Safra kesesi karsinomu, safra kesesinin en sık görülen primer malign tümörüdür ve gastrointestinal sistem kanserlerinin %2-3'ünü oluşturur. Histolojik olarak vakaların %90'ından fazlası adenokarsinomdur. Kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat daha sık görülür ve genellikle 60-70 yaş arasında teşhis edilir. Kolelitiazis en önemli risk faktörüdür (%70-90 olguda eşlik eder). Porselein safra kesesi, 10 mm'den büyük safra kesesi polipleri ve kronik inflamasyon diğer risk faktörleridir. Erken evrede safra kesesi duvarında fokal veya diffüz kalınlaşma şeklinde prezente olur; ileri evrede safra kesesi lümenini dolduran kitle veya safra kesesini tamamen ortadan kaldırarak karaciğere invaze olan kitle formunda görülür. Tanı anında genellikle ileri evrededir çünkü erken semptom vermez ve kolesistit kliniğini taklit eder.
Yaş Aralığı
50-85
En Sık Yaş
70
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir Değil
Safra kesesi karsinomunun patogenezi kronik inflamasyon-displazi-karsinom sekansına dayanır. Kolelitiazise bağlı kronik mukozal irritasyon ve inflamasyon, epitelyal displazi gelişimine zemin hazırlar. Safra taşlarının mekanik irritasyonu ve kronik safra tuzlarına maruziyet mukozal hücrelerde DNA hasarına ve p53, KRAS gibi genlerde mutasyonlara yol açar. Metaplazi-displazi-karsinoma in situ-invaziv karsinom zinciri tipik olarak 5-15 yıl sürer. Porselein safra kesesinde kalsifiye duvar kronik inflamasyonun sonucu olup malignite riski %12-60 arasında bildirilmektedir. Tümör safra kesesi duvarı boyunca hızla yayılır çünkü safra kesesinde serozal tabaka ince olup karaciğer yatağında seroza yoktur — bu anatomik özellik direkt karaciğer invazyonunu kolaylaştırır. Görüntülemede erken evre düzensiz duvar kalınlaşması ve mukozal irregülarite şeklinde yansır; ileri evrede heterojen kontrastlanan kitle, karaciğer invazyonu ve biliyer obstrüksiyon gelişir.
İleri evrede safra kesesi artık tanınamaz; yerine safra kesesi fossa'sını dolduran ve karaciğer segment IVb-V'ye invaze olan heterojen kontrastlanan kitle izlenir. En sık prezentasyondur (%40-60).
Portal venöz fazda safra kesesi fossa'sında safra kesesini kısmen veya tamamen dolduran/ortadan kaldıran heterojen kontrastlanan kitle. İleri evrede safra kesesi artık tanınamaz ve yerine düzensiz sınırlı heterojen yumuşak doku kitlesi izlenir. Kitle orta derecede kontrastlanır, nekrotik alanlar kontrastlanmaz. Karaciğer segmentleri IVb ve V'ye direkt invazyon sıktır.
Rapor Cumlesi
Safra kesesi fossa'sında safra kesesini ortadan kaldıran heterojen kontrastlanan yumuşak doku kitlesi izlenmekte olup safra kesesi karsinomu ile uyumludur; karaciğer segmentleri IVb ve V'ye invazyon değerlendirilmelidir.
Arteriyel fazda safra kesesi duvarında düzensiz, asimetrik kalınlaşma ve erken mukozal kontrastlanma. Duvar kalınlığı genellikle >10 mm olup fokal veya diffüz olabilir. Mukozal yüzeyde irregülarite, polipoid protrüzyon veya ülserasyon izlenebilir. Erken arteriyel kontrastlanma tümörün neovaskülaritesini yansıtır. Bu patern özellikle erken evre (T1-T2) safra kesesi karsinomunda görülür.
Rapor Cumlesi
Safra kesesi duvarında arteriyel fazda erken kontrastlanma gösteren düzensiz, asimetrik kalınlaşma izlenmekte olup safra kesesi karsinomu açısından şüphelidir.
US'de safra kesesi karsinomu üç paternde görünür: (1) Lümeni dolduran/duvardan uzanan heterojen ekojenik kitle — en sık (%40-60); (2) Fokal veya diffüz asimetrik duvar kalınlaşması (>10 mm); (3) Safra kesesini ortadan kaldıran kitle — ileri evre. Renk Doppler'de vaskülarite malignite lehine bulgudur. Eşlik eden safra taşları (%70-90) ve intrahepatik safra yolu dilatasyonu sık görülür.
Rapor Cumlesi
Safra kesesinde lümeni dolduran heterojen ekojenik kitle izlenmekte olup Doppler incelemede vaskülarite göstermektedir; safra kesesi karsinomu öncelikle düşünülmelidir.
DWI'da safra kesesi karsinomu belirgin difüzyon kısıtlaması gösterir — yüksek b-değerinde yüksek sinyal, ADC haritasında düşük sinyal. ADC değerleri genellikle <1.2 x 10⁻³ mm²/s'dir. Difüzyon kısıtlaması yüksek hücresel yoğunluğu yansıtır ve benign duvar kalınlaşmasından (adenomiyomatozis, kronik kolesistit) ayırıcı tanıda en değerli MR bulgusudur.
