Endokarditis-Vegetation ist eine irreguläre Massenläsion aus infiziertem oder sterilem thrombotischem Material, die an Herzklappensegeln haftet. Am häufigsten sind Mitral- und Aortenklappe betroffen; bei intravenösen Drogenabhängigen ist die Trikuspidalklappe charakteristisch involviert. Vegetationen erscheinen typischerweise als mobile, irreguläre, echogene Massen an der atrialen Oberfläche des Klappensegels und werden am besten durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) dargestellt. Die modifizierten Duke-Kriterien stellen den diagnostischen Standard dar, wobei positive Blutkulturen und echokardiographische Vegetationsnachweise zu den Hauptkriterien gehören. Komplikationen umfassen septische Embolisation (zerebrovaskuläre Ereignisse, mykotische Aneurysmen, Lungenembolien), Klappeninsuffizienz, perivalvuläre Abszesse und Herzinsuffizienz. Osler-Knötchen (schmerzhafte Fingerkuppenknötchen) und Janeway-Läsionen (schmerzlose palmoplantare erythematöse Läsionen) sind klassische klinische Befunde.
Altersbereich
20-75
Häufigkeitsalter
50
Geschlecht
Gleich
Prävalenz
Selten
Die Pathophysiologie der Endokarditis-Vegetationen beginnt mit der Ablagerung von Fibrin und Thrombozyten auf geschädigtem Klappenendothel. Während einer Bakteriämie heften sich Mikroorganismen an diesen thrombotischen Nidus und bilden die infizierte Vegetation. Vegetationen wachsen an der Niedrigdruck-Seite (atrial) des Klappensegels, da der Regurgitationsstrahl an dieser Oberfläche Endothelschäden verursacht. In der Bildgebung erscheinen sie als mobile, irreguläre echogene Massen; dieses Erscheinungsbild resultiert aus der starken Reflexion von Ultraschallwellen durch die Fibrin-Thrombozyten-Matrix. Die Vegetationsgröße korreliert direkt mit dem Embolierisiko: Vegetationen >10 mm bergen ein hohes Embolierisiko. CT und MRT zeigen die Folgen septischer Embolien in Zielorganen (Hirnabszess, mykotisches Aneurysma, Milzinfarkt). Die Entwicklung eines perivalvulären Abszesses erfolgt, wenn die Infektion über den Klappenanulus hinaus in das umgebende Gewebe vordringt und als perianuläre Dichteabnahme/Signalalteration in CT/MRT erscheint.
Die Darstellung einer mobilen, irregulären, echogenen Masse auf der atrialen Oberfläche des Klappensegels in der transösophagealen Echokardiographie ist pathognomonisch für eine Endokarditis-Vegetation. TEE ist die Goldstandard-Bildgebungsmodalität mit 90-95% Sensitivität. Vegetationsmobilität, -größe (>10 mm = hohes Embolierisiko) und -lokalisation leiten Therapieentscheidungen.
Mobile, irreguläre, echogene Masse auf dem Klappensegel; typischerweise an der atrialen Oberfläche lokalisiert. Nachweis mit 50-60% Sensitivität durch TTE und 90-95% Sensitivität durch TEE. Vegetationen zeigen von der Klappenbewegung unabhängige Oszillation.
Berichtssatz
Eine mobile, irreguläre, echogene Masse von ... mm Größe ist an der atrialen Oberfläche des Klappensegels nachweisbar, vereinbar mit einer Endokarditis-Vegetation.
Die begleitende Klappeninsuffizienz der Vegetation wird mittels Farbdoppler nachgewiesen. Neu aufgetretene oder zunehmende Regurgitation ist ein Duke-Nebenkriterium für Endokarditis. Strahlrichtung und -breite spiegeln das Ausmaß der Klappenschädigung wider. Schwere Regurgitation kann akute Herzinsuffizienz verursachen.
