Das uterine Karzinosarkom (maligner gemischter Mullerscher Tumor - MMMT) ist eine hochgradige aggressive uterine Malignitat mit sowohl epithelialen (Karzinom) als auch mesenchymalen (Sarkom) Komponenten. Es macht 2-5% aller uterinen Malignitaten aus, hat aber eine uberproportional hohe Mortalitatsrate. Es tritt typischerweise bei postmenopausalen Frauen auf (Durchschnittsalter 65-70). Tamoxifen-Einnahme und vorherige Beckenbestrahlung sind bekannte Risikofaktoren. Die Erkrankung hat sich bei Diagnosestellung meist uber den Uterus hinaus ausgebreitet. Bildgebend zeigt sich charakteristisch eine grosse, heterogene, polypoide endometriale Masse mit Nekrosearealen. Die Prognose ist schlecht mit einer 5-Jahres-Uberlebensrate von etwa 30-40%.
Altersbereich
55-80
Häufigkeitsalter
65
Geschlecht
Weiblich dominant
Prävalenz
Sehr selten
Das Karzinosarkom wird heute als monoklonaler Tumor akzeptiert — es stammt von einer einzelnen epithelialen Vorlauferzelle mit mesenchymaler Differenzierung (Metaplasie). Daher wird auch der Begriff 'metaplastisches Karzinom' verwendet. Die karzinomatose Komponente weist meist eine hochgradige serose oder endometrioide Histologie auf. Die sarkomatose Komponente kann homologe (Leiomyosarkom, endometriales Stromasarkom) oder heterologe (Rhabdomyosarkom, Chondrosarkom, Osteosarkom) Elemente enthalten. Das Vorhandensein heterologer Elemente ist mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Die biphasische Natur des Tumors erzeugt eine ausgepragte Heterogenitat in der Bildgebung — die Karzinomkomponente erscheint als kontrastmittelaufnehmende solide Areale, wahrend die Sarkomkomponente als Nekrose- und Hamorrhagiebereiche imponiert. Schnelles Wachstum und fruhe myometriale/extrauterine Ausbreitung sind bildgebende Korrelate der aggressiven Biologie. Nekrotische Areale resultieren aus dem Uberschreiten der Sauerstoffversorgung des Tumors und erscheinen als T2-hyperintense Zonen ohne Diffusionsrestriktion im MRT.
Der Schlusselbefund des Karzinosarkoms ist eine grosse, heterogene polypoide Masse, die die Endometriumhöhle fullt und sich zum Zervikalkanal erstreckt oder durch diesen prolabiert. Dieses Erscheinungsbild resultiert aus der schnellen Wachstumsrate und polypoiden Morphologie des Tumors. Die heterogene Zusammensetzung — Koexistenz von soliden, nekrotischen und hamorrhagischen Komponenten — ist charakteristisch fur den biphasischen Tumor (Karzinom+Sarkom) und ein unterscheidendes Merkmal gegenuber benignen Polypen oder Typ-I-Endometriumkarzinom.
Grosse, deutlich heterogene polypoide endometriale Masse in T2-gewichteten Bildern. Solide Komponenten zeigen mittlere Signalintensitat, wahrend nekrotische Areale hohe Signalintensitat aufweisen. Der Tumor fullt typischerweise die gesamte Endometriumhöhle und erstreckt sich zum Zervikalkanal. Das heterogene T2-Signal reflektiert die biphasische Tumorzusammensetzung (Karzinom+Sarkom) und Nekrose.
Berichtssatz
Grosse polypoide Masse, die die Endometriumhöhle ausfullt, mit deutlich heterogenem Signal in T2-gewichteten Bildern und Nekrosearealen.
Deutliche Diffusionsrestriktion in soliden Tumorkomponenten in der diffusionsgewichteten Bildgebung (DWI) — hyperintenses Signal in High-b-Value-Bildern und niedriges Signal in ADC-Karten. Nekrotische Areale zeigen keine Diffusionsrestriktion und erzeugen hohes Signal in ADC. Dieser Kontrast ist wertvoll zur Unterscheidung von vitalem Tumorgewebe von Nekrose. ADC-Werte in soliden Komponenten werden typischerweise als <1,0 x 10^-3 mm2/s gemessen.
Berichtssatz
In den soliden Komponenten der Masse wird eine deutliche Diffusionsrestriktion beobachtet, vereinbar mit hoher Zellularitat; in nekrotischen Arealen wird keine Diffusionsrestriktion festgestellt.
