Die Omentaltorsion ist eine seltene Ursache des akuten Abdomens, die durch die Verdrehung des Omentum majus oder der Appendices epiploicae um ihren vaskulären Stiel entsteht. Sie tritt in zwei Formen auf: primär (idiopathisch) und sekundär (durch Adhäsionen, Hernien, Zysten oder Tumoren bedingt). Die primäre Form ist mit Adipositas und männlichem Geschlecht assoziiert; die bipedikuläre Fixation eines omentalen Segments und pendelndes Fettgewebe schaffen eine Prädisposition zur Rotation. Klinisch imitiert sie einen rechtsseitigen Unterbauchschmerz und wird häufig mit einer akuten Appendizitis verwechselt — die große Mehrheit der Patienten wird mit der Verdachtsdiagnose Appendizitis operiert, und die Diagnose wird intraoperativ gestellt. Im CT umfassen pathognomonische Befunde das 'Whirl-Zeichen' (wirbelnder omentaler vaskulärer Stiel), eine fettdichte Raumforderung und umgebende Fett-Stranding/Trübung (Misty Mesentery). Sie teilt ein Spektrum mit dem Omentuminfarkt, aber das Whirl-Zeichen bei Torsion ist das unterscheidende Merkmal. Entzündung und Ödem erhöhen die Fettgewebedichte und verursachen eine reaktive Verdickung des angrenzenden Peritoneums. Die Behandlung ist in der Regel konservativ (Schmerzmanagement, Antiphlogistika), aber komplizierte Fälle (Nekrose, Abszess) können eine chirurgische Resektion erfordern.
Altersbereich
25-60
Häufigkeitsalter
40
Geschlecht
Mannlich dominant
Prävalenz
Sehr selten
Die Omentaltorsion beginnt, wenn das freie distale Segment des Omentum majus eine axiale Rotation um seinen proximalen Fixationspunkt durchmacht. Die Rotation obstruiert zunächst den venösen Abfluss → venöse Kongestion und Ödem entwickeln sich → interstitielle Ödemflüssigkeit sammelt sich im omentalen Fettgewebe → im CT steigt die Fettdichte (normalerweise -100 bis -80 HU → bei Torsion -40 bis -20 HU) und ein trübes Fetterscheinungsbild (Misty Omentum) entwickelt sich. Fortgesetzte Rotation kompromittiert auch die arterielle Versorgung → hämorrhagischer Infarkt folgt → nekrotisches Fettgewebe verdichtet sich weiter und erhält heterogene Dichte. Der gedrehte vaskuläre Stiel bildet konzentrische Schichten im CT und formt das 'Whirl-Zeichen' — dieser Befund resultiert aus spiralförmigem mesenchymalem Gewebe und vaskulären Strukturen, die auf axialen Bildern als Wirbelmuster erscheinen. Der entzündliche Prozess breitet sich auf umgebende peritoneale Oberflächen aus → reaktive peritoneale Verdickung und freie Flüssigkeit (meist geringe Mengen) akkumulieren. Nekrotisches omentales Gewebe zeigt Hyperintensität in T1 durch paramagnetisches Methämoglobin und heterogenes Signal in T2 durch Ödem. Im Ultraschall erscheint das tordierte Omentum als hyperechogene Raumforderung — Ödem und Blutung im Fettgewebe erzeugen akustische Impedanzunterschiede.
Darstellung der Verdrehung des omentalen vaskulären Stiels in konzentrischen Ringen/Spiralen im axialen Schnitt im kontrastmittelverstärkten CT — direkter Nachweis der Torsion und pathognomonischer Befund zur Unterscheidung der Omentaltorsion vom einfachen Omentuminfarkt.
Im nativen CT zeigt sich eine fettdichte (-40 bis +20 HU) ovale oder keilförmige Raumforderung im anterioren Peritonealraum (meist rechtsseitig). Sie ist dichter als normales omentales Fett (durch Ödem und Blutung). Prominentes Fett-Stranding und Trübung umgeben die Raumforderung. Die Raumforderung ist von der Darmwand unabhängig — Darmwandverdickung wie bei Appendizitis oder Divertikulitis fehlt. Dieses Merkmal ist entscheidend für die Abgrenzung der Diagnose von Appendicitis epiploica und Omentuminfarkt.
Berichtssatz
Eine __ mm große fettdichte ovale Raumforderung im anterioren Peritonealraum mit prominentem umgebendem Fett-Stranding; vereinbar mit Omentaltorsion/Infarkt.
In der portalvenösen Phase der kontrastmittelverstärkten CT zeigt sich die Wirbelung des omentalen vaskulären Stiels im axialen Schnitt (Whirl-Zeichen). Dieser Befund resultiert aus den tordierten omentalen Gefäßen und mesenchymalem Gewebe, die als spiralige konzentrische Schichten erscheinen. Das Whirl-Zeichen liegt meist kranial oder im Zentrum der Raumforderung und zeigt die Torsionsachse an. Da die Gefäße in der Kontrastphase opazifiziert sind, ist das Whirl-Zeichen deutlicher als im nativen CT. Dieser Befund ist das wichtigste Kriterium zur Unterscheidung der Omentaltorsion vom einfachen Omentuminfarkt.
