Das Milzgranulom ist eine granulomatöse entzündliche Läsion im Milzparenchym aufgrund infektiöser oder nicht-infektiöser Ursachen. Häufigste Ursachen sind Tuberkulose (TB), Histoplasmose, Bruzellose, Pilzinfektionen (Kokzidioidomykose, Kryptokokkose) und Sarkoidose. Aktive Granulome erscheinen als kleine hypodense Knoten, während kalzifizierte Granulome als Zufallsbefund als Folgen früherer Infektionen entdeckt werden und generell benigne Befunde sind. Kalzifizierte Granulome sind die häufigste kalzifizierte Läsion der Milz. Bei immunsupprimierten Patienten kann eine aktive granulomatöse Infektion auf eine disseminierte Erkrankung hinweisen, die dringende Behandlung erfordert.
Altersbereich
20-80
Häufigkeitsalter
50
Geschlecht
Gleich
Prävalenz
Häufig
Granulombildung ist der grundlegende pathologische Mechanismus der zellvermittelten Immunantwort (Typ-IV-Hypersensitivität). Intrazelluläre Pathogene wie Mycobacterium tuberculosis werden von Makrophagen phagozytiert, können aber intrazellulär nicht abgetötet werden. T-Lymphozyten aktivieren sich und Zytokinfreisetzung aktiviert Makrophagen — Makrophagen transformieren sich zu Epitheloidzellen und Riesenzellen (Langhans-Typ). Diese organisierte Immunantwort bildet die Granulomstruktur: zentrale Nekrose (verkäsende Nekrose — typisch bei TB), Epitheloidzellen, Riesenzellen und Lymphozyten-Halo. Im Laufe der Zeit tritt das Granulom in den Heilungsprozess ein: Fibrose entwickelt sich und zentrales nekrotisches Material kalzifiziert — dystrophische Kalzifikation. Kalziumkristalle (Hydroxyapatit) nukleieren auf nekrotischen Gewebeproteinen. Diese Kalzifikation erzeugt hohe Dichte (>100 HU) in der CT. Im MRT zeigt Kalzium diamagnetische Eigenschaften und verursacht T2-Signalverlust. Bei aktiven Granulomen führt erhöhte vaskuläre Permeabilität zur Kontrastmittelaufnahme, während kalzifizierte Granulome avaskulär sind und nicht anreichern.
Multiple kleine (1-10 mm) hyperdense kalzifizierte Herde im Milzparenchym in der nativen CT — der klassischste und häufigste Befund von granulomatösen Krankheitsfolgen.
In der nativen CT werden multiple kleine (1-10 mm) hyperdense Herde im Milzparenchym gesehen (>100-300 HU). Verkalkungen sind punktförmig oder klein rund. Verteilung ist generell zufällig und homogen. Milzgröße ist meist normal (kalzifizierte Granulome repräsentieren inaktive Erkrankung).
Berichtssatz
Multiple kleine punktförmige kalzifizierte Herde im Milzparenchym in der nativen CT, vereinbar mit Folgen einer früheren granulomatösen Erkrankung (TB/Histoplasmose).
Bei aktiver granulomatöser Erkrankung werden multiple kleine (2-10 mm) hypodense Knoten im Milzparenchym in der arteriellen Phase gesehen. Die Knoten werden als niedrigdichte Areale vor dem Hintergrund des Zebra-/Arkaden-Enhancements der Milz auffällig. Einige Knoten können dünnes Rim-Enhancement zeigen.
Berichtssatz
Multiple kleine hypodense Knoten im Milzparenchym in der arteriellen Phase, vereinbar mit aktiver granulomatöser Erkrankung; klinische Korrelation wird empfohlen.
In T2-gewichteten Sequenzen erscheinen Granulome als kleine hypointense Knoten. Kalzifizierte Granulome zeigen prominenten T2-Signalverlust aufgrund des diamagnetischen Kalziumgehalts. Aktive Granulome zeigen intermediäres bis niedriges T2-Signal aufgrund des dichten zellulären Gehalts.
