Multinodüler guatr (MNG), tiroid bezinde birden fazla nodülün varlığı ile karakterize, en sık karşılaşılan tiroid patolojisidir. Prevalans iyot eksikliğinin düzeyine göre %5-50 arasında değişir ve yaşla birlikte artar. Nodüller kolloid, adenomatöz hiperplazi, kistik dejenerasyon, kanama ve fibrozis gibi çeşitli histolojik paternler gösterebilir. Çoğu hasta ötiroiddir ancak uzun süren MNG'lerde otonom fonksiyonel nodüller gelişerek toksik multinodüler guatra dönüşebilir. Dominant nodül değerlendirmesi ACR TI-RADS'a göre yapılmalıdır — çünkü MNG zemininde %5-10 malignite riski mevcuttur.
Yaş Aralığı
30-70
En Sık Yaş
50
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Çok Sık
Multinodüler guatr, TSH stimülasyonu ve çeşitli büyüme faktörlerinin etkisi altında tiroid folliküler hücrelerinin heterojen proliferasyonu sonucu gelişir. İyot eksikliği en önemli tetikleyicidir — yetersiz iyot alımı T3/T4 sentezini azaltır ve kompensatuar TSH artışı tiroid büyümesini stimüle eder. Ancak folliküler hücreler TSH'ya homojen değil, heterojen yanıt verir — bazı folliküller daha hızlı prolifere olur, bazıları kistik dejenerasyona uğrar, bazıları otonom fonksiyon kazanır. Zamanla bu heterojen büyüme multiple nodüller oluşturur. Nodüller içinde kanama, kalsifikasyon, fibrozis ve kolloid birikimi gelişebilir. Görüntülemede bu heterojenite, farklı ekojenite ve dansite gösteren multiple nodüller, kistik komponentler ve kalsifikasyonlar olarak yansır. Spongiform patern (birden fazla mikrokistik alan) kolloid birikimini yansıtır ve beniknite lehine güçlü bir göstergedir.
Nodül hacminin %50'sinden fazlasını oluşturan birden fazla mikrokistik alanın oluşturduğu bal peteği benzeri patern. Beniknite için %99.7 spesifisiteye sahiptir ve ACR TI-RADS TR2 olarak sınıflandırılır. Kolloid birikimini yansıtır ve maligniteyi esasen dışlar.
Tiroid bezinde birden fazla nodül izlenir. Nodüller farklı boyut, ekojenite ve iç yapılara sahiptir — bazıları izoekoik solid, bazıları hiperekoik (kolloid zengin), bazıları kistik veya mikst yapıdadır. Bez boyutları artmıştır (guatr). Her nodül ACR TI-RADS'a göre bağımsız değerlendirilmelidir. Dominant veya şüpheli nodüller (hipoekoik, düzensiz sınır, mikrokalsifikasyon, taller-than-wide) İİAB adayıdır.
Rapor Cumlesi
Tiroid bezinde boyutları artmış olup her iki lobda multiple nodüller izlenmektedir. Dominant nodül [sağ/sol] lobda ... mm çaplıdır ve ACR TI-RADS TR... olarak değerlendirilmiştir. Multinodüler guatr ile uyumludur.
Nodül içinde birden fazla mikrokistik alanın oluşturduğu spongiform (süngerimsi/bal peteği) patern izlenir. Her mikrokist 1-2 mm çapında, anekoik ve yuvarlaktır. Mikrokistler nodül hacminin %50'sinden fazlasını oluşturur. Bu patern ACR TI-RADS'da 0 puan alır ve TR2 (not suspicious) olarak sınıflandırılır — beniknite için yüksek spesifisiteye (%99.7) sahiptir.
Rapor Cumlesi
Tiroid [sağ/sol] lobda ... mm çaplı nodül spongiform patern (bal peteği görünümü) göstermekte olup benign kolloid nodül ile uyumludur (ACR TI-RADS TR2).
Doppler US'de MNG nodülleri genellikle periferik (kapsüler) vaskülarite paterni gösterir — nodül çevresinde ince vasküler halka. İntranodüler vaskülarite düşük veya orta düzeydedir. Bu periferik patern adenomatöz nodüller için tipiktir. İntranodüler artmış vaskülarite veya kaotik vasküler patern malignite açısından şüphe uyandırır ve ek değerlendirme gerektirir.
Rapor Cumlesi
Doppler incelemede nodüllerde ağırlıklı olarak periferik vaskülarite paterni izlenmekte olup benign adenomatöz nodül ile uyumludur.
Kontrastlı BT'de büyük multinodüler guatrın retrosternal uzanımı değerlendirilir. İntratorasik uzanım anterior mediastende, trakea ve büyük damarlarla ilişkili kitle olarak görülür. Trakeal daralma ve deviasyon ölçülebilir. Nodüller heterojen kontrastlanma gösterir — solid alanlar kontrastlanırken kistik/nekrotik alanlar kontrastlanmaz. Kaba kalsifikasyonlar sıktır. BT retrosternal uzanımın boyutunu, trakeal kompresyon derecesini ve vasküler ilişkiyi göstermede US'den üstündür ve cerrahi planlama için gereklidir.
Rapor Cumlesi
Multinodüler guatr retrosternal uzanım göstermekte olup intratorasik komponent ... cm uzunluğundadır. Trakea ... mm'ye daralmış ve [sağa/sola] deviye olmuştur. Cerrahi planlama için değerlendirme önerilir.
