Gogus duvari hematomu, travmatik (kunt travma, penetran yaralanma, kosta kirigi) veya iyatrojenik (cerrahi, biyopsi, antikoagulan tedavi) nedenlerle gogus duvari yumusak dokulari veya plevra disinda (ekstrapleural) birikmis kan koleksiyonudur. BT'de akut hematom yuksek dansite (50-70 HU) gosterirken, subakut donemde dansite duser ve kronik evrede hipodens (20-30 HU) olur. MRG'de sinyal ozellikleri hemoglobin degredasyonunu takip eder: akut donemde T1 izointens/T2 hipointens (deoksihemoglobin), subakut donemde T1 hiperintens (methemoglobin — patognomonik), kronik donemde hemosiderin nedeniyle T2 hipointens rim olusur. Solid kontrastlanma gostermez — bu onemli ayirici tani kriteridir; ancak organize hematomda ince periferik (rim) kontrastlanma izlenebilir. Cogu konservatif tedavi ile rezolve olur; buyuk veya semptomatik hematomlar cerrahi drenaj gerektirebilir.
Yaş Aralığı
15-90
En Sık Yaş
45
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Sık
Gogus duvari hematomu, interkostal arterler, interkostal venler, internal mammaryan arter veya kaslar icindeki kucuk damarların yaralanmasi sonucu olusur. Kunt travmada dogrudan darbe ile damar hasari meydana gelir; kosta kiriginda kostal fragmanlar interkostal damarlari lacere eder. Iyatrojenik olgularda cerrahi, tup torakostomi veya transtorasik biyopsi sirasında damar hasari olusabilir. Antikoagulan tedavi altindaki hastalarda kucuk travmalar bile buyuk hematomlara yol acabilir cunku koagulasyon kaskadı baskilanmistir. Hematomun goruntuleme bulguları hemoglobin degredasyonu sureci ile dogrudan iliskilidir: (1) Hiperakut/akut evrede (0-48 saat) eritrositler intakt olup oksihemoglobin/deoksihemoglobin icerir — BT'de yuksek dansite hemoglobinin demir atomundaki yuksek elektron yogunlugundan (Z=26) kaynaklannir, MRG'de deoksihemoglobinin paramagnetik etkisi T2 hipointensiteye neden olur. (2) Subakut evrede (3 gun-4 hafta) hemoglobin methemoglobine okside olur — methemoglobinin 5 eslesmmemis elektronu guclu paramagnetik etki olusturarak T1 suresini kisaltir ve T1 hiperintensiteye neden olur (patognomonik bulgu). (3) Kronik evrede (>4 hafta) hemoglobin hemosiderine parcalanır — hemosiderin surepramagnetik demir birikimi icerdigininden lokal magnetik alan heterojeniteleri olusturur ve T2*/GRE sekanslarda belirgin sinyal kaybi (susceptibility etkisi) yaratır.
Hematomun imza MRG bulgusu, subakut evrede T1 agirlikli goruntulerde izlenen belirgin hiperintens sinyaldir. Bu bulgu methemoglobinin 5 eslenmemis elektronunun guclu paramagnetik etkisiyle T1 relaksasyon suresini kisaltmasindan kaynaklanir. T1 hiperintansitesi hematomu seroma (T1 hipointens), apse (T1 izointens-hafif hiperintens) ve solid tumorlerden (degisken sinyal) ayirmada patognomoniktir. Subakut evreyi (3 gun - 4 hafta) isaretler.
Akut gogus duvari hematomunda kontrastsiz BT'de 50-70 HU arasinda yuksek dansite izlenir. Kan koleksiyonu genellikle kotalar arasinda veya kas planlari icinde krescent (hilal), lentikular (merceksi) veya fuziform (igsi) sekilde birikir. Hematom icinde dansite homojen olabilir ancak aktif kanama varliginda yuksek dansiteli pihtı alanlarinin yaninda daha dusuk dansiteli serum komponentleri ('hematokrit etkisi') izlenebilir — bu sentinel pihtı bulgusu aktif kanamayi dusundurebilir. Subakut evrede (gunler-haftalar) dansite progressif olarak azalır (30-50 HU); kronik evrede (haftalar-aylar) hematom serum dansitesine yaklasir (10-30 HU) ve sonunda rezolve olur. Akut kanamanin en yuksek dansiteli alani genellikle kanama kaynağina en yakin bolgededir.
Rapor Cumlesi
Gogus duvari ___ bolgede ___ x ___ cm boyutlarinda, akut hematom ile uyumlu yuksek dansiteli (olcum: ___ HU) krescent/lentikular koleksiyon izlenmektedir.
