Koledokolitiazis, ana safra kanalında (koledok/CBD) safra taşının bulunmasıdır. Genellikle safra kesesi taşlarının sistik kanal yoluyla koledoka düşmesiyle oluşur (sekonder koledokolitiazis). Nadir olarak koledok içinde de novo oluşabilir (primer koledokolitiazis — pigment taşları, Uzak Doğu'da daha sık). Biliyer obstrüksiyon, obstrüktif sarılık, akut kolanjit (Charcot triadı: ateş, sarılık, sağ üst kadran ağrısı) ve akut biliyer pankreatit gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. MRCP tanıda altın standarttır ve safra kanallarındaki T2 hipointens dolma defektlerini gösterir. US birincil tarama modalitesi olarak koledok dilatasyonunu saptamada yüksek duyarlılık gösterir ancak distal CBD taşlarını direkt göstermede sınırlıdır. ERCP hem tanısal hem terapötik (sfinkterotomi + taş ekstraksiyonu) amaçla kullanılır.
Yaş Aralığı
30-80
En Sık Yaş
55
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Sık
Koledokolitiazis çoğunlukla safra kesesi taşlarının sistik kanal yoluyla ana safra kanalına migrasyonu ile gelişir. Taş Oddi sfinkteri düzeyinde impakte olduğunda biliyer obstrüksiyon oluşur — intrahepatik safra kanalları dilate olur ve konjuge bilirubin kana geçerek obstrüktif sarılık gelişir. Tam obstrüksiyon safra stazına yol açar ve bakteriyel süperinfeksiyon ile akut kolanjit gelişebilir (Charcot triadı; Reynolds pentadı: Charcot + hipotansiyon + konfüzyon — septik kolanjit). Taş ampulla Vateri'yi tıkadığında pankreatik kanal obstrüksiyonu akut biliyer pankreatite neden olabilir — pankreatik enzimlerin preaktivasyonu parankimal otodijesyona yol açar. MRCP'de taşlar T2 hipointens dolma defektleri olarak görülür çünkü katı kristal yapı serbest su içermez ve çevreleyen T2 hiperintens safra sıvısından belirgin kontrast oluşturur — taşın etrafında kalan safra 'meniscus sign' (yarımay işareti) olarak tanımlanır. US'de koledok dilatasyonu (>6-7 mm) obstrüksiyonun dolaylı göstergesidir. Safra taşlarının bileşimi tanısal performansı etkiler: kolesterol taşları BT'de izointens-hipodens olabilir (BT duyarlılığını düşürür), pigment ve kalsiyum taşları ise hiperdens görünür.
MRCP'de CBD lümenindeki taşın etrafında/üzerinde kalan hiperintens safra sıvısının yarımay şeklinde görünmesi. Taş hipointens (koyu), çevreleyen safra hiperintens (parlak) olup kontrast farkı patognomonik görünüm oluşturur. Koledokolitiazis tanısında MRCP'nin en karakteristik bulgusudur ve kolanjiokarsinomdaki kitle/striktürden net şekilde ayrılır.
MRCP'de CBD lümeni içinde T2 hipointens (koyu) dolma defekti — taş. Taşın üzerinde ve/veya etrafında kalan yüksek sinyalli safra sıvısı yarımay şeklinde görünür — 'meniscus sign'. Taşlar yuvarlak, oval veya fasete olabilir ve çoklu olabilir. Küçük taşlar (<5 mm) 2D MRCP'de gözden kaçabilir — 3D MRCP ince kesitlerle (≤1 mm) duyarlılık artar. MRCP koledokolitiazis tanısında %90-98 duyarlılık ve %95-100 özgüllük gösterir.
Rapor Cumlesi
MRCP'de CBD lümeni içinde T2 hipointens dolma defekti izlenmekte olup koledokolitiazis ile uyumludur; çevresinde safra sıvısı meniscus sign oluşturmaktadır.
