Das duktale Carcinoma in situ (DCIS) ist eine nicht-invasive maligne Neoplasie, die von den Epithelzellen der Brustdrüsengänge ausgeht und die Basalmembran nicht durchbrochen hat. Es macht 20-25% aller Brustkrebserkrankungen aus und seine Inzidenz hat mit der Verbreitung des Screening-Mammographie deutlich zugenommen. DCIS zeigt sich in der Mammographie am häufigsten als Verkalkungen — insbesondere pleomorphe (fein irreguläre) und fein lineare/verzweigte Verkalkungen deuten auf ein hochgradiges DCIS hin. Verkalkungen mit segmentaler oder linearer Verteilung spiegeln die Ausbreitung entlang des Gangsystems wider. Massenbildung ist selten, kann aber besonders bei hochgradigem DCIS mit Komedonekrose auftreten. Im MRT ist die Non-Mass-Enhancement (segmental/linear/duktal) der empfindlichste Befund für DCIS — MRT kann 25-40% des mammographisch okkulten DCIS erkennen. Unbehandeltes DCIS birgt ein 25-50%iges Risiko der Progression zum invasiven Karzinom. In der BI-RADS-Klassifikation werden verdächtige Verkalkungen als BI-RADS 4-5 eingestuft und erfordern eine stereotaktische Biopsie.
Altersbereich
40-70
Häufigkeitsalter
55
Geschlecht
Weiblich dominant
Prävalenz
Häufig
DCIS ist eine neoplastische Proliferation von Epithelzellen in der terminalen duktalen lobulären Einheit der Brust. Neoplastische Zellen füllen das Ganglumen, durchbrechen aber nicht die Basalmembran und die Myoepithelzellschicht — dieses Merkmal ist das grundlegende histopathologische Kriterium zur Unterscheidung von DCIS und invasivem Karzinom. Bei hochgradigem DCIS entwickelt sich eine zentrale Komedonekrose — nekrotische Zelltrümmer unterliegen dystrophischer Verkalkung und zeigen sich in der Mammographie als charakteristische fein pleomorphe oder fein lineare/verzweigte Verkalkungen. Diese Verkalkungen spiegeln die Form des Ganglumens wider — lineare Verkalkungen repräsentieren die Ausdehnung entlang der Gänge, verzweigte Verkalkungen zeigen Gangbifurkationen. Segmentale Verteilung spiegelt die Ausbreitung von DCIS aus einem einzelnen Gangsegment in Zweiggänge wider — dieses Muster ist in der Mammographie typischerweise als dreieckige Konfiguration mit zur Brustwarze gerichteter Spitze erkennbar. Bei niedriggradigem DCIS können psammomatöse oder amorphe Verkalkungen auftreten — diese sind weniger spezifisch. Im MRT zeigt DCIS Kontrastmittelanreicherung aufgrund von Tumor-Neoangiogenese; im Gegensatz zu invasiven Tumoren zeigt es jedoch typischerweise ein Non-Mass-Enhancement-Muster ohne Massenbildung — dies reflektiert die neoplastische Zellausbreitung entlang der Gänge und Mikrogefäßbildung.
Fein lineare und verzweigte Verkalkungen, die die Form des Ganglumens widerspiegeln — entstanden durch dystrophische Verkalkung nekrotischer Tumortrümmer. Spezifischster mammographischer Befund des hochgradigen DCIS, klassifiziert als BI-RADS 5. Der Begriff 'Casting' bezieht sich darauf, dass die Verkalkungen die 'Gussform' des Ganges annehmen.
Unregelmäßig geformte und unterschiedlich große granuläre oder heterogene Verkalkungen. Zeigen typischerweise segmentale oder lineare Verteilung. Stark korreliert mit hochgradigem DCIS. Verkalkungen sind kleiner als 0,5 mm und haben unterschiedliche Formen.
Berichtssatz
Fein pleomorphe Verkalkungen mit segmentaler Verteilung werden im oberen äußeren Quadranten der linken Brust beobachtet, hinweisend auf DCIS (duktales Carcinoma in situ); stereotaktische Biopsie wird empfohlen (BI-RADS 4B).
Feine (<0,5 mm), lineare und verzweigte Verkalkungen. Ahmen die Form des Ganglumens nach — auch als 'Casting-Typ' Verkalkungen bekannt. Dies ist der Verkalkungstyp mit dem höchsten Vorhersagewert für DCIS. Verzweigung reflektiert Gangbifurkationen.
