Akut kolesistit, safra kesesinin akut inflamasyonudur ve vakaların %90-95'inde safra taşı tıkanıklığına bağlıdır (kalkülöz kolesistit). Sistik kanal obstrüksiyonu sonrası safra kesesi duvarında ödem, inflamasyon ve iskemi gelişir. Tedavi edilmezse gangrenöz kolesistit, perforasyon ve peritonite ilerleyebilir. US birincil tanısal modalitedir ve safra taşı, duvar kalınlaşması, perikolesistik sıvı ve pozitif sonografik Murphy bulgusu klasik tetradı oluşturur. Klinik olarak sağ üst kadran ağrısı, ateş ve lökositoz ile prezente olur.
Yaş Aralığı
30-80
En Sık Yaş
55
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Sık
Akut kolesistit patofizyolojisi safra taşının sistik kanalı tıkamasıyla başlar. Obstrüksiyon sonrası safra kesesi içinde safra birikir, intraluminal basınç artar ve mukozal irritasyon gelişir. Prostaglandin salınımı inflamatuar kaskadı tetikler, duvar ödemi ve vasküler konjesyon oluşur. Bu vasküler konjesyon US'de duvar kalınlaşmasının (>3 mm) ve hiperhemik mukozanın temelini oluşturur. İnflamasyon perikolesistik yağ dokusuna yayılarak perikolesistik sıvı ve ödem oluşturur — BT'de bu perikolesistik yağlı infiltrasyon olarak görülür. İleri vakalarda vasküler kompromis gangrenöz değişikliklere ve duvar nekrozuna yol açar. Gangrenöz kolesistitte duvar içi gaz (amfizematöz kolesistit) veya duvar defekti (perforasyon) gelişebilir. Pozitif sonografik Murphy bulgusu, transdüser basısının inflame safra kesesini peritoneal yüzeye karşı sıkıştırmasıyla oluşan lokalize ağrı yanıtını yansıtır.
Ultrason transüderi ile safra kesesi fundusuna basıldığında hastanın inspirasyonunu durduran ağrı yanıtı. Akut kolesistit için yüksek spesifisiteye sahip klinik-radyolojik bulgudur. US'nin avantajı, transüderin tam olarak safra kesesinin üzerine konumlandırıldığını gerçek zamanlı doğrulamaktır. Gangrenöz kolesistitte duyusal sinir uçlarının nekrozu nedeniyle yanlış negatif olabilir — negatif Murphy bulgusu ile ciddi kolesistit arasındaki bu paradoks klinik açıdan önemlidir.
Safra kesesi lümeninde hiperekojenik yapı ve posterior akustik gölge (safra taşı) ile birlikte safra kesesi duvar kalınlaşması (>3 mm). Duvar ödemi nedeniyle katmanlı (striated) görünüm izlenebilir.
Rapor Cumlesi
Safra kesesinde lümende hiperekojenik yapı ve posterior akustik gölge (safra taşı) ile birlikte duvar kalınlaşması (… mm) izlenmektedir.
Safra kesesi çevresinde anekoik sıvı koleksiyonu. Perikolesistik sıvı inflamatuar eksüdasyonun US göstergesidir ve akut kolesistit tanısını güçlü destekler.
Rapor Cumlesi
Safra kesesi çevresinde perikolesistik sıvı izlenmektedir.
Transdüser ile safra kesesi fundusuna basıldığında hastanın inspirasyonu durduran ağrı hissetmesi. Akut kolesistit için yüksek pozitif prediktif değere sahiptir (%90+).
Rapor Cumlesi
Ultrason eşliğinde safra kesesi fundusuna bası ile pozitif sonografik Murphy bulgusu saptanmıştır.
Doppler US'de safra kesesi duvarında artmış vaskülarite. İnflamatuar hiperemi ve neovaskülarizasyonu yansıtır.
Rapor Cumlesi
Doppler US'de safra kesesi duvarında artmış vaskülarite izlenmekte olup inflamatuar hiperemi ile uyumludur.
Kontrastlı BT'de safra kesesi çevresinde perikolesistik yağlı infiltrasyon (fat stranding), duvar kontrastlanması ve distansiyon. Perikolesistik sıvı ve karaciğer-safra kesesi arayüzünde geçici hepatik kontrastlanma artışı görülebilir.
Rapor Cumlesi
BT'de safra kesesi çevresinde perikolesistik yağlı infiltrasyon, duvar kontrastlanması ve distansiyon izlenmekte olup akut kolesistit ile uyumludur.