Rapor Cumlesi
Safra kesesi duvar kalınlaşması/kitle bölgesinde belirgin difüzyon kısıtlaması (düşük ADC) izlenmekte olup malign süreç ile uyumludur; safra kesesi karsinomu düşünülmelidir.
T2 ağırlıklı MR'da safra kesesi karsinomu orta-yüksek heterojen sinyal yoğunluğu gösterir. Solid komponent orta T2 sinyali verirken, nekrotik ve kistik alanlar yüksek T2 sinyali gösterir. Yüksek T2 sinyalli safra ile dolu lümenden tümör solid doku olarak ayırt edilir. Karaciğer invazyonu bölgesinde periferik ödem yüksek T2 sinyali olarak görünür.
Rapor Cumlesi
Safra kesesi fossa'sında T2 ağırlıklı sekanslarda heterojen sinyal gösteren yumuşak doku kitlesi izlenmekte olup safra kesesi karsinomu ile uyumludur.
FDG PET-BT'de safra kesesi karsinomu belirgin FDG tutulumu gösterir (SUVmax genellikle >5). Primer tümör metabolik aktivitesi, bölgesel lenf nodu metastazları ve uzak metastazlar (karaciğer, periton, kemik) aynı anda değerlendirilebilir. PET-BT duyarlılığı %85-95, özgüllüğü %80-90'dır. Kronik kolesistit ve ksantogranülomatöz kolesistit düşük-orta FDG tutulumu gösterebilir (SUVmax 2-4) — yanlış pozitiflik kaynağıdır.
Rapor Cumlesi
Safra kesesi fossa'sındaki kitlede belirgin FDG tutulumu izlenmekte olup safra kesesi karsinomu ile uyumludur; bölgesel ve uzak metastaz değerlendirilmelidir.
Kriterler
Safra kesesi lümenini dolduran veya ortadan kaldıran solid kitle. En sık (%40-60). İleri evrede karaciğere direkt invazyon karakteristik.
Ayirt Edici Ozellikler
Heterojen kontrastlanma, santral nekroz, irregüler sınırlar. Karaciğer yatağında seroza eksikliği nedeniyle direkt invazyon kolaylaşır. Hepatoduodenal ligament LAP ve peritoneal yayılım sık.
Kriterler
Fokal veya diffüz asimetrik duvar kalınlaşması (>10 mm). %20-30 olgu. Erken evre (T1-T2). Kronik kolesistit ile ayırıcı tanı zorlu.
Ayirt Edici Ozellikler
DWI difüzyon kısıtlaması benign kalınlaşmadan ayırır. Mukozal irregülarite, erken arteriyel kontrastlanma ve asimetri malignite lehine. Perikolesistik yağ infiltrasyonu ileri evreyi düşündürür.
Kriterler
Duvardan lümene uzanan polipoid kitle (>10 mm). %15-25 olgu. Benign poliplerden ayırımda boyut (>10 mm), geniş taban ve vaskülarite önemli.
Ayirt Edici Ozellikler
Geniş tabanlı, düzensiz yüzeyli, >10 mm polip malignite riskini artırır. Doppler hipervaskülartie ve DWI difüzyon kısıtlaması malignite lehinedir. >10 mm veya hızlı büyüyende kolesistektomi.
Ayirt Edici Ozellik
Adenomiyomatoziste kuyruklu yıldız artefaktı ve intramural kistik odaklar tanısal; mukoza düzenli, difüzyon kısıtlaması yok. Karsinomda kuyruklu yıldız yok, mukoza düzensiz, difüzyon kısıtlaması belirgin.
Ayirt Edici Ozellik
Ksantogranülomatöz kolesistitte intramural nodüller, perikolesistik inflamasyon belirgin; karaciğer parankimal invazyonu yok. Karsinomda karaciğer invazyonu, vasküler ensheathment ve metastatik LAP ayırıcıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Kronik kolesistitte duvar kalınlaşması düzgün ve simetrik, DWI'da difüzyon kısıtlaması yok/minimal. Karsinomda asimetrik, irregüler kalınlaşma ve belirgin difüzyon kısıtlaması (düşük ADC).
Ayirt Edici Ozellik
İntrahepatik kolanjiokarsinomda kitle karaciğer içinde, safra kesesinden bağımsız; geç kontrastlanma gösterir. Safra kesesi karsinomunda kitle safra kesesi fossa'sı merkezli ve safra kesesi ile devamlılık gösterir.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralPrognoz evre bağımlıdır. T1a evrede basit kolesistektomi yeterli (5 yıllık sağkalım >%85). T1b+ evrelerde radikal kolesistektomi (segment IVb-V rezeksiyonu + LAP diseksiyonu) gerekir. Tanıda >%50 ileri evre (T3-T4). İnoperable olgularda kemoterapi (gemsitabin + sisplatin) palyatif. Biliyer obstrüksiyonda stentleme uygulanır.
Safra kesesi karsinomu agresif bir tumorudur ve erken evrede teshis zor olabilir. Insidental olarak kolesistektomi materyalinde saptanabilir. T1/T2 evreler kolesistektomi ile tedavi edilir, T3 ve uzeri genisletilmis rezeksiyon gerektirir. Genel prognoz kotudur (5 yillik sagkalim <%20).