Kontrastli BT'de arteryel fazda aktif kanama varliginda hematom icinde fokal yuksek dansiteli kontrast ekstravazasyonu ('aktif kanama bulgusu' veya 'kontrast blush') izlenebilir. Bu bulgu arteryel faz dansitesinde (>90-100 HU) fokal alan olarak gorulur ve gecikme fazinda yayilim gosterebilir. Aktif kanama bulgusu acil mudahale (embolizasyon veya cerrahi) endikasyonu olusturur. Organize hematomda ince periferik rim kontrastlanma izlenebilir — bu granulasyon dokusunun vaskuler yapısını yansitir ve aktif kanamayla karistirilmamalidir. Solid kontrastlanma komponentlerin yoklugu hematomu solid tumorlerden ayirır.
Rapor Cumlesi
Hematom icinde arteryel fazda ___ HU dansitesinde fokal kontrast ekstravazasyonu izlenmekte olup, aktif kanama ile uyumludur; acil girisimsel veya cerrahi degerlendirme onerilir.
MRG'de gogus duvari hematomu evre bagimli sinyal degisiklikleri gosterir. Hiperakut evrede (ilk birkaç saat) eritrositler intakt olup oksihemoglobin icerir — T1'de izointens (kas ile benzer), T2'de hafif hiperintens. Akut evrede (1-3 gun) deoksihemoglobin baskindır — T1'de izointens, T2'de belirgin hipointens (paramagnetik etki). Erken subakut evrede (3-7 gun) intrasellüler methemoglobin olusur — T1'de belirgin hiperintens (PATOGNOMONIK), T2'de hipointens. Gec subakut evrede (1-4 hafta) ekstrasellüler methemoglobin hakimdir — T1'de hiperintens, T2'de de hiperintens (eritrosit lizisi). Kronik evrede (>4 hafta) hemosiderin birikimi baslar — T1'de hipointens rim, T2'de belirgin hipointens rim ('hemosiderin halkası'). T1 hiperintensitesi hematomu diger kolleksiyonlardan (seroma, apse) ayıran en onemli MRG bulgusudur.
Rapor Cumlesi
Gogus duvari ___ bolgede ___ x ___ cm boyutlarinda, T1'de hiperintens sinyal gosteren (methemoglobin icerikli) koleksiyon izlenmekte olup, subakut hematom ile uyumludur.
T2 agirlikli goruntulerde hematom evresi ne bagli degisen sinyal gosterir. Akut evrede deoksihemoglobinin paramagnetik etkisi nedeniyle T2'de belirgin hipointensite izlenir ('koyu pihtı'). Erken subakut evrede intrasellüler methemoglobin T2 hipointensiteyi surdurir. Gec subakut evrede eritrositler lizis olarak methemoglobin ekstraselülere yayilir — T2'de hiperintens sinyal olusur. Kronik evrede hemosiderin birikimi periferal T2 hipointens rim ('hemosiderin halkasi') olusturur — bu bulgu eski kanamaların izini tasir ve uzun surse aylarca hatta yillarca persist edebilir. STIR sekansinda subakut hematom hiperintens gorulur ve cevre odemin degerlendirilmesini saglar. GRE/T2* sekanslarda hemosiderin birikimi belirgin susceptibility artefaktina (blooming) neden olur.
Rapor Cumlesi
T2 agirlikli goruntulerde koleksiyonun ___ (hipointens/hiperintens/mikst sinyal) gostermesi ___ evre hematom ile uyumludur; periferal hipointens rim hemosiderin birikimini dusundurur.
Ultrasonografide akut hematom genellikle ekojenik (parlak) gorulur — koagule kandaki fibrin aglari ve eritrosit kumeleri akustik yansimaya neden olur. Zaman icinde pihtı retraksiyonu ve lizis ile hematom progressif olarak daha komplex gorunumlu ve daha hipoekoik hale gelir. Subakut evrede mikst ekojenite (ekojenik pihtı alanları + hipoekoik/anEkoik serum alanlari) izlenir. Kronik evrede hematom genellikle anekoik veya hipoekoik koleksiyon olarak gorulur ve internal debri veya septasyonlar icerebilir. Organize hematomda periferik kapsul echojenik gorunebilir. Doppler'de hematom icinde vaskuler akim saptanmaz — bu onemli ayirici tani kriteridir (solid tumorler vaskuler akim gosterir).
Rapor Cumlesi
Gogus duvari ___ bolgede ___ x ___ cm boyutlarinda, ___ (ekojenik/mikst ekojenite/hipoekoik) koleksiyon izlenmekte olup, Doppler'de internal vaskuler akim saptanmamıstir; hematom ile uyumludur.
Kontrastli MRG'de hematom icinde solid kontrastlanma izlenmez — bu solid tumorlerden ayirici tanida en onemli kriterdir. Organize (subakut-kronik) hematomda periferik ince rim kontrastlanma izlenebilir; bu granulasyon dokusunun neovaskuler yapısını yansitir. Rim kontrastlanmasi ince ve duzgun olmalidir — kalin, nodüler veya duzensiz rim kontrastlanmasi apse veya tumorü dusundurur. Internal kontrastlanmayan alan hematom sivisini temsil eder. Difuzyon agirlikli goruntulerde (DWI) akut/subakut hematom yüksek sinyal gosterebilir (viskoz icerik, T2 etkisi) ancak bu gercek difüzyon kisitlamasi degil T2 shine-through etkisidir — ADC haritasinda gerçek düsük ADC yoksa difüzyon kisitlamasi dislanir.
