Die Nierenarterienstenose (NAS) ist eine Verengung der Nierenarterie und die wichtigste Ursache für renovaskuläre Hypertonie und ischämische Nephropathie. Zwei Hauptätiologien existieren: Atherosklerose (90%, proximales 1/3 — Ostium und proximales Segment) und fibromuskuläre Dysplasie (10%, distales 2/3 — junge Frauen). Hämodynamisch signifikante Stenose wird als >60% Verengung oder >20 mmHg Druckgradient definiert. CT/MR-Angiographie und Doppler-Ultraschall werden zur Diagnose verwendet.
Altersbereich
25-80
Häufigkeitsalter
60
Geschlecht
Gleich
Prävalenz
Selten
Bei der atherosklerotischen NAS sammelt sich atheromatöse Plaque am Nierenarterie-Ostium oder proximalen Segment und verengt das Lumen. Diese Verengung reduziert den Blutfluss zur Niere und löst Renin-Freisetzung aus dem juxtaglomerulären Apparat aus (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-Aktivierung) → Hypertonie entwickelt sich. Bei fortgeschrittener Stenose unterliegt das Nierenparenchym ischämischer Atrophie und die Niere schrumpft. In der CT-Angiographie ist der Lumendurchmesser an der Stenosestelle reduziert; proximale atherosklerotische Plaqueverkalkungen können prominent sein. Im Doppler-US bildet sich distal der Stenose eine Tardus-Parvus-Wellenform (niedriger Widerstandsindex, verzögerter systolischer Peak), da die Stenose Arteriendruck und Flussgeschwindigkeit reduziert.
Verzögerter systolischer Peak und niedrigamplitudige Wellenform in intrarenalen Arterien — indirekter aber zuverlässiger Doppler-Befund der proximalen Nierenarterienstenose.
Fokale oder segmentale Verengung des Nierenarterie-Lumens in der CT-Angiographie. Atherosklerotische Stenose betrifft das proximale 1/3 (einschließlich Ostium) mit begleitender kalzifizierter Plaque. Bei FMD ist ein Perlschnurmuster im distalen 2/3 sichtbar.
Berichtssatz
Eine hämodynamisch signifikante Stenose ist in der proximalen rechten/linken Nierenarterie nachweisbar mit ungefähr ___% luminaler Verengung.
Tardus-Parvus-Wellenform in intrarenalen segmentalen/interlobären Arterien: verzögerter systolischer Peak (Akzelerationszeit >0,07 Sekunden), niedriger Widerstandsindex (<0,5) und verminderte systolische Geschwindigkeit. Dieser indirekte Befund zeigt eine proximale Nierenarterienstenose an.
Berichtssatz
Eine Tardus-Parvus-Wellenform ist in intrarenalen Arterien der rechten/linken Niere nachweisbar und unterstützt eine proximale Nierenarterienstenose.
Erhöhte maximale systolische Geschwindigkeit (PSV >180-200 cm/s) im Hauptstamm der Nierenarterie und renal-aortales Verhältnis (RAR) >3,5. Diese direkten Befunde zeigen eine Nierenarterienstenose an.
Berichtssatz
Die maximale systolische Geschwindigkeit beträgt ___ cm/s in der rechten/linken Hauptnierenarterie, vereinbar mit hämodynamisch signifikanter Stenose (RAR: ___).
Luminale Verengung der Nierenarterie in der gadolinium-verstärkten MR-Angiographie. MRA wird nicht von atherosklerotischen Verkalkungen beeinflusst (Vorteil gegenüber CT). Phasenkontrast-MRA kann eine quantitative Flussbeurteilung liefern.
Berichtssatz
Eine hämodynamisch signifikante Stenose der rechten/linken Nierenarterie ist in der MR-Angiographie nachweisbar.
Verminderte und verzögerte Kontrastierung der betroffenen Niere in der nephrogrammischen Phase. Bei schwerer Stenose ist die Niere geschrumpft mit begleitender kortikaler Ausdünnung.
