Die Stimmlippenparese ist der Verlust der Stimmlippenabduktions- und/oder -adduktionsbewegung durch Schädigung des Nervus laryngeus recurrens (RLN). Unilaterale Parese ist viel häufiger, wobei die linke Seite (60-70%) deutlich häufiger betroffen ist als die rechte; dies liegt daran, dass der linke RLN einen viel längeren Verlauf nimmt und unter dem Aortenbogen umschlingt. Schilddrüsenchirurgie ist die häufigste iatrogene Ursache (30-40%), idiopathische Fälle machen 20-30% aus. Mediastinale Raumforderung (Lungenkarzinom, Lymphom), Aortenaneurysma, Ösophaguskarzinom und Schädelbasisläsionen sind weitere Ursachen. Die Bildgebung zeigt charakteristische Befunde mit Stimmlippenfixierung in Paramedianposition, ipsilaterale anteromediale Aryknorpelrotation, Dilatation des Recessus piriformis und Erweiterung des Larynxventrikels. CT- oder MRT-Untersuchung entlang des gesamten RLN-Verlaufs von der Schädelbasis bis zum Mediastinum ist für die Ursachensuche obligat.
Altersbereich
20-80
Häufigkeitsalter
55
Geschlecht
Gleich
Prävalenz
Häufig
Die Stimmlippenparese resultiert aus einer Schädigung an jedem Punkt entlang des Nervus laryngeus recurrens (Ast des Nervus vagus). Der linke RLN umschlingt den Aortenbogen auf Höhe des Ligamentum arteriosum mit einem Gesamtverlauf von ca. 12 cm; der rechte RLN umschlingt die Arteria subclavia mit nur 5-6 cm Verlauf — dieser Längenunterschied macht die linke Seite anfälliger für Verletzungen. Nervenschädigung führt unabhängig von der Ursache zur motorischen Denervation: in der Akutphase (0-6 Monate) ist der Muskeltonus erhalten, aber die aktive Bewegung geht verloren (Neuropraxie/Axonotmesis); in der chronischen Phase (>6 Monate) atrophieren die denervierten Muskeln und es entwickelt sich eine fettige Degeneration. In der Bildgebung spiegelt die paralytische Stimmlippe in Paramedianposition die Denervation des M. cricoarytenoideus posterior wider, der die aktive Bewegung des Krikoarytenoidgelenks ermöglicht. Die ipsilaterale Dilatation des Recessus piriformis und der Vallecula beruht auf einer pharyngealen Schluckdysfunktion — auf der paralytischen Seite entwickeln sich Bolusansammlung und Stase. Bei chronischer Parese spiegelt die fettige Infiltration (T1-Hyperintensität) und Volumenverlust im Stimmlippenmuskel in der T1-MRT die Denervationsatrophie wider.
Stimmlippenfixierung in Paramedianposition kombiniert mit ipsilateraler Recessus-piriformis- und Vallecula-Dilatation — zuverlässigste CT-Befundkombination für die Paresediagnose, bestätigt den Denervationsbefund unabhängig von der Ursache.
In der axialen CT ist die paralysierte Stimmlippe in Paramedianposition fixiert und asymmetrisch zur Gegenseite. Der Atemweg auf glottischer Ebene ist asymmetrisch. Der ipsilaterale Aryknorpel ist nach anterior und medial verlagert (anteromediale Rotation). Die Stimmlippe bleibt effektiv in oder nahe der Mittellinie fixiert, während die Gegenseite normale Abduktion zeigt.
Berichtssatz
Die linke Stimmlippe ist in Paramedianposition fixiert mit anteromedialer Rotation des linken Aryknorpels, vereinbar mit einer linksseitigen Stimmlippenparese.
Die ipsilaterale Erweiterung des Recessus piriformis ist einer der zuverlässigsten Befunde der Stimmlippenparese. Der Recessus piriformis auf der paralytischen Seite ist deutlich breiter als die Gegenseite und mit Flüssigkeits-/Sekretansammlung gefüllt. Die ipsilaterale Vallecula kann ebenfalls dilatiert sein. Dieser Befund spiegelt eine pharyngeale Phasen-Schluckstörung wider.
Berichtssatz
Der linke Recessus piriformis ist im Vergleich zur Gegenseite deutlich dilatiert mit Sekretansammlung, ein Befund vereinbar mit einer linksseitigen Stimmlippenparese.
Bei chronischer Stimmlippenparese (>6 Monate) entwickelt sich in der T1-gewichteten MRT eine fettige Degeneration im denervierten Stimmlippenmuskel (M. thyroarytenoideus). Das normale Muskelsignal wird durch T1-hyperintenses Fettsignal ersetzt, begleitet von Volumenverlust (Atrophie). Dieser Befund weist auf Chronizität der Denervation hin und legt eine geringe Wahrscheinlichkeit einer spontanen Erholung nahe.
