Ön çapraz bag (ACL) yirtigi, diz ekleminin en sik ve en önemli ligaman yaralanmalarindan biridir. ACL, lateral femoral kondilden tibial emininse uzanir ve tibianin anteriora translasyonunu ve iç rotasyonunu engeller. Yillik insidansi 100.000'de 68.6'dir ve en sik 15-25 yas arasi sporcularda görülür. Kadinlarda erkeklere göre 2-8 kat daha sik yirtilir (anatomik, hormonal ve nöromusküler faktörler). Yaralanma mekanizmasi genellikle kontaktsiz pivot/deselerasyon hareketidir — diz hafif fleksiyonda ve valgus stresinde iken ani yön degistirme. MRG tani için altin standarttir (%95 duyarlilik). Primer bulgular ACL liflerinin disontinüitesi ve sinyal artisidir. Sekonder bulgular pivot-shift kemik kontüzyonu (posterolateral tibial plato + anterolateral femoral kondil), anterior tibial translasyon, lateral menisküs yirtigi ve Segond kirikini içerir. Tedavi genellikle ACL rekonstrüksiyonu ile cerrahidir, özellikle genç ve aktif hastalarda.
Yaş Aralığı
15-45
En Sık Yaş
25
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Sık
ACL, iki ana demettten olusur: anteromedial demet (AM — diz fleksiyonda gergin, anterior translasyonu kontrol eder) ve posterolateral demet (PL — diz ekstansiyonda gergin, rotasyonel stabiliteyi saglar). ACL'nin primer vasküler kaynagi orta geniküler arterdir ve ligaman çevresindeki sinovyal kilif içinden beslenir. ACL yirtigi genellikle kontaktsiz mekanizmayla olusur: diz 10-30 derece fleksiyonda, tibial rotasyon ve valgus stresi altindayken femur üzerinde tibia anteriora ve iç rotasyona zorlanir — bu kombinasyon ACL'nin tolerans sinirini asar. Yirtik aninda lateral femoral kondil posterolateral tibial platonun üzerine çarpar ('pivot-shift' mekanizmasi) ve her iki yüzeyde kemik kontüzyonu olusturur — bu 'pivot-shift kontüzyon paterni' MRG'de kemik iligi ödemi olarak izlenir. Segond kirigi, lateral kapsüler ligamanin tibial yapismadaki avulsiyon kirigidır ve ACL yirtigi için patognomoniktir (%75-100 birliktelik). Anterior tibial translasyonun artmasi (>7 mm sagittal kesitlerde ölçülen), ACL'nin fonksiyonel kaybi sonucu tibianin anteriora sublukse olmasini yansitir. Yirtik sonrasi ACL'nin spontan iyilesmesi son derece nadirdir çünkü intraartiküler ortamda sinoviyal sivi fibrin pihtisini yikayarak iyilesme iskeletini ortadan kaldirir.
T2 yag-baskilamali/STIR MRG'de posterolateral tibial plato ve anterolateral-mid lateral femoral kondilde subkondral kemik iligi ödemi izlenmesidir. Bu spesifik lokalizasyon, ACL yirtigi sirasindaki pivot-shift mekanizmasini yansitir: anterior tibial subluksasyon sirasinda lateral femoral kondilin posterolateral tibial platoya impaksiyonu her iki yüzeyde kemik kontüzyonu olusturur. Bu patern ACL yirtigi için %90+ özgüllüge sahiptir ve dogrudan ACL görüntülemesinin yetersiz oldugu durumlarda bile taniya yönlendirir.
Sagittal PD yag-baskilamali veya T2 yag-baskilamali kesitlerde ACL lifleri disontinü, kalınlasmıs ve diffüz hiperintens sinyal gösterir. Tam yirtikta lif sürekliligi tamamen kaybolur ve yerini hiperintens ödem/hemoraji doldurur. ACL'nin normal oblik seyrini takip eden sagittal oblique kesitlerde en iyi degerlendirilir. Parsiyel yirtikta liflerin bir kismi intakt kalirken bir kisminda sinyal artisi ve kalınlasma izlenir. Akut yirtikta ligaman diffüz ödemli ve silik sinirliyken, kronik yirtikta ligaman incelmis veya tamamen rezorbe olmus olabilir.
Rapor Cumlesi
ACL lifleri disontinü ve diffüz hiperintens olup, tam yirtik ile uyumludur.
T2 yag-baskilamali veya STIR sekanslarda posterolateral tibial plato ve anterolateral-mid lateral femoral kondilde kemik iligi ödemi izlenir. Bu 'pivot-shift kontüzyon paterni' ACL yirtigi sirasinda lateral femoral kondilin posterolateral tibial platoya çarpmasi sonucu olusur. Kemik ödemi genellikle subkondral bölgededir ve üzerindeki artiküler kartilaj hasarlanmis olabilir. Bu kontüzyon paterni ACL yirtigi için %90+ özgüllüge sahiptir ve ligamanin dogrudan görülemedi durumlarla bile ACL yirtigini güçlü öngörür.
Rapor Cumlesi
Posterolateral tibial plato ve anterolateral femoral kondilde pivot-shift kontüzyon paterni ile uyumlu subkondral kemik iligi ödemi izlenmektedir.
