Die retrosternale Struma (substernale/intrathorakale Struma) ist eine Ausdehnung der zervikalen Schilddrüse ins Mediastinum. Eine retrosternale Komponente findet sich bei 5-20% aller Strumen. Am häufigsten im vorderen Mediastinum lokalisiert, kann aber ins hintere Mediastinum reichen (10-15%). Viermal häufiger bei Frauen, typischerweise Diagnose zwischen 50-70 Jahren. Im CT sind Schlüsselmerkmale die Kontinuität mit der zervikalen Schilddrüse, hohe native Dichte (Jodgehalt, 70-120 HU), prominentes und heterogenes Enhancement und tracheale Deviation/Kompression. I-123- oder Tc-99m-Pertechnetat-Szintigraphie bestätigt funktionelles Schilddrüsengewebe. Chirurgie (Thyreoidektomie) ist Standardbehandlung — Malignitätsrisiko wird mit 3-20% angegeben.
Altersbereich
45-75
Häufigkeitsalter
60
Geschlecht
Weiblich dominant
Prävalenz
Selten
Die retrosternale Struma entwickelt sich meist auf dem Boden einer multinodulären Struma — chronische noduläre Hyperplasie und kompensatorische Hypertrophie der Schilddrüse führt zur Vergrößerung, und die Drüse deszendiert durch den Thoraxinlet ins Mediastinum unter Schwerkraft. Kontinuität mit der zervikalen Schilddrüse ist immer vorhanden. Der hohe Jodgehalt des Schilddrüsengewebes erklärt die hohe native Dichte im CT (70-120 HU): die hohe Ordnungszahl der Jodatome (Z=53) erhöht die Röntgenabsorption dramatisch durch fotoelektrischen Effekt. Prominentes Enhancement beruht auf dem sehr reichen vaskulären Netzwerk des Schilddrüsengewebes. Heterogenes Enhancement resultiert aus zystischer Degeneration, Hämorrhagie, Kalzifikation und fibrotischen Arealen. In der Szintigraphie wird Tc-99m-Pertechnetat oder I-123 aktiv durch den Natrium-Jodid-Symporter (NIS) aufgenommen — diese funktionelle Aufnahme bestätigt definitiv Schilddrüsengewebe.
Ununterbrochene Kontinuität der anterioren mediastinalen Masse mit der zervikalen Schilddrüse + hohe native Dichte (70-120 HU) — pathognomonischer Befund der retrosternalen Struma.
Masse im vorderen Mediastinum mit Kontinuität zur zervikalen Schilddrüse und hoher nativer Dichte (70-120 HU). Normales Schilddrüsengewebe ist signifikant dichter als Muskel (30-50 HU). In multinodulärer Struktur erzeugen niedrigdichte zystische Areale, Kalzifikationen und hämorrhagische Herde Heterogenität.
Berichtssatz
Eine Masse mit Kontinuität zur zervikalen Schilddrüse, hoher nativer Dichte (...HU) und heterogener Struktur wird im vorderen Mediastinum beobachtet, vereinbar mit retrosternaler Struma.
Prominentes und heterogenes Enhancement im kontrastverstärkten CT — das reiche vaskuläre Netzwerk des Schilddrüsengewebes zeigt intensive Kontrastmittelaufnahme. Zystische Degenerationsareale zeigen kein Enhancement. Beziehung zu großen vaskulären Strukturen sollte evaluiert werden.
Berichtssatz
Prominentes und heterogenes Enhancement wird in der Masse in den Kontrastserien beobachtet, vereinbar mit Schilddrüsengewebe.
Verlagerung der Trachea nach lateral und/oder posterior (Deviation) und Lumenverengung (Kompression) durch die Masse. In schweren Fällen kann der Tracheadurchmesser um mehr als 50% verengt sein. Bei bilateraler retrosternaler Extension kann die Trachea eine 'Schwertscheiden'-Deformität zeigen.
Berichtssatz
Die Trachea wird durch die Masse nach links/rechts deviert und das Lumen auf minimal ...mm verengt.
Funktionelle Schilddrüsengewebeaufnahme in der mediastinalen Masse in der I-123- oder Tc-99m-Pertechnetat-Szintigraphie — bestätigt definitiv die retrosternale Extension. Kalte Knoten sollten sorgfältig auf Malignitätsverdacht evaluiert werden.