Berichtssatz
Fein lineare und verzweigte Verkalkungen mit linearer Verteilung werden im oberen äußeren Quadranten der Brust beobachtet, vereinbar mit hochgradigem DCIS; stereotaktische Biopsie wird empfohlen (BI-RADS 5).
Dreieckige oder keilförmige Verteilung der Verkalkungen entsprechend einem einzelnen Gangsegment. Spitze zeigt zur Brustwarze, Basis zur Brustwand. Dieses Verteilungsmuster ist das mammographische Korrelat der DCIS-Ausbreitung entlang der Gänge und reflektiert die tatsächliche Ausdehnung der Läsion.
Berichtssatz
Die Verkalkungen zeigen eine segmentale Verteilung entsprechend einem einzelnen Gangsegment, ein Muster vereinbar mit DCIS (duktales Carcinoma in situ).
Kontrastmittelanreicherung ohne Massenbildung in segmentalem, linearem oder duktalem Muster in der kontrastmittelverstärkten Brust-MRT (Non-Mass-Enhancement — NME). Internes Anreicherungsmuster ist klumpig oder heterogen. Kinetische Kurve zeigt typischerweise Typ I (persistent) oder Typ II (Plateau) — Typ III (Washout) ist seltener.
Berichtssatz
Non-Mass-Enhancement mit klumpigem Muster und segmentaler Verteilung wird in der linken Brust in der kontrastmittelverstärkten MRT beobachtet, hinweisend auf DCIS; MRT-gesteuerte Biopsie oder Second-Look-Ultraschall wird empfohlen.
Hohes Signal in DWI mit niedrigem Signal in ADC-Karte (Diffusionsrestriktion). Reflektiert eingeschränkte Wassermolekülbewegung aufgrund erhöhter Zellularität bei hochgradigem DCIS. ADC-Wert typischerweise <1,3 x 10⁻³ mm²/s. Diffusionsrestriktion ist bei niedriggradigem DCIS weniger ausgeprägt.
Berichtssatz
Diffusionsrestriktion wird in der Region beobachtet, die dem Verkalkungsbereich entspricht, vereinbar mit hochgradigem DCIS.
Im Ultraschall zeigt DCIS typischerweise keine definitiven Befunde. Bei hochgradigem oder ausgedehntem DCIS können jedoch Gangdilatation, intraduktale hypoechogene solide Läsion, Mikroverkalkungen (helle echogene Herde) oder Architekturstörung sichtbar sein. US ist ergänzend zur Mammographie und nicht die primäre Screening-Modalität.
Berichtssatz
Eine intraduktale hypoechogene Läsion wird im Ultraschall in der Region beobachtet, die dem mammographischen Verkalkungsbereich entspricht, was mit DCIS vereinbar sein kann; stereotaktische Biopsie wird zur Korrelation empfohlen.
Kleine, unscharf begrenzte, staubartige Verkalkungen. Spezifität ist niedriger im Vergleich zu pleomorphen und linearen Verkalkungen. Kann mit niedrig-/mittelgradigem DCIS assoziiert sein. Verdacht steigt bei gruppierter oder segmentaler Verteilung. Erfordert detaillierte morphologische Beurteilung mit Vergrößerungsmammographie.
Berichtssatz
Gruppierte amorphe Verkalkungen werden beobachtet; niedriggradiges DCIS kann nicht ausgeschlossen werden; Vergrößerungsmammographie und klinische Korrelation werden empfohlen (BI-RADS 4A).
Kriterien
Große, pleomorphe Zellen mit hoher mitotischer Aktivität und zentraler Komedonekrose. Nukleärer Grad 3. Aggressivster Typ mit höchstem Progressionsrisiko zum invasiven Karzinom.
Unterscheidungsmerkmale
Fein lineare/verzweigte oder fein pleomorphe Verkalkungen sind typisch in der Mammographie. Segmentale oder lineare Verteilung. Prominente Anreicherung und Typ II-III kinetische Kurve im MRT. Verkalkungen können dichter sein und sich über einen größeren Bereich ausbreiten. Komedonekrose kann als niedrigdichtes Zentrum im CT erscheinen.