Sagittal PD kesitlerde lateral femoral kondil posterior çizgisi referans alinarak tibianin posterior sinirinin anterior pozisyonu ölçülür. >7 mm anterior tibial translasyon ACL yetersizligini gösterir. Bu ölçüm MRG'deki 'anterior drawer' testinin karsiligidir. Akut yirtiklarda hemartrozun hidrolik etkisiyle subluksasyon artabilir. Kronik ACL yetersizliginde ise kalici anterior translasyon sekonder meniskal ve kondral hasara yol açar.
Rapor Cumlesi
Sagittal kesitlerde yaklasik ___ mm anterior tibial translasyon izlenmekte olup, ACL yetersizligi ile uyumludur.
Lateral tibial platonun anterolateral kenarinda ince avulsiyon kirigi fragmani (Segond kirigi) izlenir. Bu kirik lateral kapsüler ligaman/anterolateral ligamanin tibial yapismadan kopmasidir ve ACL yirtigi için patognomoniktir (%75-100 birliktelik). BT'de en iyi görülür ancak MRG'de de kemik iligi ödemi ve kortikal düzensizlik olarak saptanabilir. Fragman genellikle küçüktür (birkaç mm) ve konvansiyonel radyografide gözden kaçabilir.
Rapor Cumlesi
Lateral tibial platonun anterolateral kenarinda ince avulsiyon fragmani (Segond kirigi) izlenmekte olup, ACL yirtigi için patognomoniktir.
T2 yag-baskilamali sekanslarda belirgin eklem efüzyonu ve hemartroz (kanamali efüzyon) izlenir. Akut ACL yirtikta %95+ olguda hemartroz bulunur. Hemartroz sinoviyal sividen daha heterojen sinyal gösterebilir — sivi-sivi seviyesi (fluid-fluid level) ve T1'de subakut kanin methemoglobin sinyali izlenebilir. Belirgin efüzyon eklem kapsülünü gerer ve suprapatellar reses ile posterior kompartmanda birikir.
Rapor Cumlesi
Belirgin eklem efüzyonu ve sivi-sivi seviyesi izlenmekte olup, hemartroz ile uyumludur ve akut ligaman yaralanmasini düsündürmektedir.
Kriterler
Her iki demet (AM + PL) tamamen yirtik — lif sürekliligi yok
Ayirt Edici Ozellikler
En sik tip (%85-90), belirgin instabilite, cerrahi rekonstrüksiyon endikasyonu, diffüz hiperintens sinyal ve lif kaybi
Kriterler
Bir demet (genellikle AM) yirtik, diger demet (PL) intakt — kismi lif sürekliligi mevcut
Ayirt Edici Ozellikler
Tüm yirtiklarin %10-15'i, kismi instabilite, konservatif tedavi veya augmentasyon cerrahisi, ligaman kalınlasmıs ama bazi lifler intakt
Kriterler
Eski ACL yirtigi sonrasi ligaman rezorbe olmus veya atrofik — sekonder dejeneratif degisiklikler
Ayirt Edici Ozellikler
ACL lifleri ince/görülmüyor, arka çapraz baga yapisma (PCL impingement), anterior tibial translasyon, sekonder meniskal ve kondral hasar, O'Donoghue üçlüsü sekeli
Ayirt Edici Ozellik
PCL yirtigi posterior ligamani etkiler ve dashboard yaralanma mekanizmasiyla olusur; ACL yirtigi anterior ligamandir ve pivot/deselerasyon mekanizmasiyla olusur — farkli lokalizasyon ve kontüzyon paterni
Ayirt Edici Ozellik
MCL yaralanmasi medial ekstraartiküler ligaman patolojisidir ve periligamentöz ödem ile karakterizedir; ACL intraartiküler ligaman yirtigidir — ikisi birlikte olabilir (O'Donoghue üçlüsü)
Ayirt Edici Ozellik
Izole kemik kontüzyonu ligaman yirtigi olmadan da olusabilir; ancak pivot-shift kontüzyon paterni spesifik olarak ACL yirtigini öngörür
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralACL yirtigi tedavisinde ana karar cerrahi (ACL rekonstrüksiyonu) ile konservatif tedavi arasindadir. Genç (<40 yas), aktif, spor yapan hastalarda ACL rekonstrüksiyonu standart tedavidir — otogreft (hamstring, patellar tendon, kuadriseps) veya allogreft kullanilir. Konservatif tedavi (fizyoterapi, kuadriseps güçlendirme, brace) sedanter yasli hastalarda veya düsük talep profilinde uygulanabilir. Eslik eden meniskal yirtik ACL rekonstrüksiyonu sirasinda tamir edilir veya parsiyel menisektomi yapilir. Segond kirigi özel tedavi gerektirmez — ACL rekonstrüksiyonu ile iyilesir. Cerrahi zamanlama önemlidir: akut faz (ilk 2-3 hafta) geçtikten sonra, inflamasyon azalinca ve diz hareket açikligi kazanilinca cerrahi yapilir (genellikle 4-6 hafta). Erken rekonstrüksiyon artrofibrozis riskini artirir.
ACL yırtığı diz instabilitesinin başlıca nedenidir ve aktif sporcular ile genç hastalarda cerrahi rekonstrüksiyon gerektirir. Eşlik eden meniskal yırtık, kemik kontüzyon ve lateral yapı hasarı değerlendirilmelidir. Tedavi edilmezse erken osteoartrit gelişim riski artar.