik ultrasonografik arka planı. Parankimde diffüz hipoekojenite, fibröz septalar ile ayrılmış mikronodüler yapı ('parçalı cam' veya 'arı kovanı' paterni), yer yer hiperekoik fibröz bantlar izlenir. Glandüler boyut artmış (erken evre) veya atrofik (geç evre) olabilir. Bu heterojen arka plan, fokal nodüllerin tespitini ve karakterizasyonunu zorlaştırabilir.
Rapor Cumlesi
Her iki tiroid lobunda parankimde diffüz heterojen, mikronodüler yapı izlenmekte olup, fibröz septalar ile ayrılmış hipoekoik alanlar mevcuttur; bu bulgular Hashimoto tiroiditi ile uyumludur.
Renkli Doppler'da Hashimoto nodülü perinodüler vasküler patern veya minimal vaskülarite gösterir — belirgin intranodüler hipervaskülarite yoktur. Çevre Hashimoto parankiminde diffüz olarak artmış vaskülarite ('thyroid inferno' paterni — aktif inflamatuar fazda) görülebilir. Perinodüler halo akımı, nodülün psödokapsüldeki damarları yansıtır ve benign bir bulgudur.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler'da tiroid nodülü perinodüler vasküler patern göstermekte olup, belirgin intranodüler hipervaskülarite izlenmemektedir; bu patern benign nodül ile uyumludur. Çevre parankimde Hashimoto tiroiditi ile ilişkili diffüz artmış vaskülarite mevcuttur.
Kontrastsız BT'de tiroid parankiminin diffüz olarak düşük dansite göstermesi — normal tiroid yüksek iyot içeriği nedeniyle 60-90 HU dansitedeyken, Hashimoto parankimi folliküler hasara bağlı azalmış iyot konsantrasyonu nedeniyle 30-50 HU'ya düşer. Bu diffüz hipodens parankimde fokal nodül(ler) izlenebilir. Nodüller izodens veya hafif hiperdens olabilir (korunmuş folliküler yapı).
Rapor Cumlesi
Tiroid parankimi diffüz olarak düşük dansite göstermekte olup (... HU), Hashimoto tiroiditi ile uyumludur; parankimde ... mm boyutunda fokal nodül izlenmektedir.
T2 ağırlıklı MR'da Hashimoto parankimi heterojen sinyal gösterir — lenfositik infiltrasyon alanları yüksek T2 sinyal (serbest su içeriği), fibröz bantlar düşük T2 sinyal ve korunmuş folliküler alanlar ara sinyal gösterir. Hashimoto nodülleri genellikle T2'de ara-yüksek sinyal intensitesindedir. Malign nodüller (papiller karsinom) genellikle T2'de daha düşük sinyal gösterir — bu ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı MR'da tiroid parankimi heterojen sinyal göstermekte olup, Hashimoto tiroiditi ile uyumludur; [sağ/sol] lobda ... mm boyutunda, ara-yüksek T2 sinyal intensiteli, iyi sınırlı nodül izlenmektedir.
Hashimoto nodülü (rejeneratif/adenomatöz) sintigrafide çevre parankime göre benzer veya artmış tutulum gösterir (ılık veya sıcak nodül). TSH stimülasyonuna yanıt olarak hiperplastik folliküler hücreler radyofarmasötik konsantre eder. Sıcak nodüllerde malignite riski çok düşüktür (%1-2). Soğuk (nonfonksiyonel) nodüller ise malignite açısından daha dikkatli değerlendirilmelidir — özellikle papiller karsinom veya lenfoma olasılığı.
Rapor Cumlesi
Tc-99m perteknetat sintigrafisinde tiroid [sağ/sol] lobda palpasyonla korele lokalizasyonda çevre parankime göre artmış tutulum gösteren sıcak/ılık nodül izlenmekte olup, benign Hashimoto nodülü ile uyumludur.
Kriterler
TSH stimülasyonuna yanıt olarak kompansatuar hiperplazi sonucu oluşan benign nodül. Histolojik olarak hiperplastik folliküler hücreler ve korunmuş folliküler yapı içerir. Gerçek bir neoplazm değildir.
