Die subakute Thyreoiditis (de Quervain-Thyreoiditis) ist eine schmerzhafte, selbstlimitierende entzündliche Schilddrüsenerkrankung, die typischerweise nach einer Infektion der oberen Atemwege auftritt. Eine virale Ätiologie wird vermutet und sie ist mit HLA-Bw35 assoziiert. Die Erkrankung verläuft klassisch in drei Phasen: thyreotoxische Phase (Hormonfreisetzung durch Zellzerstörung), hypothyreote Phase und Erholungsphase. Sie ist bei Frauen 4-5 mal häufiger und hat ihren Gipfel zwischen 30-50 Jahren. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) ist deutlich erhöht. Die Läsionen können im Laufe der Zeit innerhalb der Schilddrüse wandern (Wanderungsmuster), was ein charakteristischer Befund der Erkrankung ist.
Altersbereich
30-50
Häufigkeitsalter
40
Geschlecht
Weiblich dominant
Prävalenz
Selten
Die subakute Thyreoiditis ist ein granulomatöser Entzündungsprozess, der durch eine Virusinfektion ausgelöst wird. Das Virus (Coxsackie, Adenovirus, Influenza, SARS-CoV-2 usw.) schädigt die Schilddrüsenfollikelzellen und leitet die Follikelzerstörung ein. Kolloid und Schilddrüsenhormone (T3/T4) werden aus zerstörten Follikeln in den Blutkreislauf freigesetzt — dies erklärt die frühe thyreotoxische Phase. Histologisch bilden sich am Ort der Follikelschädigung Riesenzellen (mehrkernige Riesenzellen) und Granulome. In der Bildgebung erscheinen diese als fokale hypoechogene Areale, da entzündliche Infiltration und Ödem das homogene Echomuster der normalen Follikelarchitektur stören. Die Doppler-Vaskularität ist vermindert, da die Entzündung auf Kapillarebene Kompression und Thrombose verursacht — dies ist das unterscheidende Merkmal von der hypervaskulären Basedow-Krankheit. In der Nuklearmedizin ist die Tc-99m- und I-123-Aufnahme vermindert, da die Follikelschädigung die NIS-Funktion (Natrium-Iodid-Symporter) beeinträchtigt und TSH während der destruktiven Phase supprimiert ist.
Bei seriellen Ultraschallkontrollen wandert das hypoechogene entzündliche Areal innerhalb der Schilddrüse — eine zunächst in einem Lappen gesehene Läsion kann bei der nächsten Kontrolle im kontralateralen Lappen oder einer anderen Region desselben Lappens auftreten. Dieses Wanderungsmuster ist spezifisch für die subakute Thyreoiditis und spiegelt wider, dass das Virus verschiedene Follikelbereiche sequentiell befällt.
In einem oder mehreren Schilddrüsenlappen zeigt sich ein fokales oder fleckiges hypoechogenes Areal. Die Grenzen sind unregelmäßig und unscharf — im Gegensatz zu einem gut abgrenzbaren Knoten ist der Übergang zwischen dem entzündlichen Areal und dem umgebenden Parenchym graduell und verwaschen. Das betroffene Areal reicht typischerweise bis zur Schilddrüsenkapsel. In der akuten Phase erscheint der betroffene Bereich geschwollen und vergrößert. Im Krankheitsverlauf können die hypoechogenen Areale im Zeitverlauf in den kontralateralen Lappen oder verschiedene Regionen desselben Lappens wandern (Wanderungsmuster) — dies ist pathognomonisch für die subakute Thyreoiditis.
Berichtssatz
Fleckiges hypoechogenes Areal mit unscharfen Grenzen bis zur Kapsel reichend im [rechten/linken] Schilddrüsenlappen, vereinbar mit subakuter Thyreoiditis bei Korrelation mit klinischen und Laborbefunden.
Im Farb-Doppler-US zeigt sich eine deutlich verminderte oder fehlende Vaskularität im betroffenen hypoechogenen Areal. Der Blutfluss ist im Vergleich zum normalen Schilddrüsenparenchym dramatisch reduziert. Dieser Befund erzeugt ein Muster, das dem 'Thyroid-Inferno'-Muster (diffus erhöhte Vaskularität) beim Morbus Basedow entgegengesetzt ist und ist für die Differenzialdiagnose von kritischer Bedeutung. Nicht betroffenes Schilddrüsenparenchym zeigt normale Vaskularität.