Berichtssatz
Multiple kleine hypointense Knoten im Milzparenchym in T2-gewichteten Sequenzen, vereinbar mit granulomatöser Erkrankung.
Bei aktiven Granulomen kann eine milde bis moderate Diffusionseinschränkung in der DWI beobachtet werden (ADC: 0,8-1,2 × 10⁻³ mm²/s). Dichte zelluläre entzündliche Infiltration und die viskose Natur der verkäsenden Nekrose schränken die Wasserdiffusion ein. Kalzifizierte inaktive Granulome zeigen keine Diffusionseinschränkung.
Berichtssatz
Milde bis moderate Diffusionseinschränkung in den Milzknoten in der DWI, vereinbar mit aktiver granulomatöser Erkrankung.
Im B-Mode-US können kalzifizierte Granulome als kleine hyperechogene Herde erscheinen — Kalzium erzeugt starke Reflexion aufgrund hoher akustischer Impedanzdifferenz. Aktive Granulome können als kleine hypoechogene Knoten erscheinen, sind aber meist zu klein für die US-Detektion.
Berichtssatz
Kleine hyperechogene Herde werden im Milzparenchym im B-Mode-US beobachtet, vereinbar mit kalzifizierten Granulomen.
In der Spätphase können aktive Granulome dünnes Rim-Enhancement oder milde homogene Kontrastmittelaufnahme zeigen — gestörte Kapillarpermeabilität im peripheren aktiven Entzündungsgewebe verursacht späte Kontrastmittelakkumulation. Kalzifizierte Granulome reichern in keiner Phase an.
Berichtssatz
Dünnes Rim-Enhancement der Milzknoten in der Spätphase, vereinbar mit aktiver granulomatöser Entzündung.
Kriterien
Hyperdense kalzifizierte Herde in der CT, keine Kontrastmittelaufnahme, normale Milzgröße.
Unterscheidungsmerkmale
Häufigste Form, zufällig entdeckt. Asymptomatisch, keine Behandlung erforderlich.
Kriterien
Hypodense Knoten in der CT, milde Kontrastmittelaufnahme, Splenomegalie kann begleiten. Infektiöse Ätiologie.
Unterscheidungsmerkmale
Klinische Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) begleiten.
Kriterien
Entwickelt sich im Sarkoidosekontext. Keine verkäsende Nekrose. Knoten sind generell kleiner (<5 mm) und zahlreich.
Unterscheidungsmerkmale
Hiläre/mediastinale Lymphadenopathie und pulmonale Beteiligung begleiten. Granulome kalzifizieren langsamer oder gar nicht.
Unterscheidungsmerkmal
Gamna-Gandy-Körperchen sind in der CT typischerweise unsichtbar; prominentes Blooming im MR-GRE/SWI. Kalzifizierte Granulome sind als hyperdense Herde in der CT leicht sichtbar.
Unterscheidungsmerkmal
Sarkoidose und infektiöses Granulom können bildgebend sehr ähnlich erscheinen. Hiläre Lymphadenopathie und pulmonale Beteiligung differenzieren Sarkoidose.
Unterscheidungsmerkmal
Lymphomknoten sind generell größer (>1 cm), homogener und zeigen keine Verkalkung. Granulome sind kleiner und können kalzifiziert sein.
Unterscheidungsmerkmal
Metastasen sind generell größer, weniger zahlreich und mit bekanntem Primärmalignom assoziiert.
Dringlichkeit
routineManagement
conservativeBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
no-follow-upKalzifizierte Granulome sind benigne Folgen, die keine Behandlung oder Nachsorge erfordern. Bei aktiver granulomatöser Erkrankung ist die Behandlung ätiologisch ausgerichtet. Bei immunsupprimierten Patienten können aktive Milzgranulome auf eine disseminierte Infektion hinweisen.
Milzgranulome sind benigne Überbleibsel und bedürfen keiner Behandlung. Bei kalzifizierten Milzläsionen sollte ein Granulom primär in Betracht gezogen werden. Bei Verdacht auf eine aktive Infektion ist eine klinische Abklärung erforderlich.