Ayirt Edici Ozellikler
İzoekiok-hiperekoik, iyi sınırlı, oval. White knight işareti. Sintigrafide ılık/sıcak. İİAB'de benign folliküler hücreler + Hürthle hücreleri. Küçük boyutlarda (<10 mm) genellikle İİAB gerektirmez.
Kriterler
Lenfositik infiltrasyon ve rejenerasyon alanlarının fokal konsantrasyonu — gerçek bir neoplazm veya adenomatöz hiperplazi değil. Diffüz Hashimoto değişikliklerinin fokal yoğunlaşması olarak kabul edilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Daha belirsiz sınırlar, çevre parankimle daha geçişli. Boyut zamanla değişebilir (küçülebilir veya kaybolabilir). Doppler'da minimal vaskülarite. İİAB'de lenfositik infiltrasyon + az sayıda folliküler hücre.
Kriterler
Oksifilik (Hürthle/onkositik) metaplazi gösteren folliküler hücrelerden oluşan nodül. Hürthle hücreleri yoğun mitokondri birikimine bağlı granüler sitoplazma ile karakterizedir. Benign Hürthle hücreli nodül ile Hürthle hücreli neoplazm ayrımı İİAB ile zor olabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
US'de daha heterojen görünüm, hafif hipoekoik olabilir. İİAB Bethesda III (atipik) veya IV (folliküler neoplazi) sonuçlanabilir. Hürthle hücreli adenomdan ayırım cerrahi gerektiren durumlarda histopatolojik olarak yapılır. Hashimoto zemininde Hürthle hücreli nodüller sık ama büyük çoğunluğu benigndır.
Ayirt Edici Ozellik
Papiller karsinom Hashimoto zemininde artmış sıklıkta görülür. Papiller karsinom hipoekoik (çevre Hashimoto parankiminden bile daha hipoekoik), mikrokalsifikasyonlar, taller-than-wide şekil, düzensiz sınır, intranodüler hipervaskülarite gösterir. Hashimoto nodülü izoekiok-hiperekoik (white knight), iyi sınırlı, oval, mikrokalsifikasyon yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Lenfoma hızla büyüyen, belirgin hipoekoik (psödokistik), posterior akustik güçlenme gösteren kitledir. DWI'da çok düşük ADC gösterir. Hashimoto nodülü yavaş büyüyen, izo-hiperekoik, iyi sınırlı ve posterior güçlenme göstermez. Klinik olarak hızlı büyüme lenfomayı, stabilite benign nodülü düşündürür.
Ayirt Edici Ozellik
Folliküler adenom iyi sınırlı, kalın halolu, izo-hipoekoik nodüldür. Hashimoto nodülünden kesin ayırım İİAB ve histopatoloji ile yapılır. Folliküler adenom İİAB'de Bethesda IV (folliküler neoplazi) sonuçlanabilir. Ultrasonografik olarak ayırım güç olabilir; klinik bağlam (Hashimoto öyküsü, anti-TPO pozitifliği) yardımcıdır.
Aciliyet
surveillanceYonetim
surveillanceBiyopsi
Gerekli DegilTakip
12-monthHashimoto zemininde saptanan nodüller ACR TI-RADS kriterlerine göre değerlendirilmelidir — Hashimoto zemini nodülü otomatik olarak benign yapmaz. İzoekiok-hiperekoik, iyi sınırlı, oval (white knight) nodüller düşük TI-RADS skoru alır (TR2-TR3) ve <15 mm ise İİAB gerektirmez; yıllık ultrasonografik takip yeterlidir. Ancak hipoekoik, mikrokalsifikasyonlu, düzensiz sınırlı veya taller-than-wide nodüller yüksek TI-RADS skoru alır ve boyut eşiğine göre İİAB önerilir. Hashimoto hastalarında hızla büyüyen herhangi bir nodül lenfoma açısından acil değerlendirilmelidir. Anti-TPO, anti-tiroglobulin antikorları ve TSH düzeyi kontrol edilmelidir. Hipotiroidi varsa levotiroksin başlanmalıdır.
Hashimoto psödonodülleri benigndir ve tedavi gerektirmez. Hipotiroidi gelişirse levotiroksin replasmanı başlanır. Hashimoto tiroiditi lenfoma riskini artırır (60-80x) — hızla büyüyen kitlede lenfoma dışlanmalıdır. ACR TI-RADS TR1-TR2.