Pulmoner metastaz, diğer organ malignitelerinin hematojen yayılım ile akciğere metastaz yapmasıdır. Akciğer tüm metastazların en sık hedef organıdır çünkü tüm venöz kan pulmoner kapiller yataktan geçer. Tüm malignitelerin %20-54'ü akciğer metastazı yapar. En sık primer tümörler: kolorektal, meme, böbrek (RCC), melanom, sarkom, tiroid ve baş-boyun kanserleri. Otopsi serilerinde ileri evre kanser hastalarının %30-50'sinde pulmoner metastaz saptanır. Multipl bilateral nodüller klasik prezentasyondur ancak soliter metastaz (%2-10) ve milier patern de görülebilir.
Yaş Aralığı
40-80
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Sık
Pulmoner metastaz hematojen yayılım ile oluşur — tümör hücreleri primer odaktan venöz sisteme girer, sağ kalp yoluyla pulmoner arterlere ulaşır ve kapiller yatakta tutulur. Kapiller çapı (7-10 mikrometre) tümör hücre kümelerini yakalar. Tutulan tümör hücreleri endoteli geçerek (intravasation → extravasation döngüsü) akciğer parankiminde yerleşir ve neovaskülarizasyon ile büyür. Alt loblar üst loblara göre daha fazla kan akımı aldığından metastazlar alt loblarda ve periferik alanlarda yoğunlaşır — bu hemodinamik dağılımı yansıtır. 'Cannonball' (gülle) metastazları büyük, yuvarlak, düzgün sınırlı nodüllerdir — ekspansif büyüme paternini yansıtır. Kaviter metastazlar (%4) skuamöz hücreli primer veya sarkomlardan kaynaklanır — hızlı büyüme merkezi nekroza yol açar. Kalsifiye metastazlar osteosarkom ve kondrosarkomda osteoid/kondroid matriks üretimine bağlıdır. Feeding vessel sign — pulmoner arter dalının nodüle girmesi — hematojen yayılımın direkt kanıtıdır.
Multipl bilateral büyük yuvarlak düzgün sınırlı nodüller (cannonball pattern) ve nodüle giden pulmoner arter dalı (feeding vessel sign) kombinasyonu — hematojen pulmoner metastazın patognomonik görüntüleme bulgusu. Özellikle RCC, melanom, koryokarsinom ve sarkom metastazlarında klasik.
Multipl bilateral düzgün sınırlı yuvarlak nodüller — 'cannonball' (gülle) metastazlar. Değişken boyutlarda (birkaç mm'den birkaç cm'ye). Alt lob ve periferik dağılım hakimdir. Nodüller genellikle düzgün sınırlı ancak bazı primerlerde (adenokarsinom) düzensiz sınır gösterebilir.
Rapor Cumlesi
Her iki akciğerde, alt lob hakimiyetli, değişken boyutlarda (en büyüğü ___ cm) multipl düzgün sınırlı yuvarlak nodüller izlenmekte olup metastatik hastalık ile uyumludur.
Feeding vessel sign — pulmoner arter dalının doğrudan nodüle girmesi. Hematojen metastazların patognomonik bulgusu. MIP (Maximum Intensity Projection) rekonstrüksiyonlarda en iyi değerlendirilir. Nodülün vasküler beslenmesini ve hematojen orijinini kanıtlar.
Rapor Cumlesi
Nodüle giden pulmoner arter dalı izlenmekte olup (feeding vessel sign), hematojen metastaz ile uyumludur.
Kaviter metastaz — nodül merkezinde hava dolu kavite. Olguların %4'ünde görülür. En sık skuamöz hücreli primer (baş-boyun, serviks) ve sarkomlarda izlenir. Duvar kalınlığı değişken (ince veya kalın, düzensiz). Hava-sıvı seviyesi olabilir.
Rapor Cumlesi
Kavitasyon gösteren nodül(ler) izlenmekte olup, bilinen primer malignitenin kaviter metastazı ile uyumludur.
Multipl FDG avid pulmoner nodüller — genellikle SUVmax >2.5. FDG tutulum yoğunluğu primer tümör tipine göre değişir. RCC, melanom ve sarkom metastazları genellikle yüksek FDG tutulumu gösterir. Bazı primer tiplerde (tiroid papiller karsinom, RCC bazı alt tipleri) FDG tutulumu düşük olabilir.
Rapor Cumlesi
PET-BT'de her iki akciğerde multipl FDG avid nodüller izlenmekte olup (en yoğun tutulum SUVmax ___), metastatik hastalık ile uyumludur.