Deutliche heterogene Kontrastmittelaufnahme in soliden Tumorkomponenten im kontrastmittelverstarkten MRT — charakteristisches 'Mosaik'-Muster mit fehlender Anreicherung in nekrotischen Arealen. Anreichernde solide Areale reprasentieren vitales Tumorgewebe, wahrend nicht-anreichernde Areale koagulative Nekrose darstellen. Periphere Anreicherung kann in der Spatphase zunehmen. Die myometriale Invasionsgrenze wird in kontrastmittelverstarkten Sequenzen besser beurteilt.
Berichtssatz
Deutliche heterogene Kontrastmittelaufnahme in soliden Komponenten der Masse im kontrastmittelverstarkten MRT mit ausgedehnten nicht-anreichernden nekrotischen Arealen; Mosaikmuster vereinbar mit aggressiver Malignitat.
Grosse polypoide Masse, die die Endometriumhöhle mit heterogener Echogenitat im transvaginalen US ausfullt. Solide Komponenten erscheinen hypoechogen-isoechogen, wahrend nekrotische/zystische Areale anechogen-hypoechogen erscheinen. Deutliche Distension der Endometriumhöhle und Zeichen myometrialer Invasion konnen begleiten. US als Erstlinien-Bildgebung zeigt den diagnostischen Verdacht, MRT wird zur Charakterisierung benotigt.
Berichtssatz
Grosse polypoide Masse, die die Endometriumhöhle mit heterogener Echogenitat fullt und nekrotische/zystische Areale enthalt; vereinbar mit aggressiver endometrialer Malignitat.
Irregulares, chaotisches vaskulares Muster in soliden Tumorkomponenten im Doppler-US — erhohte Vaskularitat mit arteriellem Fluss niedriger Resistance-Index (RI <0,4). Vaskularitat ist in nekrotischen Arealen vermindert oder fehlend. Das irregulare Verzweigungsmuster der Tumorgefasse reflektiert Neovaskularisation. Zufuhrende Gefasse entspringen den Uterinarterien.
Berichtssatz
Irregulares vaskulares Muster mit arteriellem Fluss niedrigen Resistance-Index in soliden Komponenten der Masse im Doppler-US, vereinbar mit maligner Neovaskularisation.
Grosse, heterogen kontrastmittelaufnehmende Masse, die die Uterushöhle im kontrastmittelverstarkten CT fullt. Solide Komponenten zeigen masige Anreicherung, wahrend nekrotische Areale hypodens bleiben. Vergrosserung des Uterus, Storung der myometrialen Kontur und Zeichen parametrianer Ausbreitung werden beobachtet. Vergrosserung pelviner und paraaortaler Lymphknoten kann begleiten. Abdominopelvine CT ist wertvoll zur Beurteilung von Peritonealkarzinomatose und Fernmetastasierung.
Berichtssatz
Grosse heterogen kontrastmittelaufnehmende Masse, die die Uterushöhle mit ausgedehnten nekrotischen Arealen im kontrastmittelverstarkten CT fullt, vereinbar mit aggressiver uteriner Malignitat.
Fokale Bereiche mit hohem Signal innerhalb der Masse in T1-gewichteten Bildern — reprasentieren hamorrhagische Herde. Solide Komponenten erscheinen isointens oder leicht hypointens zum Muskel. Nekrotische Areale zeigen niedriges Signal in T1. Hamorrhagische Herde resultieren aus Blutungen aus fragilen neovaskularen Gefassen innerhalb des Tumors und akut-subakute Hamorrhagien erscheinen T1-hyperintens (Methämoglobin-Effekt).
Berichtssatz
Fokale hyperintense Areale innerhalb der Masse in T1-gewichteten Bildern, vereinbar mit hamorrhagischen Herden.
Kriterien
Sarkomatose Komponente besteht aus mesenchymalen Gewebetypen, die normalerweise im Uterus vorkommen — Leiomyosarkom, endometriales Stromasarkom oder Fibrosarkom. Haufigerer Subtyp. Zeigt keine unterscheidenden bildgebenden Merkmale im Vergleich zum heterologen Typ.