Berichtssatz
Die Farbdoppleruntersuchung zeigt eine ... gradige Regurgitation an der ... Klappe, vereinbar mit einer vegetationsbedingten Klappendysfunktion.
Hypoechogener oder anechogener Raum um den Klappenanulus, der auf eine perivalvuläre Abszessbildung hinweist. Am häufigsten in der Aortenwurzelregion gesehen. TEE hat >90% Sensitivität für den Nachweis komplizierter Endokarditis (Abszess, Fistel, Pseudoaneurysma). Interne Echos in der Abszesshöhle reflektieren infiziertes Material.
Berichtssatz
Ein hypoechogener Bereich von ... mm Größe ist um den Klappenanulus der ... Klappe nachweisbar, vereinbar mit einer perivalvulären Abszessbildung.
Niedrig attenuierender (Weichteilgewebedichte) Füllungsdefekt oder irreguläre Masse auf den Klappensegeln in der kardialen CT-Angiographie. EKG-getriggerte CT erhöht die zeitliche Auflösung und minimiert Bewegungsartefakte. CT ergänzt die Echokardiographie bei der Beurteilung von Komplikationen wie perivalvulärem Abszess, Pseudoaneurysma und Fistel.
Berichtssatz
Die kardiale CT-Angiographie zeigt einen niedrig attenuierenden Füllungsdefekt/Masse von ... mm Größe auf dem Klappensegel der ... Klappe, vereinbar mit einer Vegetation.
Hypodense Ansammlung um den Klappenanulus oder kavitäre Läsion, umgeben von einer verdickten, kontrastmittelaufnehmenden Wand. Perivalvuläre Abszesse der Aortenklappe treten am häufigsten im intervalvulären Fibroskörper oder membranösen Septum auf. CT zeigt die anatomische Ausdehnung des Abszesses und seine Beziehung zu benachbarten Strukturen besser als die Echokardiographie. Komplikationen wie Abszess-Aorten-Fistel oder Ventrikelseptumperforation können beurteilt werden.
Berichtssatz
Eine hypodense Ansammlung von ... mm Größe mit kontrastmittelaufnehmender Wand ist um den Klappenanulus der ... Klappe nachweisbar, vereinbar mit einem perivalvulären Abszess.
Niedrig bis intermediär signalgebende mobile Masse auf dem Klappensegel im Vergleich zum hyperintensen Blutpool in Cine-SSFP-Sequenzen. Die kardiale MRT nutzt Cine-Bildgebung zur Beurteilung der Vegetationsbewegung in Echtzeit. Obwohl die zeitliche Auflösung geringer als bei der Echokardiographie ist, dient sie als alternative Bildgebungsmethode, wenn TEE kontraindiziert oder suboptimal ist.
Berichtssatz
Die Cine-SSFP-Bildgebung zeigt eine signalarme mobile Masse auf dem Klappensegel der ... Klappe im Vergleich zum Blutpool, vereinbar mit einer Vegetation.
Ringförmiges Kontrastmittel-Enhancement um den Klappenanulus in Late-Gadolinium-Enhancement-(LGE-)Sequenzen weist auf einen perivalvulären Abszess oder entzündliche Veränderungen hin. Granulationsgewebe in der Abszesswand retiniert Gadolinium und erscheint als hyperintenser Rand. Das Zentrum der Abszesshöhle bleibt signalarm (nekrotisches/liquifiziertes Material). MRT ist CT überlegen bei der Beurteilung der Abszessausdehnung in das Myokard und das Reizleitungssystem.
Berichtssatz
Die LGE-Bildgebung zeigt ringförmiges Enhancement um den Klappenanulus der ... Klappe mit zentralem signalarmem Bereich, vereinbar mit einem perivalvulären Abszess.