Milier metastaz — akciğer boyunca diffüz dağılmış çok sayıda küçük (1-3 mm) nodül. Tiroid karsinomu, melanom, RCC ve koryokarsinomda görülebilir. Milier TB ve pnömokonyozlardan (silikozis) ayırıcı tanı gerektirir.
Rapor Cumlesi
Her iki akciğerde diffüz dağılımlı çok sayıda milimetrik nodül (milier patern) izlenmekte olup, bilinen malignite kontekstinde milier metastaz düşünülmelidir.
DWI'da difüzyon kısıtlaması — metastatik nodüllerde yüksek hücresellik nedeniyle. ADC değerleri düşük (<1.2 x 10-3 mm2/s). MR akciğer metastaz tespitinde BT'ye alternatif olabilir — özellikle çocuklarda ve radyasyon maruziyetini minimize etmek istenen hastalarda.
Rapor Cumlesi
DWI'da nodüllerde difüzyon kısıtlaması izlenmekte olup (ADC: ___ x 10-3 mm2/s), yüksek hücresellikli metastatik hastalık ile uyumludur.
Kriterler
Multipl büyük (>1 cm) yuvarlak düzgün sınırlı nodüller. En sık RCC, melanom, koryokarsinom, sarkom.
Ayirt Edici Ozellikler
Ekspansif büyüme, düzgün sınırlar, alt lob hakimiyeti. RCC metastazları hipervasküler — yoğun kontrastlanma. Melanom metastazları T1 MR'da yüksek sinyal (melanin paramanyetik etkisi).
Kriterler
Nodül merkezinde hava dolu kavite. Olguların %4'ü. En sık skuamöz hücreli primer ve sarkomlarda.
Ayirt Edici Ozellikler
Kalın düzensiz duvar (>4 mm), hava-sıvı seviyesi olabilir. Apse ve kaviter primer akciğer kanserinden ayırıcı tanı gerekir. Kemoterapi sonrası kavitasyon gelişebilir (tedavi yanıtı).
Kriterler
Diffüz dağılımlı çok sayıda küçük (1-3 mm) nodül. Tiroid karsinomu, melanom, RCC, koryokarsinomda.
Ayirt Edici Ozellikler
Randomize dağılım (perilenfatik değil). Milier TB'den klinik bağlam ile ayrılır. Prognoz genellikle kötüdür — yaygın hematojen yayılımı gösterir.
Kriterler
Tek pulmoner metastaz. Olguların %2-10'u. Kolorektal, RCC ve sarkomda nispeten daha sık.
Ayirt Edici Ozellikler
Primer akciğer kanserinden ayırımı zor olabilir. Biyopsi genellikle gerekli. Metastazektomi uygun hastalarda küratif olabilir (özellikle kolorektal metastaz — 5 yıllık sağkalım %40-50).
Ayirt Edici Ozellik
Primer adenokarsinom genellikle soliter, spiküle sınırlı ve buzlu cam komponent gösterir; metastazlar multipl, bilateral, düzgün sınırlıdır. Bilinen primer malignite öyküsü metastazı destekler.
Ayirt Edici Ozellik
Lenfomada mediastinal/hiler LAP baskın, pulmoner nodüller genellikle peribronkovasküler dağılımlı; metastazlarda periferik/alt lob hakimiyeti ve LAP orantısızdır. Lenfomada hava bronkogramı görülebilir.
Ayirt Edici Ozellik
Granülomlar benign kalsifikasyon paterni (santral/diffüz/laminer) gösterir ve kontrastlanmaz; metastazlar genellikle kalsifiye değildir (osteosarkom hariç) ve kontrastlanır. Granülomlar genellikle stabil boyuttadır.
Aciliyet
urgentYonetim
medicalBiyopsi
GerekliTakip
3-monthPulmoner metastaz saptandığında primer tümörün evreleme ve tedavi planlaması güncellenir. Bilinen primer yoksa biyopsi ile histolojik tanı gereklidir — primer odak araştırması başlatılır. Soliter metastaz uygun hastalarda metastazektomi ile küratif olabilir (kolorektal metastaz: 5 yıllık sağkalım %40-50). Sistemik tedavi (kemoterapi, immünoterapi, hedefe yönelik tedavi) primer tümör tipine göre planlanır. Takip BT'ler 3 aylık aralıklarla tedavi yanıtını değerlendirir (RECIST kriterleri). PET-BT metabolik yanıt değerlendirmesinde kullanılır.
Tedavi primer tümöre yöneliktir. Oligometastatik hastalıkta cerrahi metastazektomi veya stereotaktik radyoterapi uygulanabilir. Multipl metastazlarda sistemik tedavi tercih edilir.