Berichtssatz
Ein Whirl-Zeichen ist im omentalen vaskulären Stiel identifiziert und unterstützt die Diagnose einer Omentaltorsion.
In der arteriellen Phase zeigen sich dilatierte, gestaute omentale Gefäße im tordierten omentalen Segment. Während normale omentale Gefäße dünn und kaum sichtbar sind, führt bei Torsion die venöse Abflussobstruktion zur Dilatation und Auffälligkeit der Gefäße. Da die arterielle Versorgung fortbesteht während der venöse Rückfluss obstruiert ist, tritt Kontrastmittel in der arteriellen Phase in das tordierte Segment ein, aber der Rückfluss verzögert sich → fokale hyperämische Kontrastmittelaufnahme kann in der omentalen Raumforderung sichtbar sein. In fortgeschrittenen Stadien mit arterieller Okklusion entwickelt sich Kontrastmittelverlust (avaskuläres Areal) — dies deutet auf Nekrose hin.
Berichtssatz
Dilatierte omentale Gefäße und fokale hyperämische Kontrastmittelaufnahme im tordierten omentalen Segment; vereinbar mit venöser Kongestion.
In der portalvenösen Phase zeigt sich reaktive Verdickung und Kontrastmittelaufnahme der peritonealen Oberflächen neben der tordierten omentalen Raumforderung. Das parietale Peritoneum erscheint als glatte, dünne anreichernde Linie. Begleitende geringe Mengen freier peritonealer Flüssigkeit (reaktiver Aszites) sind häufig vorhanden — typischerweise im Becken oder Morrison-Pouch. Die peritoneale Verdickung zeigt die Ausbreitung des entzündlichen Prozesses auf peritoneale Oberflächen an und sollte nicht mit Peritonealkarzinose verwechselt werden — bei Torsion ist die Verdickung fokal und glatt, bei Karzinose diffus und nodulär.
Berichtssatz
Reaktive peritoneale Verdickung und eine geringe Menge freier Flüssigkeit neben der tordierten omentalen Raumforderung.
Im B-Mode-Ultraschall erscheint das tordierte Omentum als nicht-komprimierbare hyperechogene ovale Raumforderung im anterioren Peritonealraum. Die Raumforderung liegt meist zwischen Bauchwand und Colon ascendens. Die interne Struktur kann homogen oder leicht heterogen sein — Blutungs- und Nekrosebereiche können hypoechogene Foki bilden. Druckschmerz bei Schallkopfkompression (sonographisches Murphy-ähnliches Zeichen) ist positiv. Geringe Mengen freier Flüssigkeit begleiten häufig den Befund. Ultraschall ist meist die primäre Bildgebungsmodalität, hat aber eine niedrigere diagnostische Genauigkeit als CT — statt einer spezifischen Diagnose wird er als 'entzündliche Pathologie außer akuter Appendizitis' berichtet und CT empfohlen.
Berichtssatz
Eine __ mm große nicht-komprimierbare hyperechogene ovale Raumforderung zwischen Bauchwand und Kolon im rechten Unterbauch; vereinbar mit omentaler Pathologie (Torsion/Infarkt).
Im Farbdoppler-Ultraschall zeigt die tordierte omentale Raumforderung reduzierte oder vollständig fehlende Vaskularität. Im Frühstadium (partielle Torsion) kann die periphere Vaskularität erhalten sein, aber zentraler Flussverlust ist auffällig. Im fortgeschrittenen Stadium (komplette Torsion) ist kein Dopplersignal in der gesamten Raumforderung nachweisbar — dieser Befund deutet auf Nekroseentwicklung hin. Erhöhte Vaskularität durch reaktive Hyperämie im umgebenden Gewebe kann sichtbar sein — dieser haloartige periphere Flussanstieg repräsentiert die entzündliche Reaktion. Power-Doppler ist empfindlicher für niedrige Flussgeschwindigkeiten als Farbdoppler und nützlicher beim Nachweis von Restfluss bei partieller Torsion.
Berichtssatz
Keine Vaskularität in der omentalen Raumforderung in der Doppleruntersuchung nachweisbar, vereinbar mit Torsion/Nekrose; reaktive Hyperämie im umgebenden Gewebe vorhanden.
In T2-gewichteten MR-Bildern erscheint das tordierte Omentum als Raumforderung mit heterogenem Signal. Während Fettgewebe basal intermediär-hyperintenses Signal in T2 zeigt, fügen Ödembereiche deutliche Hyperintensität und Blutungsbereiche stadienabhängig variables Signal hinzu. Frühe subakute Blutung (Methämoglobin) kann in T2 hypointens sein, während späte subakute Blutung hyperintens erscheint. In STIR-Sequenzen wird Fett unterdrückt und Ödem wird auffälliger — die tordierte omentale Raumforderung hebt sich vom umgebenden unterdrückten Fett ab. Das Whirl-Zeichen kann auch auf axialen T2-MR-Bildern identifiziert werden, ist aber nicht so leicht erkennbar wie im CT.