US'de CBD dilatasyonu (>6-7 mm; kolesistektomi sonrası >10 mm) koledokolitiazisin birincil tarama bulgusudur. Dilate CBD, portal ven önünde seyreden anekoik tübüler yapı olarak görülür. Proksimal CBD'de taş ekojenik odak + akustik gölge olarak izlenebilir, ancak distal CBD'de (pankreatik segment) duodenal gaz artefaktı nedeniyle taş direkt gösterilemeyebilir. US'nin CBD dilatasyonu saptamada duyarlılığı %80-95, taş saptamada ise %50-80'dir.
Rapor Cumlesi
CBD'de dilatasyon (çap: ... mm) izlenmekte olup obstrüktif patoloji düşündürmektedir; koledokolitiazis açısından MRCP ile ileri değerlendirme önerilir.
Kontrastsız BT'de CBD lümeninde hiperdens yuvarlak/oval yapı — kalsifiye safra taşı. BT'de taş saptama duyarlılığı taşın bileşimine bağlıdır: kalsifiye (pigment) taşlar belirgin hiperdens (>100 HU), mikst taşlar orta dansite, saf kolesterol taşları ise izointens veya hipodens olup BT'de saptanamayabilir. Bu nedenle BT'nin genel duyarlılığı %70-85'tir ve MRCP'den düşüktür. Ancak kalsifiye taşlarda BT oldukça spesifiktir.
Rapor Cumlesi
Kontrastsız BT'de CBD lümeninde hiperdens yapı izlenmekte olup koledokolitiazis (kalsifiye safra taşı) ile uyumludur.
Kontrastlı BT'de akut kolanjit eşlik eden koledokolitiaziste CBD duvarında kalınlaşma ve kontrastlanma ('target sign' — hedef işareti). İnflamasyon nedeniyle CBD duvar ödemi ve hiperemi oluşur. Taş hiperdens veya izointens olarak lümen içinde izlenebilir. Periportal ödem (periportal tracking) karaciğer hilusunda hipointens halolar olarak eşlik edebilir. Bu bulgular akut kolanjit süperinfeksiyonunu düşündürür.
Rapor Cumlesi
CBD duvarında kontrastlanma ve kalınlaşma izlenmekte olup koledokolitiazise bağlı akut kolanjit ile uyumlu bulgulardır.
US'de CBD lümeni içinde ekojenik odak ve distalinde akustik gölge — safra taşının direkt gösterilmesi. Bu bulgu proksimal CBD'de daha kolay saptanır; distal CBD'de duodenal gaz interferansı nedeniyle duyarlılık düşüktür. Taş pozisyon değiştirebilir — sırtüstü ve sol lateral dekübit pozisyonlarında tekrarlanan inceleme duyarlılığı artırır. Çoklu taşlar sıralı ekojenik odaklar olarak izlenebilir.
Rapor Cumlesi
CBD lümeni içinde akustik gölge eşliğinde ekojenik odak izlenmekte olup koledokolitiazis ile uyumludur.
T2 ağırlıklı sekanslarda dilate CBD lümeni içinde düşük sinyalli dolma defekti. Taş çevreleyen yüksek sinyalli safradan belirgin şekilde ayrılır. T2 sekansları MRCP'ye göre anatomik detayı daha iyi gösterir ve çevreleyen yapılarla (portal ven, pankreas) ilişkiyi değerlendirmeye olanak sağlar. Hava kabarcığı (sfinkterotomi sonrası), kan pıhtısı ve tümör de T2 hipointens dolma defekti oluşturabilir — klinik korelasyon gerekir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı sekanslarda dilate CBD lümeni içinde düşük sinyalli dolma defekti izlenmekte olup koledokolitiazis ile uyumludur.
Kriterler
Safra kesesinden sistik kanal yoluyla CBD'ye düşen taş. En sık tip (%80-90). Genellikle kolesterol veya mikst taşlar. Safra kesesinde eşlik eden taşlar sık.
