Ein kardialer Thrombus ist ein Blutgerinnsel innerhalb der Herzkammern, das am haufigsten am linksventrikularen Apex (nach Myokardinfarkt — 15-25% bei anteriorem MI, besonders in akinetischen/dyskinetischen Apex-Segmenten) oder im linken Vorhofohr (Vorhofflimmern — bei 10-15% der AF-Patienten) auftritt. Rechtsherz-Thromben sind seltener und erscheinen typisch als Transit-Thrombus assoziiert mit tiefer Venenthrombose (TVT) oder Thrombus im Zusammenhang mit liegenden Kathetern/Schrittmacherelektroden. Kardialer Thrombus hat erhebliche klinische Bedeutung — Linksherz-Thromben tragen Risiko systemischer Embolisation (Schlaganfall, periphere arterielle Embolie), Rechtsherz-Thromben konnen Quelle einer Lungenembolie sein. Kardiale MR (CMR) ist der Goldstandard fur die Diagnose — fehlende Anreicherung in LGE-Sequenzen (avaskulare Struktur) ist pathognomonisch fur die Differenzierung von Tumor. Echokardiographie ist die Erstlinien-Bildgebung, hat aber besonders fur Thrombus im linken Vorhofohr begrenzte Sensitivitat (TTE 33-60%, TEE 95-100%). Behandlung ist Antikoagulation; chirurgische Thrombektomie kann bei hohem Embolisationsrisiko oder Antikoagulationsresistenz erwogen werden.
Altersbereich
30-85
Häufigkeitsalter
65
Geschlecht
Gleich
Prävalenz
Häufig
Die kardiale Thrombusbildung basiert auf der Virchow-Trias: (1) Stase — Verlangsamung des Blutflusses in akinetischen/dyskinetischen Myokardsegmenten (nach MI) oder im dilatierten, irregulardkontrahierenden Vorhof bei Vorhofflimmern, (2) Endothelschaden — nekrotisches Endokard nach Myokardinfarkt, Kathetertrauma oder Entzundung, (3) Hyperkoagulabilitat — systemischer prokoagulanter Zustand. Beim linksventrikularen Thrombus sind Apex-Segmente nach anteriorem MI am haufigsten betroffen, da das LAD-Arteriengebiet den Apex einschliesst und grosser anteriorer MI Akinesie/Dyskinesie am Apex erzeugt — stagnierendes Blut gerinnt in diesem Bereich. Thrombus im linken Vorhofohr bildet sich bei Vorhofflimmern, da der Vorhof bei AF irregularkontrahiert und der Blutfluss im Vorhofohr verlangsamt ist (das Ohr ist eng, trabekuliert und staseanfallig). Thrombus organisiert sich uber die Zeit — akuter Thrombus ist weich, homogen und mobil; chronischer Thrombus wird organisiert, kann verkalken und wird von Endothel bedeckt. Grundlage der Bildgebungsbefunde: Thrombus ist eine avaskulare Struktur — enthalt keine vitalen Zellen oder neovaskulare Strukturen, nimmt daher kein Kontrastmittel auf und bleibt im LGE dunkel. Diese Eigenschaft ist die physikalische Grundlage fur die Differenzierung von Tumormasse. In der Echokardiographie zeigt Thrombus generell unterschiedliche Echogenitat zum Myokard und befindet sich in Bereichen mit Wandbewegungsstorung.
Vollstandiges Fehlen der Anreicherung einer intrakardialen Masse in kardialen MR-LGE-Sequenzen ist ein pathognomonischer Befund fur die kardiale Thrombusdiagnose. Thrombus ist eine avaskulare Struktur — enthalt weder neovaskulare Gefasse noch zellularen Aufnahmemechanismus und Gadolinium kann nicht in den Thrombus gelangen. Diese Eigenschaft erlaubt Differenzierung von Tumoren mit >99% Spezifitat, da nahezu alle kardialen Tumoren (primar oder metastatisch) einen gewissen Grad an LGE-Anreicherung zeigen. Die Detektionsrate erhoht sich weiter mit langen TI (600+ ms) Untersuchungssequenzen.
In LGE-Sequenzen zeigt kardialer Thrombus vollstandige Abwesenheit von Anreicherung — dieser Befund ist pathognomonisch fur die Thrombusdiagnose und das starkste Kriterium zur Differenzierung von Tumor. Das den Thrombus umgebende Myokard zeigt LGE-positives Infarktareal (subendokardiale oder transmurale verzogerte Anreicherung). Kleine oder organisierte Thromben sind im LGE schwieriger zu erkennen — die Detektionsrate verbessert sich mit langer TI (600+ ms) Inversion Recovery oder dedizierten 'Thrombus-Detektions'-Sequenzen. Sensitivitat betragt 82-88% (verglichen mit TTE 33-60%), Spezifitat wurde uber 99% berichtet.
Berichtssatz
In LGE-Bildern wird eine nicht anreichernde Masse von ___ cm am linksventrikularen Apex / im linken Vorhofohr gesehen, vereinbar mit Thrombus.