Berichtssatz
Die Farb-Doppler-Untersuchung zeigt eine deutlich verminderte Vaskularität im hypoechogenen Areal, ein Befund zugunsten einer subakuten Thyreoiditis im Gegensatz zum Morbus Basedow.
Die Tc-99m-Pertechnetat-Szintigraphie zeigt eine diffus verminderte Aufnahme in der Schilddrüse. In der akuten/thyreotoxischen Phase ist die Aufnahme in der gesamten Drüse niedrig, die blass oder nicht darstellbar erscheinen kann. Fokaler Befall kann vorkommen: ausgeprägtere Abnahme in betroffenen Bereichen mit relativ erhaltener (aber dennoch verminderter) Aktivität in nicht betroffenen Bereichen. Die gesamte Schilddrüsenaufnahme kann unter 1% fallen (normal 0,3-3%). Dieser Befund zeigt paradoxerweise eine niedrige Aufnahme während einer Periode erhöhter Serumschilddrüsenhormone — ein pathognomonischer Befund für destruktive Thyreotoxikose.
Berichtssatz
Die Tc-99m-Pertechnetat-Szintigraphie zeigt eine diffus deutlich verminderte Aufnahme in der Schilddrüse, vereinbar mit destruktiver Thyreotoxikose/subakuter Thyreoiditis bei Korrelation mit erhöhten Serumschilddrüsenhormonspiegeln.
Der I-123-Schilddrüsen-Uptake-Test zeigt einen diffus niedrigen RAIU (Radioiodaufnahme); typischerweise unter 5%, oft im Bereich von 1-2% (normale 24-Stunden-RAIU: 10-30%). Dieser Befund entspricht der niedrigen Aufnahme in der Tc-99m-Szintigraphie. I-123 zeigt beim Morbus Basedow eine hohe Aufnahme (40-80%), ist aber bei der subakuten Thyreoiditis sehr niedrig — dies ist der Goldstandard zur Differenzierung der destruktiven von der stimulatorischen Thyreotoxikose.
Berichtssatz
Der I-123 24-Stunden-Schilddrüsen-Uptake wurde mit ...% gemessen, was deutlich niedrig ist; vereinbar mit destruktiver Thyreotoxikose (subakuter Thyreoiditis) im Rahmen einer Thyreotoxikose.
In der Nativ-CT können fokale oder fleckige Areale niedriger Dichte in der Schilddrüse dargestellt werden. Die normale Schilddrüse hat aufgrund des hohen Jodgehalts eine hohe Dichte (80-120 HU); entzündliche Areale verlieren diese Dichte durch Follikelzerstörung und Jodverlust. Asymmetrische Drüsenvergrößerung und begleitendes umgebendes Weichteilödem sind nicht ungewöhnlich. Die CT ist nicht die primäre Modalität zur Diagnose der subakuten Thyreoiditis, kann aber als Zufallsbefund in der Kopf-Hals-CT entdeckt werden.
Berichtssatz
Fokales hypodenses Areal im [rechten/linken] Lappen der Schilddrüse, das die Möglichkeit einer subakuten Thyreoiditis aufwirft und klinische Korrelation erfordert.
In der T2-gewichteten MR-Bildgebung zeigt sich eine fokale oder fleckige Hyperintensität im betroffenen Schilddrüsenareal. Ödem und entzündliche Infiltration erhöhen den Gehalt an freiem Wasser und verlängern die T2-Relaxationszeit. Ein deutlich erhöhtes Signal wird im Vergleich zum normalen Schilddrüsenparenchym gesehen. In gadoliniumverstärkten Serien kann das betroffene Areal eine heterogene Kontrastmittelaufnahme zeigen. Die MRT wird nicht routinemäßig zur Diagnose der subakuten Thyreoiditis verwendet, kann aber als Zufallsbefund in der Kopf-Hals-MRT entdeckt werden.
Berichtssatz
Fokales hyperintenses Areal im [rechten/linken] Schilddrüsenlappen in T2-gewichteten Sequenzen, vereinbar mit einem entzündlichen Prozess (Möglichkeit einer subakuten Thyreoiditis).
Kriterien
Schmerzhafte Schilddrüsenschwellung, erhöhte BSG, typischer triphasischer klinischer Verlauf (Thyreotoxikose → Hypothyreose → Erholung). Häufigste Form.
Unterscheidungsmerkmale
Fokales hypoechogenes Areal entsprechend der schmerzhaften Region im US, verminderte Vaskularität im Doppler, erhöhtes T3/T4 und niedriges TSH mit niedrigem RAIU in der thyreotoxischen Phase.
