Safra kaçağı ve biliom, safra kanalı bütünlüğünün bozulması sonucu safranın peritoneal kavite veya retroperitoneal alana sızması ve birikmesidir. En sık kolesistektomi, karaciğer rezeksiyonu veya karaciğer transplantasyonu sonrası gelişir. Biliom, birikmiş safra koleksiyonunu tanımlar — enkapsüle veya serbest olabilir. Süperenfeksiyon gelişirse biliyer apse oluşur. HIDA sintigrafide ekstraluminal tracer birikimi tanıyı doğrular ve aktif kaçağın en güvenilir kanıtıdır. BT ve US koleksiyonu gösterir ancak aktif kaçağı doğrudan kanıtlayamaz. Tedavide perkütan drenaj + ERCP ile sfinkterotomi/stentleme birinci basamaktır.
Yaş Aralığı
25-75
En Sık Yaş
45
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir Değil
Safra kaçağı, safra kanalı duvarının cerrahi hasar, iskemi veya nekroz sonucu bütünlüğünü kaybetmesiyle oluşur. Kolesistektomi sonrası en sık kaynaklar: (1) kistik kanal güdüğünden klips kayması veya yetersiz ligasyon, (2) Luschka kanallarından kaçak — safra kesesi yatağındaki aksesuar kanallar kolesistektomi sırasında tanınmayabilir ve kesildiğinde kaçak oluşturur, (3) ana safra kanalı yaralanması (Strasberg sınıflaması). Safra sıvısı güçlü bir irritandır — peritoneal kaviteye sızdığında safra asitleri ve fosfolipazlar peritoneal mezotel hücrelerini hasar eder ve kimyasal peritonit oluşturur. Zaman içinde safra koleksiyonu etrafında fibröz kapsül gelişir (enkapsüle biliom) veya serbest kalarak biliyer asit oluşturur. Süperenfeksiyonda gaz oluşturan bakteriler (E.coli, Klebsiella) biliom içinde gaz kabarcıkları üretir. Görüntülemede biliom düşük dansiteli (BT'de 0-20 HU) veya anekoik (US) iyi sınırlı koleksiyon olarak görülür. Enfekte biliomda duvar kontrastlanması (inflamatuar neovaskülarizasyon), gaz kabarcıkları ve heterojen içerik gelişir. HIDA sintigrafide radyofarmasötiğin barsak dışı alanda birikmesi aktif kaçağı kanıtlar — BT/US sadece koleksiyonu gösterir ancak aktif kaçağı doğrudan kanıtlayamaz.
HIDA sintigrafide karaciğer uptake sonrası safra kanal sistemi dışında radyofarmasötik birikimi — aktif safra kaçağının en spesifik ve duyarlı bulgusu.
Portal venöz fazda safra kesesi yatağına komşu veya subhepatik/perihepatik alanda iyi sınırlı, homojen, düşük dansiteli (0-20 HU) sıvı koleksiyonu — biliom. Koleksiyon kontrast tutmaz (avasküler). Boyutu cm'den litrelere kadar değişebilir. Safra kesesi yatağı boştur (kolesistektomi). Cerrahi klipsler koleksiyona komşu olarak saptanır.
Rapor Cumlesi
Safra kesesi yatağına komşu düşük dansiteli sıvı koleksiyonu (biliom) izlenmekte olup, postoperatif safra kaçağı ile uyumludur.
HIDA sintigrafide karaciğer uptake sonrası radyofarmasötiğin safra kanalı dışında — subhepatik veya perihepatik alanda birikimi. Bu bulgu aktif safra kaçağının doğrudan kanıtıdır. Sensitivite >%90, spesifite >%95.
Rapor Cumlesi
HIDA sintigrafide kanal dışı radyofarmasötik birikimi izlenmekte olup, aktif safra kaçağını doğrulamaktadır.
US'de safra kesesi yatağı/subhepatik alanda anekoik iyi sınırlı sıvı koleksiyonu. İnce septasyonlar organize biliom, kalın düzensiz duvar enfekte biliom/apse düşündürür. İnternal ekojeniteler debris veya kan karışımını gösterebilir.
Rapor Cumlesi
Subhepatik alanda anekoik sıvı koleksiyonu izlenmekte olup, biliom ile uyumludur.
T2 ağırlıklı görüntülerde perihepatik/subhepatik alanda belirgin hiperintens sıvı koleksiyonu. T1'de hipointens (safra sıvısı). MRCP'de koleksiyon safra kanalı ile bağlantı noktası saptanabilir — kaçak lokalizasyonu için değerli. Enfekte biliomda T2'de internal heterojenite ve duvar kalınlaşması gelişir.