Berichtssatz
Verminderte und verzögerte Kontrastierung der betroffenen Niere ist nachweisbar, was auf eine funktionelle Asymmetrie vereinbar mit Nierenarterienstenose hindeutet.
Größenunterschied >1,5 cm zwischen beiden Nieren. Die Niere auf der chronischen Stenosenseite ist geschrumpft mit kortikaler Ausdünnung. Dieser Befund zeigt eine chronische ischämische Nephropathie an.
Berichtssatz
Größenreduktion und kortikale Ausdünnung der rechten/linken Niere sind nachweisbar, vereinbar mit chronischer ischämischer Nephropathie.
Kriterien
Proximales 1/3 Beteiligung (einschließlich Ostium). Fortgeschrittenes Alter (>50), Atherosklerose-Risikofaktoren.
Unterscheidungsmerkmale
Kalzifizierte Plaque, muraler Thrombus, Aorten-Atherosklerose begleitet. Kann bilateral sein. Stenting oder konservative Therapie. CORAL-Studie zeigte, dass Stenting der konservativen Therapie nicht überlegen ist.
Kriterien
Distales 2/3 Beteiligung. Junge Frauen (20-50 Jahre). Perlschnurmuster.
Unterscheidungsmerkmale
Verkalkung fehlt üblicherweise. Angioplastie ist in der Behandlung wirksam. FMD sollte auch in Karotisarterien untersucht werden.
Kriterien
Stenose an der Anastomosenstelle oder proximalen Spenderarterie nach Nierentransplantation. Entwickelt sich meist innerhalb der ersten 1-2 Jahre.
Unterscheidungsmerkmale
Präsentiert sich mit Graft-Dysfunktion und resistenter Hypertonie. Doppler-US ist das Screening-Werkzeug. Angioplastie/Stenting-Behandlung.
Unterscheidungsmerkmal
FMD zeigt Perlschnurmuster im distalen 2/3 ohne Verkalkung. Atherosklerotische Stenose ist proximal 1/3 + kalzifizierte Plaque.
Unterscheidungsmerkmal
Takayasu-Arteriitis zeigt langstreckige konzentrische Wandverdickung und Kontrastierung. Atherosklerotische Stenose hat dominante fokale Plaque-Befunde.
Unterscheidungsmerkmal
Nierenarterienaneurysma zeigt Dilatation im Gegensatz zur Stenose. Stenose ist durch luminale Verengung, Aneurysma durch Expansion charakterisiert.
Unterscheidungsmerkmal
PAN zeigt multiple kleine intrarenale Arterienmikroaneurysmen. NAS hat fokale Stenose der Hauptnierenarterie.
Dringlichkeit
elective — urgent if flash pulmonary edemaManagement
medical therapy, angioplasty/stenting for FMDBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
Doppler US every 6-12 months, CTA/MRA as neededDie NAS-Behandlung richtet sich nach Ätiologie und klinischem Status. Bei atherosklerotischer NAS ist optimale konservative Therapie (Antihypertensiva + Statin + Thrombozytenaggregationshemmer) prioritär — die CORAL-Studie zeigte, dass Stenting keinen zusätzlichen Nutzen bringt. Bei FMD ist Angioplastie (ohne Stent) die Erstlinienbehandlung mit 80-90% Erfolgsrate. Revaskularisierung wird bei Flash-Lungenödem oder bilateraler Stenose erwogen.
Die atherosklerotische Nierenarterienstenose wird nach der CORAL-Studie primär medikamentös behandelt; Stenting wird nur bei resistenter Hypertonie, Flash-Lungenödem oder progressivem Nierenversagen erwogen. FMD bei jungen Frauen wird mit Angioplastie behandelt (gute Ergebnisse). Bilaterale Stenose kann schwere renovaskuläre Hypertonie und Nierenversagen verursachen.