Kriterien
Schmerzlose Schilddrüsenschwellung, normale BSG, autoimmune Grundlage (Anti-TPO kann positiv sein). In der postpartalen Form entwickelt sich 2-6 Monate nach der Entbindung. Auch als lymphozytäre Thyreoiditis bezeichnet.
Unterscheidungsmerkmale
Diffuse milde Heterogenität im US, eher diffuses und milderes Erscheinungsbild anstelle des deutlichen fokalen hypoechogenen Areals der klassischen Form. Ähnlich niedrige Aufnahme in der Szintigraphie, aber ohne Schmerzen.
Kriterien
Wiederkehrende Episoden der subakuten Thyreoiditis nach vollständiger Erholung von der Erstepisode. Tritt bei 1-4% der Patienten auf. Eine höhere Rezidivrate wurde mit HLA-Bw35-Positivität assoziiert.
Unterscheidungsmerkmale
Wiederkehrende hypoechogene Areale in zuvor geheilten Regionen oder neuen Lokalisationen bei seriellen US-Kontrollen. Das Risiko einer permanenten Hypothyreose steigt mit jeder Episode (bis zu 15% besonders nach mehreren Rezidivepisoden).
Unterscheidungsmerkmal
Die Hashimoto-Thyreoiditis zeigt diffuse Heterogenität, mikronoduläres Muster und erhöhte Vaskularität. Anti-TPO und Anti-Thyreoglobulin sind erhöht. Bei der subakuten Thyreoiditis sind fokales hypoechogenes Areal, verminderte Vaskularität, erhöhte BSG und Wanderungsmuster unterscheidend.
Unterscheidungsmerkmal
Der Morbus Basedow zeigt diffus erhöhte Vaskularität (Thyroid Inferno), diffus vergrößerte Drüse und hohen RAIU. Bei der subakuten Thyreoiditis sind fokal verminderte Vaskularität, fokales hypoechogenes Areal und sehr niedriger RAIU unterscheidend. Beide können mit Thyreotoxikose auftreten, aber der Mechanismus ist unterschiedlich (stimulatorisch vs. destruktiv).
Unterscheidungsmerkmal
Das papilläre Karzinom stellt sich als gut abgrenzbarer oder unregelmäßiger solider hypoechogener Knoten dar, kann Mikroverkalkungen aufweisen und eine taller-than-wide-Form zeigen. Die subakute Thyreoiditis erscheint als fleckiges hypoechogenes Areal statt als Knoten, hat unscharfe Grenzen, keine Mikroverkalkungen und wandert im Zeitverlauf.
Unterscheidungsmerkmal
Das Schilddrüsenlymphom entwickelt sich meist auf dem Boden einer Hashimoto-Thyreoiditis, bildet eine deutlich hypoechogene Masse, zeigt schnelles Wachstum und erhöhte Vaskularität. Bei der subakuten Thyreoiditis bildet sich keine Masse, die Vaskularität ist vermindert und erhöhte BSG mit Schmerzen stehen im Vordergrund. Das Fehlen einer Hashimoto-Anamnese spricht für eine subakute Thyreoiditis.
Dringlichkeit
routineManagement
medicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
6-monthDie subakute Thyreoiditis ist in der Regel eine selbstlimitierende Erkrankung, die sich spontan innerhalb von 2-6 Monaten zurückbildet. In der akuten Phase wird der Schmerz mit NSAR oder Aspirin kontrolliert; in schweren Fällen werden kurzzeitig Kortikosteroide (Prednison 40 mg/Tag, schrittweise Reduktion) verabreicht. In der thyreotoxischen Phase kann eine symptomatische Behandlung (Betablocker) gegeben werden. In der hypothyreoten Phase kann ein vorübergehender Schilddrüsenhormonersatz erforderlich sein. Bei 5-15% der Patienten kann sich eine permanente Hypothyreose entwickeln, daher wird eine 6-monatige Nachsorge empfohlen. Eine FNA ist in der Regel nicht erforderlich — klinische, Labor- und US-Befunde sind diagnostisch.
Die subakute Thyreoiditis ist eine selbstlimitierende Erkrankung. Eine symptomatische Behandlung mit NSAR oder Prednison ist ausreichend. 5-15% der Patienten können eine permanente Hypothyreose entwickeln. Die reduzierte Aufnahme in der Schilddrüsenszintigraphie unterstützt die Diagnose. Eine Feinnadelaspiration (FNA) ist in der Regel nicht erforderlich.