Safra kesesi perforasyonu, akut kolesistisin ciddi bir komplikasyonudur ve safra kesesi duvarında transmural defekt oluşmasıyla karakterizedir. Vakaların %2-11'inde gelişir ve önemli morbidite/mortalite taşır. Niemeier sınıflamasına göre üç tipe ayrılır: Tip I (akut/serbest) peritoneal kaviteye serbest perforasyon — safra peritoniti ile yüksek mortalite (%30), Tip II (subakut) perikolesistik apse/koleksiyonla sınırlı perforasyon — en sık tip (%50), Tip III (kronik) kolesisto-enterik fistül oluşumu — safra taşının barsağa geçişi ve gallstone ileus riski. BT tanıda altın standarttır — duvar devamlılığında bozulma (hole sign), perikolesistik sıvı/apse koleksiyonu, serbest intraperitoneal sıvı ve defekt lokalizasyonu tanısal kritik bulgulardır. Perforasyon genellikle fundusta gelişir çünkü fundus vasküler beslenmenin en az olduğu alandır. Acil cerrahi gerektiren hayat tehdit edici bir durumdur.
Yaş Aralığı
40-85
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir
Safra kesesi perforasyonu iskemi-nekroz sekansı ile gelişir. Sistik kanal obstrüksiyonu (genellikle safra taşı impaksiyonu) sonrası intraluminal basınç artışı duvar vasküler perfüzyonunu bozar — özellikle fundus bölgesinde, çünkü sistik arterin terminal dalları fundusa en son ulaşır ve kollateral desteği en azdır. İskemik duvar segmentlerinde transmural nekroz gelişir ve ardından defekt oluşur — bu defekt 'hole sign' olarak BT'de duvar devamlılığında fokal bozulma şeklinde görülür. Tip I perforasyonda defekt serbest peritoneal kaviteye açılır — safra sıvısı irritan özelliktedir (yüksek safra tuzu konsantrasyonu) ve kimyasal peritonit yaratır, sekonder bakteriyel enfeksiyon eklenerek safra peritoniti gelişir. BT'de serbest intraperitoneal sıvı (düşük HU, safra sıvısı dansitesi) yaygın olarak görülür. Tip II perforasyonda omentum majus ve komşu organlar (duodenum, kolon, mide) defekti sınırlar — inflamatuar yanıt ve fibrin birikimi ile perikolesistik apse oluşur; BT'de kalın duvarlı, rim kontrastlanan koleksiyon defektle bağlantılı olarak görülür. Tip III perforasyonda kronik inflamasyon komşu içi boş organa (en sık duodenum, ardından hepatik fleksura) fistül traktı oluşturur — safra taşı bu fistülden barsağa geçebilir ve >2.5 cm taşlar ileumda impakte olarak gallstone ileus'a neden olabilir; BT'de Rigler triadı (ektopik taş, pnömobilia, ince barsak obstrüksiyonu) tanısaldır.
Kontrastlı BT'de safra kesesi duvarında kontrastlanan duvarın fokal olarak kesintiye uğradığı nokta — perforasyon defektinin doğrudan görüntüleme bulgusu. Defekt genellikle fundusta lokalizedir ve perikolesistik koleksiyonla ilişkilidir. En spesifik perforasyon bulgusudur. İnce kesit ve multiplanar reformasyonlarla en iyi saptanır.
BT'de safra kesesi duvarında fokal devamlılık bozulması (hole sign) — perforasyonun en spesifik ve doğrudan bulgusudur. Defekt genellikle fundusta (%60-70) veya gövdede (%20-30) lokalizedir. Kontrastlı BT'de kontrastlanan duvarın fokal olarak kesintiye uğradığı nokta olarak görülür — defekt boyutu birkaç mm'den 1-2 cm'ye kadar değişebilir. Defektin saptanması için ince kesit BT (≤2 mm) ve multiplanar reformasyonlar gereklidir. Defekt çevresinde duvar irregülaritesi, ödem ve inflamatuar değişiklikler bulunur. Perikolesistik koleksiyon defektle ilişkili olarak görülür.