Tc-99m perteknetat sintigrafide tiroid bezinde heterojen tutulum izlenir. 'Sıcak' (artmış uptake) ve 'soğuk' (azalmış uptake) alanlar birlikte bulunur. Otonom fonksiyonel nodüller sıcak alan olarak görülürken, kistik, dejenere veya fibrotik nodüller soğuk görünür. Toksik multinodüler guatrda dominant sıcak nodül(ler) çevre parankimin supresyonuna neden olabilir. Sintigrafi TSH düşük olan hastalarda sıcak (otonom) nodülleri belirlemek ve malignite şüphesi taşıyan soğuk nodülleri ayırt etmek için kullanılır.
Rapor Cumlesi
Tc-99m sintigrafide tiroid bezinde heterojen tutulum izlenmekte olup [sağ/sol] lobda ... mm boyutunda artmış tutulumlu (sıcak) nodül ve çevrede azalmış tutulumlu (soğuk) alanlar mevcuttur. Multinodüler guatr ile uyumludur.
T2 ağırlıklı MR'da tiroid bezinde multiple nodüller farklı sinyal yoğunlukları gösterir. Kistik/kolloid komponentler T2 hiperintens, solid komponentler ara-düşük sinyal, hemorajik alanlar T1 hiperintensite gösterir. MR özellikle retrosternal uzanım ve vasküler ilişkilerin değerlendirmesinde BT'ye alternatiftir (iyotsuz kontrast, radyasyon yok). DWI'da solid şüpheli nodüller difüzyon kısıtlaması açısından değerlendirilebilir.
Rapor Cumlesi
MR'da tiroid bezinde farklı T1/T2 sinyal özelliklerinde multiple nodüller izlenmekte olup multinodüler guatr ile uyumludur. Retrosternal uzanım [var/yok].
Kriterler
Normal TSH, T3 ve T4 düzeyleri. Tiroid fonksiyonları korunmuştur. En sık form (%70-80). Nodüller fonksiyonel otonom değildir.
Ayirt Edici Ozellikler
Sintigrafide normal veya hafif heterojen uptake. Sıcak nodül yok. US'de nodüller benign TI-RADS skoru gösterir. Tedavi gerektirmez (kompresyon yoksa).
Kriterler
Düşük TSH, yüksek T3/T4. Bir veya daha fazla otonom fonksiyonel nodül mevcuttur. Genellikle uzun süreli nontoksik MNG zemininde gelişir. Yaşlı hastalarda daha sık.
Ayirt Edici Ozellikler
Sintigrafide bir veya daha fazla sıcak (artmış uptake) nodül ile çevre parankimde supresyon. I-131 tedavisi veya cerrahi gerekir. Kardiyovasküler komplikasyon riski (AF, kalp yetmezliği).
Kriterler
Guatrın %50 veya daha fazlası toraks girişinin altına uzanır. Büyük MNG'lerin %5-15'inde görülür. Trakeal ve özofageal kompresyon yapar. Cerrahi gerektirir.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de anterior mediastende kitle, trakeal daralma ve deviasyon. MR alternatif (radyasyon yok). Cerrahi yaklaşım (servikal vs sternotomi) uzanımın boyutuna göre belirlenir.
Ayirt Edici Ozellik
Hashimoto tiroiditinde diffüz heterojen parankime eşlik eden psödonodüller ve inflamatuar nodüller izlenir. Anti-TPO yüksektir. MNG'de ise belirgin nodüller iyi sınırlıdır, parankim aralarında daha homojendir ve otoimmün belirteçler genellikle negatiftir.
Ayirt Edici Ozellik
MNG zemininde papiller karsinom gelişebilir (%5-10 risk). Şüpheli bulgular: belirgin hipoekoik solid nodül, mikrokalsifikasyonlar, düzensiz sınır, taller-than-wide şekil ve artmış intranodüler vaskülarite. Benign MNG nodülleri izoekoik/hiperekoik, düzgün sınırlı ve periferik vaskülarite gösterir.
Ayirt Edici Ozellik
Folliküler adenom soliter, iyi sınırlı, ince halo ile çevrili izoekoik/hipoekoik nodül olarak görülür. MNG'den farklı olarak genellikle soliter nodüldür. US ile MNG içindeki dominant nodülden ayırt edilemeyebilir — İİAB gerektirir (folliküler lezyon sitolojisi).
Aciliyet
routineYonetim
surveillanceBiyopsi
GerekliTakip
12-monthMultinodüler guatr yönetiminde anahtar nokta dominant nodüllerin ACR TI-RADS'a göre değerlendirilmesi ve gerektiğinde İİAB yapılmasıdır. MNG zemininde %5-10 malignite riski mevcuttur. Nontoksik asemptomatik MNG klinik ve US takibi gerektirir (yıllık). Toksik MNG'de antitiroid ilaçlar, I-131 veya cerrahi uygulanır. Retrosternal uzanım veya belirgin kompresyon semptomları (trakeal daralma >%50, disfaji, dispne) cerrahi endikasyondur. Levotiroksin supresyon tedavisi artık önerilmez (yan etki/fayda oranı olumsuz). TSH düşük hastalarda sintigrafi ile sıcak/soğuk nodül ayrımı yapılmalıdır.
Multinodüler guatr genellikle benigndir ancak her nodül TI-RADS ile ayrı değerlendirilmelidir. Bası semptomları (disfaji, dispne) varsa cerrahi gerekebilir. Otonom fonksiyon gösteren nodüllerde toksik MNG gelişebilir. Malignite riski tek nodüle eşdeğerdir (%5-10).