In T1-gewichteten Bildern variiert das Thrombussignal je nach Gerinnungsalter. Akuter Thrombus (<1 Woche) erscheint iso- oder leicht hyperintens aufgrund von Desoxyhhamoglobin. Subakuter Thrombus (1-4 Wochen) zeigt deutliche T1-Hyperintensitat aufgrund von Methamoglobin-Gehalt. Chronischer Thrombus (>4 Wochen) wird organisiert und zeigt ahnliches Signal wie Myokard — iso-hypointens mit Fibrose und Hamosiderinablagerung. T1-Signal hilft bei der Thrombusalterung, ist aber fur die Differentialdiagnose nicht so aussagekraftig wie LGE.
Berichtssatz
In T1-gewichteten Bildern wird eine Masse mit ___ Intensitat und ___ cm Grosse an ___ Lokalisation gesehen, mit Signalcharakteristiken vereinbar mit Thrombus im ___ Stadium.
In T2-gewichteten Bildern erscheint akuter Thrombus hypointens aufgrund von Desoxyhhamoglobin. Subakuter Thrombus erscheint im intrazellularen Methamoglobin-Stadium T2-hypointens und im extrazellularen Methamoglobin-Stadium T2-hyperintens. Chronischer Thrombus ist deutlich hypointens aufgrund von Hamosiderin und Fibrose. T2-Hypointensitat ist besonders mit SWI/T2*-Sequenzen ausgepragter — Suszeptibilitatseffekt von Hamosiderin. T2 kann bei der Thrombus-Tumor-Differenzierung helfen, da Tumoren generell T2-hyperintens erscheinen, wahrend Thrombus typischerweise hypointens ist.
Berichtssatz
In T2-gewichteten Bildern zeigt die Masse an ___ Lokalisation hypointenses Signal, vereinbar mit Thrombus mit Hamoglobin-Abbauprodukten.
In der transthorakalen Echokardiographie (TTE) erscheint linksventrikularer Thrombus typisch als gut begrenzte, echo-luzente oder echogene Masse am LV-Apex, an einem akinetischen oder dyskinetischen Wandsegment angeheftet. Akuter Thrombus ist meist echo-luzent und mobil — Embolisationsrisiko ist hoher. Chronischer Thrombus ist echogener, immobil und hat laminiertes Erscheinungsbild. Thrombus im linken Vorhofohr (LAA) kann durch TTE nicht zuverlassig beurteilt werden (Sensitivitat 33-60%) — TEE ist erforderlich. Im TEE erscheint LAA-Thrombus als hypo-/iso-echogene Masse im Vorhofohr. Spontaner Echokontrast (SEC — 'Rauch') im LAA zeigt Stase und Thrombusrisiko an. Bei Rechtsherz-Thrombus kann Transit-Thrombus schlangenformig und mobil erscheinen.
Berichtssatz
In der Echokardiographie wird eine Masse von ___ cm am linksventrikularen Apex / im linken Vorhofohr, an einem akinetischen Wandsegment angeheftet, gesehen, vereinbar mit ___ Thrombus.
Im EKG-getriggerten kontrastmittelverstarkten CT erscheint kardialer Thrombus als hypodenser Fullungsdefekt in der Spatphase (60-90 Sek). Thrombus nimmt kein Kontrastmittel auf und hat niedrigere Dichte als kontrastmittelverstarktes Blut in der LV-Kavitat. Falsch-positive Ergebnisse konnen in der Fruhphase auftreten, da langsam fliessendes Blut ebenfalls hypodens erscheinen kann — daher wird verzogerte Bildgebung bevorzugt. In der CT-Angiographie erscheint LAA-Thrombus als Fullungsdefekt, aber Slow-Flow-Artefakt (Pseudo-Thrombus) ist in der Differentialdiagnose — wenn Fullung in der Spatphase auftritt, wird Thrombus ausgeschlossen. Verkalkter chronischer Thrombus zeigt hohe Dichte im CT.
Berichtssatz
In der Spatphase des EKG-getriggerten CT wird ein nicht anreichernder hypodenser Fullungsdefekt von ___ cm am linksventrikularen Apex / im linken Vorhofohr gesehen, vereinbar mit Thrombus.
In der Farbdoppler-Echokardiographie wird kein Blutfluss innerhalb des Thrombus nachgewiesen — Thrombus ist eine avaskulare Struktur. Dieser Befund hilft bei der Differenzierung von Tumormasse, da vaskularisierte Tumoren generell internen Fluss zeigen. Langsamer Fluss oder spontaner Echokontrast (SEC) kann in der Kavitat um den Thrombus beobachtet werden. Pulsed-Wave-Doppler kann das Flussprofil nahe dem Thrombus evaluieren — niedrige Flussgeschwindigkeit wird in Stasebereichen detektiert. Bei LAA-Evaluation mit TEE kann die Flussgeschwindigkeit im Vorhofohr gemessen werden — niedrige LAA-Flussgeschwindigkeit (<20 cm/s) ist pradiktiv fur Thrombusrisiko.