Ayirt Edici Ozellikler
Kolesistektomi öyküsü yoksa safra kesesinde eşlik eden taşlar destekler. Taş genellikle CBD kalibresiyle orantılı (küçük-orta). Kolesistektomi + ERCP tedavisi standart.
Kriterler
CBD içinde de novo oluşan taş. Daha nadir. Genellikle pigment (kalsiyum bilirubinat) taşları. Uzak Doğu'da daha sık. Safra stazı, bakteriyel enfeksiyon ve safra yolu anomalileri predispoze eder.
Ayirt Edici Ozellikler
Kolesistektomi sonrası gelişebilir (safra kesesi taşı kaynağı yok). Taşlar genellikle yumuşak, kahverengi pigment taşları. İntrahepatik taşlar eşlik edebilir (rekürren piyojenik kolanjit). BT'de genellikle hiperdens (kalsiyum içeriği).
Kriterler
Taşın Oddi sfinkteri düzeyinde impakte olması. Tam biliyer obstrüksiyon ve akut kolanjit/pankreatit riski en yüksek. Double duct sign oluşturabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Acil ERCP endikasyonu (özellikle kolanjit veya pankreatit eşlik ediyorsa). MRCP'de ampuller bölgede T2 hipointens dolma defekti. Double duct sign varlığı ampuller obstrüksiyonu destekler. Spontan pasaj olabilir ancak ciddi komplikasyonlar beklenmeden müdahale önerilir.
Ayirt Edici Ozellik
Distal kolanjiokarsinomda kontrastlanan periduktürel kitle ve gecikmiş kontrastlanma; MRCP'de striktür (meniscus sign yok). Koledokolitiaziste taş T2 hipointens dolma defekti ve meniscus sign; kontrastlanan kitle yok.
Ayirt Edici Ozellik
Pankreas başı karsinomunda pankreas parankiminde hipodens kitle CBD'yi dışarıdan komprese eder. Koledokolitiaziste pankreas parankimi normal, CBD lümeninde dolma defekti izlenir.
Ayirt Edici Ozellik
Mirizzi sendromunda taş sistik kanalda veya safra kesesi boynunda impakte olup ana hepatik kanalı dışarıdan komprese eder. Koledokolitiaziste taş CBD lümeni içindedir. MRCP'de taşın lokalizasyonu (sistik kanal vs CBD) ayırıcıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Akut kolanjit genellikle koledokolitiazis komplikasyonudur — her ikisi de birlikte bulunabilir. Akut kolanjitte CBD duvar kontrastlanması, periportal ödem ve septik klinik tablo (Charcot triadı) eklenir. İzole koledokolitiaziste CBD duvar inflamasyonu minimal olabilir.
Aciliyet
urgentYonetim
interventionalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralKoledokolitiazis tedavisi ERCP ile sfinkterotomi ve taş ekstraksiyonudur (balon veya basket ile). Akut kolanjit eşlik ediyorsa acil ERCP endikasyonu vardır (24-48 saat içinde). Safra kesesi taşları varsa kolesistektomi de planlanır (genellikle laparoskopik, ERCP sonrası veya eş zamanlı). Büyük taşlarda (>15 mm) mekanik litotripsi veya cerrahi eksplorasyon gerekebilir. Akut biliyer pankreatit eşlik ediyorsa erken ERCP (24-72 saat) önerilir. Asemptomatik insidental saptanan küçük CBD taşlarında spontan pasaj olabilir ancak komplikasyon riski nedeniyle tedavi genellikle önerilir.
Koledokolitiazis biliyer kolik, obstruktif sarilik, akut kolanjit ve biliyer pankreatite neden olur. ERCP ile tedavi edilir (sfinkterotomi + tas cikarma). MRCP preoperatif tani icin altin standart goruntuleme yontemidir.