Unterscheidungsmerkmale
Sarkomkomponente aus uterus-eigenen Geweben, bessere Prognose als heteroloter Typ, kein spezifisches unterscheidendes Bildgebungsmerkmal
Kriterien
Sarkomatose Komponente besteht aus mesenchymalen Gewebetypen, die normalerweise nicht im Uterus vorkommen — Rhabdomyosarkom (am haufigsten), Chondrosarkom oder Osteosarkom. Vorhandensein heterologer Elemente ist mit schlechterer Prognose assoziiert. Verkalkung oder Knochenbildung kann ein Bildgebungshinweis sein.
Unterscheidungsmerkmale
Rhabdomyosarkom/Chondrosarkom/Osteosarkom-Elemente, Verkalkung/Ossifikation kann sichtbar sein, schlechtere Prognose, verkalkte Herde in CT konnen Hinweis sein
Kriterien
Polypoider Tumor ist durch die Zervix in die Vagina prolabiert. Dieses Erscheinungsbild ist charakteristischer fur Karzinosarkom als fur andere uterine Sarkome. Die prolabierende Masse kann eine nekrotische Oberflache zeigen. Die klinische Untersuchung zeigt Massenprotrusion aus der Zervix.
Unterscheidungsmerkmale
Polypoide Masse prolabierend durch die Zervix, nekrotische Oberflache, klinisch sichtbar, typisch fur Karzinosarkom
Unterscheidungsmerkmal
Leiomyosarkom stammt typischerweise aus dem Myometrium und prasentiert sich als intramurale Masse, wahrend Karzinosarkom aus der Endometriumhöhle stammt und eine polypoide Masse bildet. Leiomyosarkom ist ein homogenes Sarkom, wahrend Karzinosarkom eine biphasische Zusammensetzung hat. Leiomyosarkom zeigt weniger Nekrose und hat geringere Tendenz zum Prolaps durch die Zervix.
Unterscheidungsmerkmal
Typ-II (seroses) Endometriumkarzinom ist im Allgemeinen kleiner und homogener im Erscheinungsbild. Karzinosarkom ist deutlich grosser und heterogener mit ausgedehnten Nekrosearealen. Eine definitive Unterscheidung ohne Biopsie ist jedoch schwierig, da beide Tumoren aggressive Biologie zeigen.
Unterscheidungsmerkmal
Das endometriale Stromasarkom ist im Allgemeinen ein langsamer wachsender, homogener Tumor mit wurmartiger myometrialer Infiltration und venoser Invasion. Karzinosarkom ist ein schnell wachsender polypoider, heterogener Tumor mit ausgedehnter Nekrose. Stromasarkom zeigt diffuse hypointense Muskelinfiltration in T2, wahrend Karzinosarkom prominente Heterogenitat und Nekrose zeigt.
Unterscheidungsmerkmal
Endometrialer Polyp ist im Allgemeinen kleiner, homogen und gut abgrenzbar mit diffuser homogener Anreicherung im Kontrast-MRT. Karzinosarkom ist eine grosse, heterogene polypoide Masse mit Nekrose. Polyp zeigt hyperintensen fibrosen Kern in T2, wahrend Karzinosarkom heterogenes Signal gemischt mit Nekrose/Hamorrhagie zeigt.
Dringlichkeit
urgentManagement
surgicalBiopsie
ErforderlichNachsorge
specialist-referralDas Karzinosarkom ist eine hochgradige aggressive Malignitat, die eine dringende multidisziplinare Evaluation erfordert. Standardbehandlung ist totale abdominale Hysterektomie, bilaterale Salpingo-Oophorektomie und pelvine/paraaortale Lymphadenektomie. Adjuvante Chemotherapie (Ifosfamid/Paclitaxel oder Carboplatin/Paclitaxel) und/oder Strahlentherapie wird durchgefuhrt. Die Prognose ist schlecht mit einer Rezidivrate von 50-60% selbst im Stadium I. FIGO-Staging ist der wichtigste prognostische Faktor. Peritonealzytologie, Omentumbiopsie und Peritonealsurvey sind Teil der Staging-Chirurgie.
Das Karzinosarkom ist eine der aggressivsten uterinen Malignome. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 30-35%. Die chirurgische Stadieneinteilung und vollständige Debulking-Operation ist die primäre Behandlung. Eine adjuvante Chemo- und Strahlentherapie wird häufig verabreicht. Peritoneale Ausbreitung ist häufig. Die Stadieneinteilung erfolgt wie beim Endometriumkarzinom (FIGO 2009).