Berichtssatz
In der Farbdoppler-Evaluation wird kein Flusssignal innerhalb der Masse detektiert, Befunde vereinbar mit avaskularem Thrombus; spontaner Echokontrast wird in der Kavitat beobachtet.
Kriterien
Am LV-Apex, meist an post-MI akinetischem/dyskinetischem Segment angeheftet; am haufigsten nach anteriorem MI
Unterscheidungsmerkmale
Anteriorer MI-Anamnese, apikale Akinesie/Dyskinesie, niedrige EF (<35%), systemisches Embolisationsrisiko (Schlaganfall) — akuter Thrombus mobil und embolieanfallig, chronischer Thrombus organisiert und laminiert
Kriterien
Fullungsdefekt im LAA; assoziiert mit Vorhofflimmern oder Mitralstenose
Unterscheidungsmerkmale
Diagnose mit TEE (TTE unzureichend), LAA-Flussgeschwindigkeit <20 cm/s pradiktiv, spontaner Echokontrast begleitet, kardioembolischer Schlaganfall Hauptrisiko, CHA2DS2-VASc-Score-Stratifizierung
Kriterien
Im rechten Vorhof oder Ventrikel, meist TVT-Ursprung, transienter oder fixierter Thrombus
Unterscheidungsmerkmale
Schlangenformiges, mobiles Erscheinungsbild (Transit-Thrombus), TVT-Anamnese, Lungenembolie Hauptrisiko, Rechtsherzinsuffizienz, kann katheter-/schrittmacherassoziiert sein
Unterscheidungsmerkmal
Metastase zeigt heterogene Anreicherung im LGE (neovaskulare Struktur), Thrombus zeigt vollstandiges Fehlen der Anreicherung (avaskular). Metastasen sind meist multipel, Thrombus ist solitar. Metastase hat bekannte primare Malignitat-Anamnese.
Unterscheidungsmerkmal
Myxom ist eine mobile, anreichernde Masse, uber Stiel am interatrialen Septum befestigt — LGE-positiv. Thrombus zeigt keine Anreicherung. Myxom befindet sich typisch im linken Vorhof, wahrend LV-Thrombus am Apex liegt. Myxom ist deutlich T2-hyperintens.
Unterscheidungsmerkmal
Vegetation ist eine kleine (<2 cm), mobile, irregularbegrenzte Masse an Klappensegel angeheftet. Thrombus ist meist an der Myokardwand angeheftet und nicht an Klappensegeln lokalisiert. Bei Vegetation bieten Fieber, positive Blutkultur und embolische Ereignisse den klinischen Vordergrund.
Unterscheidungsmerkmal
Papillares Fibroelastom ist eine kleine (<15 mm), gestielte, mobile Masse an der Klappenoberflache — meist Aorten- oder Mitralklappe. Thrombus ist an Wandsegment angeheftet. Fibroelastom wird typischerweise zufallig entdeckt und hat benigne Histologie trotz Embolisationsrisiko.
Dringlichkeit
urgentManagement
medicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
3-monthBei Diagnose eines kardialen Thrombus sollte Antikoagulationstherapie begonnen und Embolisationsrisiko bewertet werden. Fur linksventrikularen Thrombus wird Warfarin oder DOAK (NOAK) empfohlen — Dauer typisch 3-6 Monate mit Verlaufsbildgebung zur Beurteilung der Thrombusauflosung. Mobile, gestielte oder grosse Thromben haben hoheres Embolisationsrisiko und chirurgische Thrombektomie kann erwogen werden. Bei Nachweis eines LAA-Thrombus sollte Kardioversion aufgeschoben, Antikoagulation begonnen und Thrombusauflosung durch Kontroll-TEE nach 3-4 Wochen bestatigt werden. CHA2DS2-VASc-Score leitet Langzeit-Antikoagulationsentscheidung. Rechtsherz-Transit-Thrombus kann aufgrund akutem Lungenembolierisiko aggressiveren Ansatz erfordern. Biopsie ist KONTRAINDIZIERT — Thrombusmobilisation und Embolisationsrisiko. Verlaufsbildgebung nach 3 Monaten — Thrombusauflosung wird evaluiert.
Ein kardialer Thrombus ist eine der wichtigsten Ursachen für systemische Embolisation (Schlaganfall, mesenteriale Ischämie, periphere arterielle Okklusion). Eine Antikoagulationstherapie (Heparin → Warfarin/DOAK) ist essenziell. Ein LV-Thrombus entwickelt sich typischerweise nach anteriorem Myokardinfarkt, und 3-6 Monate Antikoagulation wird empfohlen. Ein linksatrialer Thrombus muss vor Kardioversion bei VHF-Patienten ausgeschlossen werden (mittels TEE). Mobile und gestielte Thromben können eine chirurgische Entfernung erfordern.