Berichtssatz
Radiopharmazeutische Aufnahme wird in der mediastinalen Masse in der Szintigraphie beobachtet, die Diagnose einer retrosternalen Struma mit funktionellem Schilddrüsengewebe wird bestätigt.
Verschiedene Kalzifikationsmuster bei multinodulärer Struma: periphere (Eierschalen-)Kalzifikation bei benignen zystischen Knoten, grobe Kalzifikation bei degenerativen Veränderungen und punktförmige Mikrokalzifikationen wecken Malignitätsverdacht.
Berichtssatz
Verschiedene Kalzifikationsmuster (peripher/grob/Mikrokalzifikation) werden in der Masse beobachtet, vereinbar mit multinodulärer Struma.
Im MRT zeigt die multinoduläre Struma heterogenes Signal: solides Schilddrüsengewebe mittleres T2-Signal, kolloidale zystische Areale T2-hyperintens, hämorrhagische Areale T1-hyperintens mit variablem T2-Signal. MRT ist bei Knotencharakterisierung und Invasionsevaluation überlegen.
Berichtssatz
Die Masse zeigt heterogene Signalcharakteristiken im MRT, vereinbar mit multinodulärer Strumastruktur.
Kriterien
Im vorderen Mediastinum lokalisiert, anterior der Trachea und posterior des Sternums (80-85% der Fälle). Inferiore Extension vom unteren Schilddrüsenpol.
Unterscheidungsmerkmale
Häufigster Typ. Meist über zervikalen Zugang entfernbar. Risiko für tracheale und VCS-Kompression.
Kriterien
Im hinteren Mediastinum lokalisiert, posterior der Trachea und lateral des Ösophagus (10-15% der Fälle). Breitet sich meist nach rechts aus.
Unterscheidungsmerkmale
Zervikaler Zugang kann unzureichend sein, Thorakotomie oder Sternotomie kann nötig sein. Höheres Risiko für Recurrens-Nervenverletzung.
Kriterien
Unabhängiges mediastinales Schilddrüsengewebe ohne Verbindung zur zervikalen Schilddrüse. Extrem selten (1%). Resultiert aus embryologischer Migrationsanomalie.
Unterscheidungsmerkmale
Keine Kontinuität mit zervikaler Schilddrüse — wichtigstes Unterscheidungsmerkmal im CT. Vaskuläre Versorgung aus mediastinalen Arterien.
Unterscheidungsmerkmal
Thymom zeigt keine Kontinuität mit zervikaler Schilddrüse, native Dichte ist niedriger als Schilddrüsengewebe (40-60 HU vs 70-120 HU). Retrosternale Struma zeigt zervikale Kontinuität + hohe native Dichte + heterogenes Enhancement.
Unterscheidungsmerkmal
Lymphom zeigt niedrige native Dichte (30-50 HU), keine Kontinuität mit zervikaler Schilddrüse und homogenes moderates Enhancement. Retrosternale Struma zeigt hohe native Dichte und zervikale Kontinuität.
Unterscheidungsmerkmal
Teratom ist eine heterogene Masse mit Fettdichte (-20 bis -100 HU) + Kalzifikation + Flüssigkeit — Fettkomponente pathognomonisch. Retrosternale Struma zeigt keine Fettdichte und zeigt Kontinuität mit zervikaler Schilddrüse.
Unterscheidungsmerkmal
Multinoduläre Struma ohne retrosternale Extension bleibt vollständig zervikal. Retrosternale Struma ist die thorakale Extension derselben Erkrankung — Differenzierung basiert auf Lokalisation.
Dringlichkeit
urgentManagement
surgicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
specialist-referralRetrosternale Struma erfordert chirurgische Behandlung (Thyreoidektomie) — zervikaler Zugang ist in den meisten Fällen ausreichend (80-90%). Chirurgische Indikationen: tracheale Kompression, ösophageale Kompression, VCS-Syndrom, Malignitätsverdacht. Malignitätsrisiko wird mit 3-20% angegeben. Präoperatives CT ist kritisch für die chirurgische Planung.
Bei symptomatischer retrosternaler Struma wird eine chirurgische Behandlung (Thyreoidektomie) durchgeführt. Dyspnoe und Stridor können durch Trachealkompression auftreten. Nach jodhaltiger Kontrastmittelgabe besteht das Risiko einer Thyreotoxikose (Jod-Basedow-Phänomen). Der Trachealdurchmesser sollte präoperativ beurteilt werden.