Erhöhte FDG-Aufnahme in der infizierten Klappenregion in der 18F-FDG-PET/CT. Der diagnostische Wert ist hoch bei Prothesenklappenendokarditis (Sensitivität 73-97%, Spezifität 80-100%). Die Sensitivität ist bei nativer Klappenendokarditis geringer. In den ESC-Leitlinien 2023 als diagnostisches Hauptkriterium für Prothesenklappenendokarditis akzeptiert. Bietet zusätzlichen Wert bei der Erkennung von perivalvulären Abszessen, septischen Embolieherden und metastatischen Infektionsherden.
Berichtssatz
Die 18F-FDG-PET/CT zeigt fokal erhöhte FDG-Aufnahme in der Region der ... Klappe/Prothesenklappe (SUVmax: ...), vereinbar mit einem aktiven infektiösen/entzündlichen Prozess.
Kriterien
Vegetation auf natürlichem Klappensegel; am häufigsten Mitral- (40-45%) und Aortenklappe (35-40%) betroffen. Staphylococcus aureus und Streptococcus viridans sind die häufigsten Erreger.
Unterscheidungsmerkmale
Vegetationen wachsen an der atrialen Oberfläche des Segels an der Jet-Läsionsstelle. A2-P2-Segmente der Mitralklappe und nichtkoronarer/rechtskoronarer Höcker der Aortenklappe sind die am häufigsten betroffenen Regionen. Klappenperforation und schwere Regurgitation können als Komplikationen auftreten.
Kriterien
Vegetation auf oder um mechanische oder bioprothtetische Klappe. Unterteilt in früh (<60 Tage postoperativ) und spät (>60 Tage). Frühform wird häufig durch koagulasenegative Staphylokokken verursacht; Spätform durch S. aureus und Streptokokken.
Unterscheidungsmerkmale
Akustische Abschattung durch Prothesenmaterial in der Echokardiographie erschwert die Diagnose; TEE ist obligat. CT und PET/CT sind ergänzende Modalitäten. Perivalvulärer Abszess und Dehiszenz (Klappenseparation) sind viel häufiger als bei nativer Klappenendokarditis. Fokale FDG-Aufnahme um die Prothese in der PET/CT hat diagnostischen Wert.
Kriterien
Trikuspidal- (am häufigsten) oder Pulmonalklappenbefall. Macht 5-10% aller Endokarditiden aus. Intravenöse Drogenabhängige, Zentralvenenkateterträger und Patienten mit intrakardialen Geräten (Schrittmacher/ICD) sind gefährdet. S. aureus ist der dominante Erreger.
Unterscheidungsmerkmale
Pulmonale septische Embolien entwickeln sich anstelle systemischer Embolien: multiple, periphere, kavitäre Knoten und keilförmige Konsolidierungen (Hampton-Höcker) im Lungen-CT. Trikuspidalvegetationen können oft groß sein (>20 mm), dennoch bleibt die chirurgische Indikation umstritten. Die Prognose ist im Allgemeinen besser als bei Linksherzendokarditis.
Kriterien
Sterile Fibrin-Thrombozyten-Vegetationen; typischerweise an der Koaptationslinie der Mitral- und Aortenklappe lokalisiert. Assoziiert mit fortgeschrittener Malignität (insbesondere Pankreas- und Ovarialadenokarzinom), SLE (Libman-Sacks-Endokarditis), Antiphospholipid-Syndrom und DIC.
Unterscheidungsmerkmale
Vegetationen sind typischerweise klein (<5 mm), sessil (minimal mobil) und breitbasig; können regelmäßigere Konturen als infektiöse Vegetationen aufweisen. Blutkulturen sind negativ. Das Risiko systemischer Embolisation (besonders zerebrovaskulär) ist hoch. Die echokardiographische Differenzierung von infektiösen Vegetationen kann schwierig sein; der klinische Kontext (Malignität, Autoimmunerkrankung) leitet die Diagnose.
Unterscheidungsmerkmal
Papilläres Fibroelastom ist eine kleine (<15 mm), runde, homogene, gut abgrenzbare, gestielte Masse, die typischerweise auf der ventrikulären Oberfläche der Aortenklappe lokalisiert ist. Vegetationen haben irreguläre Konturen, befinden sich auf der atrialen Oberfläche des Segels und sind klinisch mit Fieber/positiven Blutkulturen assoziiert.