Rapor Cumlesi
T2'de hiperintens perihepatik sıvı koleksiyonu izlenmekte olup, biliom ile uyumludur; MRCP'de kaçak noktası araştırılmalıdır.
Kontrastsız BT'de biliom içinde gaz kabarcıkları — süperenfeksiyon gelişimini gösterir. Koleksiyonun dansitesi artmış olabilir (protein/debris). Portal venöz fazda duvar kontrastlanması inflamatuar dokuyu yansıtır. Klinik olarak ateş ve lökositoz eşlik eder — acil perkütan drenaj gerektirir.
Rapor Cumlesi
Biliom içinde gaz kabarcıkları ve duvar kontrastlanması izlenmekte olup, enfekte biliom (apse) ile uyumludur.
Gecikmiş faz BT kolanjiografide (60-90 dakika) karaciğer parankimi tarafından ekskrete edilen intravenöz kontrast maddenin safra kanalı defektinden peritoneal kaviteye geçişi — aktif safra kaçağının BT ile doğrudan kanıtıdır. Kontrast birikimi biliom içinde dansitesinin artması olarak izlenir — standart portal venöz fazda 0-20 HU olan biliom dansitesi, gecikmiş fazda kontrast sıvısının geçişiyle 30-60 HU'ya yükselir. Kaçak noktası ekstravasate kontrastın başladığı lokalizasyondan çıkarılabilir. Bu teknik HIDA sintigrafiye alternatif olarak kullanılabilir ve aynı BT oturumunda ek gecikmiş görüntüleme ile elde edilir. Hepatobiliyer kontrast madde (gadoksetik asit MR'da olduğu gibi) kullanılırsa duyarlılık artar ancak standart iyotlu kontrast maddeler de hepatositler tarafından kısmen ekskrete edilir.
Rapor Cumlesi
Gecikmiş faz BT'de biliom dansitesinde artış izlenmekte olup, safra kanalı defektinden aktif kontrast geçişini göstermektedir (aktif safra kaçağı).
Kriterler
Kistik kanal güdüğünden klips kayması veya yetersiz ligasyon
Ayirt Edici Ozellikler
En sık tip; safra kesesi yatağına komşu biliom; ERCP ile stent tedavisi genellikle yeterli
Kriterler
Safra kesesi yatağındaki aksesuar kanallardan kaçak
Ayirt Edici Ozellikler
Küçük koleksiyonlar; genellikle self-limited; perkütan drenaj yeterli olabilir
Kriterler
Karaciğer transplantasyonu sonrası biliyer anastomoz hattından kaçak
Ayirt Edici Ozellikler
Anastomoz hattına komşu biliom; perihepatik yayılım; tekrarlayan ERCP/stent gerekebilir
Ayirt Edici Ozellik
Kanal yaralanmasında MRCP'de kanal kesintisi/obstrüksiyon saptanır; basit bile leak'te kanal devamlılığı korunmuş, sadece küçük defektten kaçak vardır
Ayirt Edici Ozellik
Akut kolesistitte safra kesesi duvar kalınlaşması + perikolesistik sıvı vardır, safra kesesi mevcuttur; biliomda safra kesesi yoktur (kolesistektomi sonrası)
Ayirt Edici Ozellik
Safra kesesi perforasyonunda safra kesesi duvarında fokal defekt + perikolesistik koleksiyon vardır; biliomda safra kesesi yoktur
Aciliyet
urgentYonetim
interventionalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
3-monthSafra kaçağı tedavisinde perkütan drenaj (biliom >3 cm) + ERCP ile sfinkterotomi/stentleme birinci basamaktır. Küçük kaçaklar (<5 mL/gün) konservatif izlemle kapanabilir. Enfekte biliomda acil drenaj + antibiyotik gerekir. Tedaviye dirençli veya büyük kanal yaralanmasında cerrahi (hepatikojejunostomi) düşünülür.
Safra kacagi/bilom genellikle ERCP ile sfinkterotomi ve stent yerlestirme ile tedavi edilir. Buyuk bilomlarda perkütan drenaj da eklenir. Tedavi edilmezse biliyer peritonit ve sepsis gelisebilir. Cogu kistik kanal güdük kacagi konservatif veya endoskopik tedavi ile duzelse de, majör safra yolu yaralanmasi cerrahiye gerektirir.