Rapor Cumlesi
Safra kesesi [fundus/gövde] bölgesinde duvar devamlılığında fokal bozulma (hole sign) izlenmekte olup safra kesesi perforasyonu ile uyumludur.
Tip II (subakut) perforasyonda safra kesesi çevresinde kalın duvarlı, rim kontrastlanan apse/koleksiyon izlenir. Koleksiyon genellikle defekt lokalizasyonuna bitişiktir ve safra kesesi lümeninden ekstravasazyonu kanıtlar. İçerik sıvı dansitesinde (0-30 HU) olabilir, hava kabarcıkları içerebilir (gaz üreten organizmalar) veya hemorajik komponent taşıyabilir. Koleksiyonun boyutu birkaç cm'den 10+ cm'ye kadar değişebilir. Omentum ve komşu organlar koleksiyonu sınırlar — duodenum, kolon, karaciğer yatağı ve omentum en sık sınırlayıcı yapılardır.
Rapor Cumlesi
Safra kesesi çevresinde yaklaşık [x] cm çapında, kalın duvarlı, rim kontrastlanan perikolesistik koleksiyon izlenmekte olup Tip II (subakut) perforasyon ile uyumludur.
Tip I (akut/serbest) perforasyonda serbest intraperitoneal sıvı yaygın olarak görülür — Morison poşu, pelvis, parakolik oluklar ve subfrenik alanda safra dansitesinde (0-20 HU) sıvı birikir. Serbest sıvının varlığı serbest perforasyonu (Tip I) sınırlı perforasyondan (Tip II) ayırır ve daha ciddi klinik tabloyu (safra peritoniti) gösterir. Sıvı içinde hava kabarcıkları görülebilir. Kontrastlı fazlarda peritoneal irritasyona bağlı mezenterik ve peritoneal kontrastlanma (peritoneal enhancement) izlenebilir.
Rapor Cumlesi
Peritoneal kavitede yaygın serbest sıvı izlenmekte olup safra kesesi perforasyonu (Tip I — serbest perforasyon) ve safra peritoniti ile uyumludur; acil cerrahi konsültasyon önerilir.
Tip III (kronik) perforasyonda Rigler triadı: (1) ektopik safra taşı — barsak lümeninde kalsifiye yapı, en sık terminal ileumda; (2) pnömobilia — safra ağacında hava; (3) ince barsak obstrüksiyonu — ektopik taşın proksimalinde dilate barsak ansları. Bu triad gallstone ileus için patognomoniktir. Kolesisto-enterik fistül BT'de safra kesesi ile duodenum/kolon arasında traktın görülmesi ile doğrudan gösterilebilir. Safra kesesi genellikle küçülmüş, kalınlaşmış ve hava içerebilir. Ektopik taş boyutu genellikle >2.5 cm'dir.
Rapor Cumlesi
Ektopik safra taşı (terminal ileumda), pnömobilia ve ince barsak obstrüksiyonu bulguları (Rigler triadı) izlenmekte olup kolesisto-enterik fistül ve gallstone ileus ile uyumludur.
US'de perforasyon bulguları: akut kolesistit bulguları (kalınlaşmış duvar >4 mm, perikolesistik sıvı, impakte taş, pozitif sonografik Murphy) üzerine eklenen fokal duvar defekti veya duvar konturunun kaybolduğu alan. Perikolesistik koleksiyon duvar defekti ile ilişkili olarak görülebilir. Ancak US'nin perforasyon tespitinde sensitivitesi BT'den düşüktür (%30-70 vs >90%) — özellikle defektin küçük olduğu veya barsaklarda gazın görüntülemeyi engellediği durumlarda. US komplike kolesistit ipucusu verdiğinde BT ile doğrulama önerilir.
Rapor Cumlesi
Akut kolesistit bulguları üzerine safra kesesi fundusunda duvar devamlılığında şüpheli bozulma ve perikolesistik koleksiyon izlenmektedir; perforasyon doğrulaması için BT önerilir.
Perforasyon olgularında perikolesistik yağ infiltrasyonu (fat stranding) belirgin ve yaygındır — komplike olmayan kolesistite göre çok daha geniş alan tutulumu beklenir. Yağ infiltrasyonu safra kesesi sınırını aşarak hepatoduodenal ligaman, omentum ve komşu mezokolon/peritoneal yüzeylere uzanabilir. Bu yaygın inflamatuar değişiklikler perforasyonun şiddetini yansıtır. Gecikmiş BT'de peritoneal kontrastlanma (peritoneal enhancement) inflamatuar peritonit bulgusudur.