Unterscheidungsmerkmal
Lambl-Exkreszenzen sind sehr kleine (<3 mm), dünne, fadenartige, mobile Strukturen an der Klappenkoaptationslinie und werden meist inzidentell entdeckt. Vegetationen sind größer, irregulär und von klinischen Infektionszeichen begleitet. Lambl-Exkreszenzen sind Teil degenerativer Veränderungen bei älteren Erwachsenen.
Unterscheidungsmerkmal
Myxom ist typischerweise im linken Vorhof in der Fossa-ovalis-Region des Vorhofseptums lokalisiert; es ist viel größer als Vegetationen (typisch 3-6 cm). Es ist eine lobulierte, gelatinöse Masse, die über einen Stiel am Septum befestigt ist. Vegetationen haften an Klappensegeln und werden von Infektionszeichen begleitet.
Unterscheidungsmerkmal
Kardiale Thromben befinden sich typischerweise an der Kammerwand neben akinetischen/dyskinetischen Myokardsegmenten (linksventrikuläre Spitze, linkes Herzohr), nicht auf Klappensegeln. Im MRT-LGE zeigen Thromben kein Enhancement (avaskulär), während Vegetationen peripheres Enhancement zeigen können. Klinisch sind Thromben nicht mit Fieber und positiven Blutkulturen assoziiert.
Unterscheidungsmerkmal
Degenerative Klappenverkalkung erscheint als hochdichte (>130 HU), immobile Herde, die auf die fibrösen/basalen Regionen der Klappensegel im CT lokalisiert sind. Vegetationen haben Weichteilgewebedichte, sind mobil und irregulär konturiert. Verkalkung kann hämodynamische Stenose erzeugen; Vegetation präsentiert sich mit Infektionszeichen.
Dringlichkeit
emergentManagement
medicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
Tedavi süresince seri TÖE (başlangıç, 7-10. gün, antibiyotik bitiminde), cerrahi sonrası erken ve 3-6. ayda kontrol ekokardiyografi / Serial TEE during treatment (baseline, day 7-10, end of antibiotics), early and 3-6 month follow-up echocardiography post-surgeryInfektiöse Endokarditis ist eine Infektionskrankheit, die eine notfallmäßige medizinische Intervention erfordert, mit hoher Mortalität (15-30%). Die Behandlung erfordert eine prolongierte intravenöse Antibiotikatherapie (4-6 Wochen). Chirurgische Indikationen umfassen: Herzinsuffizienz durch schwere Klappeninsuffizienz, unkontrollierte Infektion (perivalvulärer Abszess, persistierende Bakteriämie) und hohes Embolierisiko (>10 mm mobile Vegetation, besonders nach frühem embolischem Ereignis). Das Management sollte durch ein multidisziplinäres Endokarditis-Team (Kardiologie, Infektiologie, Herzchirurgie, Neurologie) erfolgen. Prophylaxe wird für Hochrisikopatienten (Prothesenklappe, vorherige Endokarditis, zyanotische kongenitale Herzerkrankung) vor zahnärztlichen Eingriffen empfohlen.
Die infektiöse Endokarditis ist eine schwere Infektion mit nahezu 100% Mortalität ohne Behandlung. Eine prolongierte IV-Antibiotikatherapie (4-6 Wochen) ist erforderlich. Chirurgische Indikationen umfassen: Herzinsuffizienz, unkontrollierte Infektion, hohes Embolisationsrisiko (>10 mm mobile Vegetation), periannulärer Abszess und Prothesenklappen-Endokarditis. Septische Embolien können sich in Gehirn, Milz, Niere und Lunge (bei Rechtsherz-Endokarditis) ausbreiten. Die TEE ist der TTE deutlich überlegen (Sensitivität 90-100% vs. 60-70%).