Kriterien
Mittelgroße Zellen, mäßige mitotische Aktivität, fokale Nekrose kann vorhanden sein oder nicht. Nukleärer Grad 2. Zeigt biologisches Verhalten zwischen niedrigem und hohem Grad.
Unterscheidungsmerkmale
Verkalkungsmorphologie ist variabel — kann amorph oder fein pleomorph sein. MRT-Befunde können weniger prominent sein als bei hochgradigem. Gruppierte oder segmentale Verteilung in der Mammographie.
Kriterien
Kleine, uniforme Zellen, niedrige mitotische Aktivität, Nekrose typischerweise fehlend. Nukleärer Grad 1. Am langsamsten fortschreitender Typ — jährliches Progressionsrisiko zum invasiven Karzinom ~1%.
Unterscheidungsmerkmale
Amorphe oder psammomatöse Verkalkungen in der Mammographie — kann klinisch schwierig von benignen Verkalkungen zu unterscheiden sein. Anreicherung im MRT kann minimal oder fehlend sein. Diffusionsrestriktion in DWI kann aufgrund niedriger Zellularität nicht erwartet werden.
Kriterien
DCIS in der retroareolären Region mit Paget-Zellen (intraepidermale maligne Zellen) in der Brustwarzenhaut. Klinische Befunde umfassen ekzematöse Veränderungen, Erosion oder Ulzeration der Brustwarze.
Unterscheidungsmerkmale
Abnormale Anreicherung der Brustwarze und retroareolären Region im MRT. Retroareoläre Verkalkungen oder Brustwarzenretraktion in der Mammographie. Retroareoläre hypoechogene Läsion im US. Verdickung und Anreicherung der Brustwarzenhaut im MRT deutet auf Morbus Paget.
Unterscheidungsmerkmal
Invasives duktales Karzinom bildet eine Masse (spikuliert oder unregelmäßig begrenzt) — Masse fehlt typischerweise bei DCIS und Diagnose basiert auf Verkalkungen. Architekturstörung ist bei IDC prominent.
Unterscheidungsmerkmal
LCIS ist in der Mammographie typischerweise unsichtbar — produziert keine Verkalkungen oder Masse. DCIS präsentiert sich mit Verkalkungen. LCIS ist ein bilateraler Risikomarker während DCIS eine lokale prämaligne Läsion ist.
Unterscheidungsmerkmal
Fibroadenom zeigt grobe ('Popcorn'-Typ) Verkalkungen — diese sind groß, rund und homogen. DCIS-Verkalkungen sind fein, pleomorph und linear/verzweigt, morphologisch deutlich unterschiedlich. Fibroadenom bildet eine Masse, DCIS typischerweise nicht.
Unterscheidungsmerkmal
Fettnekrose zeigt Randverkalkung (Eierschalentyp, dünn peripher) oder negativdichtes Zentrum aufgrund Ölzyste — Verkalkungen sind grob und peripher. DCIS-Verkalkungen sind fein, intraduktal und segmental verteilt. Fettnekrose ist mit Trauma-/Operationsanamnese assoziiert.
Dringlichkeit
urgentManagement
surgicalBiopsie
ErforderlichNachsorge
specialist-referralDCIS ist eine prämaligne Läsion mit einem 25-50%igen Progressionsrisiko zum invasiven Karzinom bei Nichtbehandlung. Stereotaktische vakuumassistierte Biopsie ist der Goldstandard für verdächtige Verkalkungen. Bei Biopsiebestätigung von DCIS wird eine weite lokale Exzision (brusterhaltende Operation + Radiotherapie) oder Mastektomie durchgeführt. Sentinel-Lymphknoten-Biopsie wird bei hochgradigem oder ausgedehntem DCIS empfohlen — Upgrade-Rate (DCIS in Biopsie, invasives Karzinom bei Operation) beträgt 15-25%. MRT wird zur Ausdehnungsbeurteilung bei Operationsplanung empfohlen. Adjuvantes Tamoxifen oder Aromatasehemmer reduziert das Rezidivrisiko bei hormonrezeptorpositivem DCIS.
DCIS ist eine prä-invasive Läsion mit exzellenter Prognose bei frühzeitiger Behandlung. Behandlungsoptionen umfassen Lumpektomie + Radiotherapie oder Mastektomie. Hochgradiges DCIS birgt ein höheres Risiko für ein invasives Karzinom. Bei großen DCIS-Läsionen sollte eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie in Betracht gezogen werden.