T2A MR'da safra kesesi duvarında yüksek sinyal (ödem) ve perikolesistik sıvı. Duvar katmanlı görünüm gösterebilir. MR özellikle gangrenöz kolesistit komplikasyonlarını değerlendirmede üstündür.
Rapor Cumlesi
T2A MR'da safra kesesi duvarında ödem ile uyumlu yüksek sinyal ve perikolesistik sıvı izlenmektedir.
HIDA (hepatobiliyer iminodiasetik asit) sintigrafide safra kesesinin vizüalize edilmemesi — sistik kanal obstrüksiyonunun en güvenilir göstergesidir. 60 dakikada safra kesesi dolmuyorsa ve 30 dakika morfin takviyesi sonrası da dolmuyorsa tanısal kabul edilir.
Rapor Cumlesi
HIDA sintigrafide 60 dakikada safra kesesi vizüalize edilmemekte olup sistik kanal obstrüksiyonu ile uyumlu akut kolesistit tanısını desteklemektedir.
Kriterler
Safra taşına bağlı akut kolesistit (%90-95). Sistik kanalda impakte taş veya safra kesesi boyun/infundibulumda taş izlenir.
Ayirt Edici Ozellikler
US'de safra taşı veya sludge ile birlikte duvar kalınlaşması ve pozitif Murphy bulgusu. Taşın sistik kanaldaki lokalizasyonu önemlidir.
Kriterler
Safra taşı olmadan gelişen akut kolesistit (%5-10). Genellikle yoğun bakım hastaları, ciddi travma, yanık, uzun süreli TPN, HIV/AIDS hastalarında görülür.
Ayirt Edici Ozellikler
US'de safra taşı yoktur ancak duvar kalınlaşması, perikolesistik sıvı ve distansiyon mevcuttur. Daha yüksek komplikasyon oranı (gangren, perforasyon). HIDA sintigrafi tanıda altın standarttır.
Kriterler
Safra kesesi duvarında iskemi ve nekroz ile karakterize komplike kolesistit. Perforasyon öncüsüdür.
Ayirt Edici Ozellikler
US'de düzensiz duvar kalınlaşması, intraluminal membranlar/debri, Murphy bulgusu paradoksal olarak negatif olabilir. BT'de duvar kontrastlanma defektleri, intramural gaz, perikolesistik apse. Acil cerrahi endikasyonu.
Ayirt Edici Ozellik
Kronik kolesistitte duvar kalınlaşması mevcuttur ancak perikolesistik sıvı, pozitif Murphy bulgusu ve akut klinik tablo yoktur. Duvar fibrotik ve düzgün kenarlıdır. Safra taşı sıklıkla mevcuttur.
Ayirt Edici Ozellik
Safra kesesi karsinomunda fokal veya asimetrik duvar kalınlaşması, intraluminal polipoid kitle veya karaciğere invazyon izlenir. Perikolesistik yağlı infiltrasyon olabilir ancak klinik akut değildir. İleri vakalarda hepatik invazyon ve biliyer obstrüksiyon ayırt edicidir.
Ayirt Edici Ozellik
Adenomiyomatoziste duvar kalınlaşması izlenir ancak komet-kuyruk artefaktı (Rokitansky-Aschoff sinüslerindeki kolesterol kristallerinden) ve intramural kistik alanlar patognomoniktir. Akut inflamasyon bulguları (perikolesistik sıvı, Murphy) yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Ksantogranülomatöz kolesistitte duvar belirgin kalınlaşmıştır ve duvar içinde hipodens nodüller (ksantom granülomları) izlenir. Perikolesistik yağlı infiltrasyon olabilir ancak intramural hipodens nodüller ayırt edicidir. Karsinomu taklit edebilir.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralAkut kolesistit acil cerrahi konsültasyon gerektiren bir durumdur. Erken laparoskopik kolesistektomi (semptom başlangıcından sonra 72 saat içinde) standart tedavidir — Tokyo Guidelines 2018'e göre ciddiyet derecesine (Grade I-III) göre tedavi planlanır. Grade I (hafif) erken cerrahi, Grade II (orta) erken cerrahi + antibiyotik, Grade III (ciddi — organ yetmezliği) önce medikal stabilizasyon + perkutan kolesistostomi ve sonra aralıklı kolesistektomi önerilir. Komplikasyonlar: gangren, perforasyon, perikolesistik apse, safra peritoniti. Biyopsi gerekmez — tedavi cerrahi eksizyondur.
Akut kolesistit acil cerrahi konsultasyon gerektiren bir durumdur. Erken laparoskopik kolesistektomi (72 saat icinde) standart tedavidir. Komplikasyonlar arasinda gangrenoz kolesistit, perforasyon ve perikolesistik apse yer alir.