Rapor Cumlesi
Kontrastli serilerde koleksiyon icinde solid kontrastlanma izlenmemekte olup, ___ (ince periferal rim kontrastlanma mevcut/kontrastlanma yok); hematom ile uyumludur, solid neoplazm lehine bulgu yoktur.
Kriterler
Travma (kunt/penetran) sonrasi 0-48 saat icinde gelisen; BT'de 50-70 HU yuksek dansite; MRG'de T1 izointens, T2 hipointens (deoksihemoglobin)
Ayirt Edici Ozellikler
Sentinel pihtı bulgusu (hematom icinde en yuksek dansiteli alan) kanama kaynagini isaret edebilir; kosta kirigi ile birliktelik sik; aktif kontrast ekstravazasyonu acil mudahale gerektirir
Kriterler
Cerrahi, biyopsi veya invaziv girisim sonrasi gelisen VEYA antikoagulan tedavi altinda spontan/minimal travma ile olusan; genellikle buyuk boyutlu; orantisiz buyukluk antikoagulasyonu dusundurur
Ayirt Edici Ozellikler
Antikoagulan hematomlari hizla buyuyebilir ve multiple lokasyonlarda olabilir; INR/aPTT kontrolu ve antikoagulan ayarlanmasi kritiktir; cerrahi hematomlar genellikle islem sahasinda lokalizedir
Kriterler
4 haftadan eski hematom; periferal fibröz kapsul gelismis; BT'de hipodens (10-30 HU); MRG'de periferal hemosiderin rim (T2 hipointens); rim kontrastlanma olabilir
Ayirt Edici Ozellikler
Rim kontrastlanmasi ve kapsul olusumu nedeniyle tumorle karisabilir; hemosiderin rim varligi eski kanama bulgusudur ve taniyi destekler; takip goruntulemede boyut regresyonu beklenir; biyopsi nadiren gerekir
Ayirt Edici Ozellik
Kondrosarkom ring-and-arc kalsifikasyon ve solid kontrastlanma gosterir; hematomda kalsifikasyon ve solid kontrastlanma yoktur; kondrosarkom kemik yikimi yapar, hematom yapmaz
Ayirt Edici Ozellik
Metastaz solid kontrastlanma gosterir ve takipte buyur; hematom solid kontrastlanma gostermez ve takipte kuculur; metastazda kemik yikimi, hematomda hemosiderin rim vardir; methemoglobin T1 hiperintensitesi hematomu dogrular
Ayirt Edici Ozellik
Lipom homojen yag dansitesinde (-50 ile -100 HU) kitle olusturur; hematom akut evrede yuksek dansite (50-70 HU) gosterir, yag icermez; lipomda zamana bagli dansite degisikligi olmaz
Aciliyet
urgentYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
3-monthGogus duvari hematomlarinin cogu konservatif tedavi ile rezolve olur. Kucuk, stabil hematomlarda (beslenme ve norolojik kriter yok) gozlem ve agri kontrolu yeterlidir. Buyuk hematomlarda (>10 cm veya semptomatik — solunum sikintisi, agrı) veya aktif kanama bulgusunda acil müdahale gerekebilir: anjiografik embolizasyon (interkostal arter kanaması) veya cerrahi eksplorasyon/drenaj. Antikoagulan iliskili hematomlarda koagulasyon parametrelerinin duzeltilmesi (K vitamini, protamin, idarucizumab, andexanet alfa) öncelliklidir. Takip goruntulemede (3-6 hafta) hematom boyutunda regresyon beklenir — regresyon olmamasi veya buyume varsa solid neoplazm dusunulmeli ve biyopsi planlanmalidir. Organize hematomlarin rim kontrastlanmasi tumorle karistirilabilir — klinik oykü ve MRG methemoglobin bulgusu ayirici tanida kritiktir.
Göğüs duvarı hematomları genellikle konservatif tedavi ile (buz, kompresyon, ağrı yönetimi) rezolüsyon gösterir. Büyük veya genişleyen hematomlarda aktif kanama araştırılmalıdır (kontrastlı BT anjiyografi). Antikoagülan kullanan hastalarda ilaç dozu ayarlanmalıdır. Travma öyküsü olmadan gelişen spontan hematomlarda altta yatan koagülopati veya gizli tümör (özellikle metastaz) araştırılmalıdır. Rezolüsyon göstermeyen veya büyüyen lezyonlarda biyopsi ile tümör ekartasyonu gerekir.