Berichtssatz
Eine __ mm große Raumforderung mit hyperintensem Signal in STIR im anterioren Peritonealraum, vereinbar mit Ödem und Entzündung; hinweisend auf Omentaltorsion/Infarkt.
Kriterien
Spontane Torsion des Omentums ohne zugrunde liegende prädisponierende Faktoren. Assoziiert mit Adipositas, männlichem Geschlecht und omentalen anatomischen Variationen (akzessorisches Omentum, bifides Omentum). Macht 60-70% der Fälle aus.
Unterscheidungsmerkmale
Tritt meist rechtsseitig auf (rechtes Omentalsegment ist länger und mobiler). Whirl-Zeichen kann prominenter sein, da der Fixationspunkt singular ist. Keine benachbarte Organpathologie im CT.
Kriterien
Torsion des Omentums um einen Fixationspunkt einer Adhäsion, Hernie, Zyste, eines Tumors oder einer postchirurgischen Fixation. Die zugrunde liegende Pathologie bestimmt die Torsionsachse. Macht 30-40% der Fälle aus.
Unterscheidungsmerkmale
Prädisponierende Läsion (Herniendefekt, zystische Läsion, Adhäsionsband) kann an der Torsionsachse im CT identifiziert werden. Lokalisation kann von der primären Form abweichen (linke Seite, epigastrische Region). Behandlung muss auch die zugrunde liegende Ursache adressieren.
Kriterien
Komplette arterielle Okklusion, ausgedehnte Nekrose und potenziell sekundäre Infektion/Abszessbildung durch prolongierte Torsion. Klinische Präsentation zeigt Fieber, Leukozytose und peritoneale Reizungszeichen prominent.
Unterscheidungsmerkmale
Gasblasen in der Raumforderung im CT (Nekrose/Abszess), Randanreicherung (Abszesswand), ausgeprägtere peritoneale Flüssigkeit und Verdickung. Avaskuläres Areal ist größer — Anreicherungsverlust in der gesamten Raumforderung. Indikation zur chirurgischen Resektion. Peritonitisrisiko bei verzögerter Diagnose.
Unterscheidungsmerkmal
Omentuminfarkt hat KEIN Whirl-Zeichen — dies ist der wichtigste unterscheidende Befund. Infarkt zeigt eine homogenere fettdichte Raumforderung, während Torsion heterogener ist mit positivem Whirl-Zeichen. Infarkt ist meist segmental ohne vaskuläre Stielrotation.
Unterscheidungsmerkmal
Appendicitis epiploica ist viel kleiner (1-4 cm), zeigt einen ovalen fettdichten Knoten mit hyperdensem Ring (mit Central-Dot-Zeichen). Omentaltorsion bildet eine viel größere Raumforderung (>5 cm) mit positivem Whirl-Zeichen. Appendicitis epiploica liegt nahe an/adhärent an der Darmwand, während Omentaltorsion von der Darmwand unabhängig ist.
Unterscheidungsmerkmal
Mesenteriale Pannikulitis liegt an der Mesenterienwurzel (Omentaltorsion ist anterior), zeigt 'Fat-Ring-Zeichen' (erhaltener perinodaler Fettring) und 'tumorale Pseudokapsel'. Kein Whirl-Zeichen. Pannikulitis ist chronisch, Torsion hat akuten Beginn.
Unterscheidungsmerkmal
Peritonealkarzinose zeigt diffuse noduläre omentale Verdickung (Omental Cake) — Torsion ist eine fokale Raumforderung. Aszites ist bei Karzinose prominent mit bekannter Primärtumoranamnese. Torsion präsentiert sich mit akutem Schmerz, Karzinose hat einen schleichenden Verlauf.
Dringlichkeit
urgentManagement
conservativeBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
specialist-referralOmentaltorsion wird in der Regel konservativ behandelt — Schmerzkontrolle (NSAR) und klinische Nachsorge. Die meisten Fälle zeigen spontane Resolution innerhalb von 1-2 Wochen. Komplizierte Fälle (Nekrose, Abszess, Peritonitiszeichen) erfordern chirurgische Resektion (Omentektomie) — laparoskopischer Zugang wird bevorzugt. CT ist ausreichend für die Diagnose; keine Biopsie erforderlich. Da sie klinisch eine akute Appendizitis imitiert, kann ein präoperatives CT unnötige Operationen verhindern. Für konservativ behandelte Patienten werden 1-2 Wochen klinische Nachsorge und Kontroll-CT bei ausbleibender Symptombesserung empfohlen.
Omentumtorsion ist generell selbstlimitierend. Diagnose verhindert unnötige Operationen. Konservative Therapie (NSAID) in den meisten Fällen ausreichend. Operation kann bei Nekrose erforderlich sein.