Rapor Cumlesi
Safra kesesi çevresinde belirgin ve yaygın perikolesistik yağ infiltrasyonu izlenmekte olup komplike kolesistit/perforasyon lehine değerlendirilmiştir.
Kriterler
Safra kesesi duvarındaki defekt serbest peritoneal kaviteye açılır. Serbest intraperitoneal sıvı, safra peritoniti. En ciddi tip, mortalite %30. Vakaların %20-30'unu oluşturur.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de yaygın asit, peritoneal kontrastlanma. Akut karın kliniği. Acil cerrahi endikasyonu kesindir. İmmünsüprese ve diyabetik hastalarda risk artmıştır.
Kriterler
Defekt omentum ve komşu organlar tarafından sınırlanır — perikolesistik apse/koleksiyon oluşur. En sık tip (%50). Mortalite Tip I'den düşük (~%15).
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de kalın duvarlı, rim kontrastlanan koleksiyon defektle bağlantılı. Perkütan drenaj + antibiyotik ile başlangıç tedavisi, ardından gecikmiş kolesistektomi planlanabilir.
Kriterler
Kronik inflamasyon komşu organa fistül traktı oluşturur — en sık duodenum (%75), hepatik fleksura (%15), mide (%5). Safra taşı barsağa geçebilir ve gallstone ileus'a neden olabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Rigler triadı (ektopik taş, pnömobilia, obstrüksiyon) patognomonik. BT'de fistül traktı, safra kesesinde hava, barsak obstrüksiyonu. Ektopik taş en sık terminal ileumda impakte olur (en dar lümen). Cerrahi: enterolitotomi ± kolesistektomi ± fistül onarımı.
Ayirt Edici Ozellik
Komplike olmayan akut kolesistit: duvar kalınlaşması + perikolesistik sıvı ancak duvar devamlılığı korunmuş, hole sign yok. Perforasyonda duvar defekti, apse/serbest sıvı eklenir.
Ayirt Edici Ozellik
Ampiyem: safra kesesi lümeninde pürülan materyal (yüksek dansite sıvı, 20-40 HU), duvar kalınlaşmış ancak intakt. Perforasyonda ek olarak duvar defekti ve ekstraluminal koleksiyon var.
Ayirt Edici Ozellik
Safra kesesi karsinomu: asimetrik duvar kalınlaşması, belirgin kontrastlanma, karaciğer yatağına invazyon, LAP. Perforasyon: akut klinik tablo, simetrik kalınlaşma, defekt + koleksiyon, LAP yok.
Ayirt Edici Ozellik
Ksantogranülomatöz kolesistit: belirgin fokal veya diffüz duvar kalınlaşması, intramural nodüller, karaciğer yatağına uzanım — karsinomu taklit eder. Perforasyonda fokal defekt ve ekstraluminal koleksiyon baskın bulgudur.
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
no-follow-upSafra kesesi perforasyonu acil cerrahi gerektiren hayat tehdit edici bir durumdur. Tip I'de acil kolesistektomi + peritoneal lavaj zorunludur — mortalite %30'a ulaşabilir. Tip II'de klinik duruma göre acil veya gecikmiş cerrahi planlanabilir — perkütan drenaj ile apse boşaltımı köprü tedavisi olarak uygulanabilir. Tip III'de gallstone ileus varsa acil enterolitotomi + interval kolesistektomi planlanır. Erken tanı mortaliteyi anlamlı şekilde azaltır — BT'nin yüksek sensitivitesi (%90+) erken perforasyon tanısında kritiktir. Risk faktörleri: ileri yaş, diyabet, immünsüpresyon, gecikmiş başvuru.
Safra kesesi perforasyonu acil cerrahi gerektiren ciddi bir komplikasyondur. Mortalite orani %10-30'dur. Tip I en acil olandir (biliyer peritonit). Erken tani ve cerrahi mudahale hayat kurtaricidir.