Berichtssatz
Eine T1-hyperintense fettige Degeneration und Volumenverlust im linken Stimmlippenmuskel (M. thyroarytenoideus) zeigt sich, vereinbar mit einer chronischen Denervationsatrophie.
Zur Ursachensuche der Stimmlippenparese wird eine kontrastmittelverstärkte CT entlang des gesamten RLN-Verlaufs von der Schädelbasis bis zum Mediastinum durchgeführt. Linke Seite: Foramen jugulare → Karotisscheide → aortopulmonales Fenster → unter dem Aortenbogen → Rückkehr zur tracheoösophagealen Rinne. Rechte Seite: Foramen jugulare → Karotisscheide → unter der A. subclavia → tracheoösophageale Rinne. Schilddrüsenpathologie, mediastinale Raumforderung, Lungenapexmasse, Aortenaneurysma, Ösophagusmasse und Schädelbasisläsionen werden untersucht.
Berichtssatz
Der RLN-Verlauf von der Schädelbasis bis zum Mediastinum wurde für die linksseitige Stimmlippenparese beurteilt, und eine Konglomerat-Lymphadenopathie wurde im aortopulmonalen Fenster identifiziert.
Die laryngeale Ultrasonographie ermöglicht die Echtzeitbeurteilung der Stimmlippenbeweglichkeit. Das Fehlen der Abduktionsbewegung während Inspiration und Phonation wird an der paralysierten Stimmlippe beobachtet. US ist eine nicht-invasive, strahlungsfreie Methode und dient als alternatives Screeningverfahren zur Laryngoskopie. Zusätzlich können assoziierte Schilddrüsenpathologie und zervikale Lymphadenopathie bei derselben Untersuchung beurteilt werden.
Berichtssatz
Im laryngealen US zeigt sich keine Bewegung der linken Stimmlippe während Inspiration und Phonation, vereinbar mit einer linksseitigen Stimmlippenparese.
Kriterien
Linksseitige Stimmlippenparese (60-70% der Fälle)
Unterscheidungsmerkmale
Langer Verlauf des linken RLN (unter dem Aortenbogen), anfällig für mediastinale Pathologien, aortopulmonales Fenster LAP und Lungenapextumor häufige Ursachen
Kriterien
Beidseitige Stimmlippenparese (selten)
Unterscheidungsmerkmale
Notfallrisiko einer Atemwegsobstruktion, am häufigsten nach Schilddrüsenchirurgie, Stridor und Atemnot, Tracheotomie kann erforderlich sein
Kriterien
Fälle ohne identifizierbare Ursache in der Bildgebung (20-30%)
Unterscheidungsmerkmale
Möglichkeit spontaner Erholung in 6-12 Monaten, virale Neuritis wahrscheinlicher Mechanismus, Nachsorge erforderlich
Unterscheidungsmerkmal
SCC anreichernde Masse vorhanden; Parese keine Masse, Atrophie und Recessus-piriformis-Dilatation dominant
Unterscheidungsmerkmal
Laryngozele zystische/luftgefüllte Struktur; Parese Ventrikelerweiterung durch Dilatation (nicht zystische Masse)
Unterscheidungsmerkmal
Chondrosarkom expansive kalzifizierte Masse; Parese keine Masse, normaler Knorpel, funktionelle Störung
Dringlichkeit
urgentManagement
conservativeBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
specialist-referralPriorität bei Stimmlippenparese ist die Ursachensuche — Schädelbasis-Hals-Mediastinum CT/MRT ist obligat. Spontane Erholung wird bei idiopathischen Fällen in 6-12 Monaten erwartet. Bei permanenter unilateraler Parese verbessert Medialisationsthyroplastik oder Stimmlippeninjektion die Stimmqualität. Bilaterale Parese kann eine notfallmäßige Atemwegssicherung erfordern (Tracheotomie).
Der wichtigste Schritt bei der Stimmlippenparese ist die Ursachensuche. CT oder MRT sollten alle Pathologien entlang des RLN-Verlaufs von der Schädelbasis bis zum Mediastinum erfassen. Bei idiopathischen Fällen (20-30%) kann eine spontane Erholung innerhalb von 6-12 Monaten erwartet werden. Bei permanenter Parese verbessert eine Medialisationsthyroplastik oder Stimmlippeninjektion die Stimmqualität. Eine bilaterale Parese kann eine notfallmäßige Atemwegssicherung erfordern.