Plantar fasiit, plantar fasianin kalkaneus medial tüberosite insertionunda dejeneratif kalınlaşma ve inflamasyonu ile karakterize, en sık topuk ağrısı nedenidir ve erişkin popülasyonun %10'unu yaşam boyu etkiler. Histopatolojik olarak akut inflamasyondan ziyade kronik dejeneratif süreç (plantar fasiyozis) hakimdir — kollajen tip I dejenerasyonu, fibroblast proliferasyonu, mukoid dejenerasyon ve neovaskülarizasyon izlenir, inflamatuar hücre infiltrasyonu belirgin değildir. 40-60 yaş arası erişkinlerde, koşucularda (özellikle mesafe koşucuları), obez bireylerde (BMI >30), uzun süre ayakta kalanlarda ve düz tabanlı veya aşırı pronasyonlu bireylerde sıktır. Karakteristik klinik bulgu sabah ilk adımlarında topukta bıçak saplanır tarzda ağrıdır — gece boyunca fasia kontraktür pozisyonunda kaldığından ilk adımda gerilme ağrısı oluşur. MRG'de plantar fasia kalınlaşması (>4mm, normal 2-4mm), T2/STIR'da kalkaneal insersiyon bölgesinde sinyal artışı ve kalkaneus kemik iliği ödemi tanısal bulgulardır. Tedavi genellikle konservatiftir ve hastaların %80-90'ı 12 ay içinde iyileşir.
Yaş Aralığı
30-60
En Sık Yaş
45
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Çok Sık
Plantar fasia kalkaneus medial tüberositesinden başlayıp metatars başlarına uzanan kalın fibröz bir yapıdır (plantar aponeuroz) ve ayak arkını destekler — yürüme ve koşma sırasında 'windlass mekanizması' ile ayak arkının dinamik stabilizasyonunu sağlar. Tekrarlayan mekanik stres (koşma, uzun süre ayakta kalma, obezite → artmış vücut ağırlığı) plantar fasianın kalkaneal insertionunda (enthesis) mikrotravma oluşturur — özellikle fasia-kemik bileşkesindeki Sharpey lifleri etkilenir. Akut inflamatuar yanıt zamanla kronik dejeneratif sürece dönüşür: kollajen tip I lifleri dezorganize olur ve fragmante olur, mukoid dejenerasyon başlar (proteoglikan ve glikozaminoglikan birikimi), fibroblast proliferasyonu gelişir (immatür, mekanik olarak zayıf tip III kollajen üretimi), neovaskülarizasyon oluşur (düzensiz vasküler yapılar ağrı sinir liflerini taşır) — bu bileşik süreç 'angiofibroblastik hiperplazi' olarak tanımlanır ve histopatolojik olarak inflamatuar hücreler belirgin değildir ('fasiit' terimi yanıltıcıdır, 'fasiyozis' daha doğrudur). MRG bulguları bu patofizyolojik süreci doğrudan yansıtır: fasia kalınlaşması (>4mm) = kollajen dejenerasyonu + fibroblast proliferasyonu ile doku hacminin artması, T2/STIR sinyal artışı = mukoid dejenerasyon + interstisyel ödem (artmış serbest su protonları → uzun T2), kalkaneal kemik iliği ödemi = enthesopati — fasia-kemik bileşkesindeki kronik traksiyon stresinin trabeküler mikrokırıklar ve vasküler konjesyon oluşturması. Kalkaneal kemik dikeni (spur/osteofiti) plantar fasianın kronik traksiyon kuvvetine karşı kemik reaktif yanıtıdır (Wolff yasası — mekanik stres yönünde yeni kemik oluşumu) — ancak dikeni olan herkes semptomatik değildir ve dikensiz hastalar da plantar fasiit tanısı alabilir.
Sagittal MRG'de plantar fasia kalkaneal insertionunda >4mm kalınlaşma ve T2 hiperintens sinyal artışı, plantar fasiit için en karakteristik ve güvenilir MRG bulgusudur. Kalkaneal kemik iliği ödemi ve perifasyal ödem eşlik ettiğinde tanısal güvenilirlik artar.
Sagittal T2 fat-sat veya STIR görüntülerde plantar fasia kalkaneal insersiyon bölgesinde >4mm kalınlaşma ve T2 sinyal artışı izlenir. Normal plantar fasia 2-4mm kalınlıkta homojen düşük sinyalli bant olarak görülür — kollajen liflerin sıkı paketlenmesi ultra-kısa T2 üretir. Kalınlaşma ve sinyal artışı insertiondan distale doğru azalır — proksimal bölüm (enthesis) en çok etkilenen alandır. Fasia içi sinyal artışı fokal (küçük yırtık veya fokal dejenerasyon) veya difüz (yaygın dejenerasyon) olabilir. Aksiyel görüntülerde fasianın genişliği ve lateral uzanımı değerlendirilir. Fusiform (iğ şeklinde) kalınlaşma tipiktir — uniform kalınlaşmadan farklı olarak dejeneratif sürecin fokal yoğunlaşmasını yansıtır.
Rapor Cumlesi
Plantar fasia kalkaneal insertionunda >4mm kalınlaşma ve T2 sinyal artışı izlenmekte olup plantar fasiit ile uyumludur.
STIR veya T2 fat-sat görüntülerde kalkaneus medial tüberosite kemik iliğinde hiperintens sinyal artışı izlenir — fasia-kemik bileşkesindeki (enthesis) kronik traksiyon stresinin trabeküler mikrokırıklar ve vasküler konjesyon oluşturmasını yansıtır. Bu bulgu enthesopatiyi gösterir ve ağrı ile güçlü korelasyon gösterir — kemik iliği ödemi olan hastaların semptomları daha şiddetlidir. Kemik iliği ödemi subkondral bölgede (insertion noktası) yoğunlaşır ve diffüz yayılım göstermez — bu özellik kalkaneus stres kırığından (diffüz ödem + kırık hattı) ayırt edilmesini sağlar. T1'de kemik iliği ödemi düşük sinyal gösterir — normal yağlı kemik iliğinin parlak sinyalinin kaybı.
Rapor Cumlesi
Kalkaneus medial tüberositede STIR'da hiperintens kemik iliği ödemi izlenmekte olup aktif enthesopati ile uyumludur.
Longitudinal B-mod US'de plantar fasia kalkaneal insertionunda kalınlaşma (>4mm, normal 2-4mm) ve normal fibriller ekonun kaybı ile hipoekoik görünüm izlenir. Normal plantar fasia ince, hiperekoik, düzgün fibriller paternli bant olarak görülür — paralel kollajen lifleri güçlü eko üretir. Dejenerasyonda fibriller patern bozulur, fasia kalınlaşır ve hipoekoik alanlar oluşur. İntrafasyal kalsifikasyon (hiperekoik odaklar) kronik olgularda görülebilir. Perifasyal sıvı veya ödem çevre hipoekoik halka olarak izlenebilir. Karşı taraf ile karşılaştırmalı değerlendirme asimetriyi ortaya koyar — bilateral ölçüm standart yaklaşımdır. US ucuz, hızlı ve erişilebilir olması nedeniyle birincil değerlendirmede ve tedavi yanıtı izleminde kullanılır.
Rapor Cumlesi
US'de plantar fasia kalkaneal insertionunda >4mm kalınlaşma, hipoekoik dejenerasyon ve fibriller patern bozulması izlenmekte olup plantar fasiit ile uyumludur.
T2 fat-sat görüntülerde plantar fasia çevresinde yumuşak doku ödemi (perifasyal ödem) hiperintens sinyal artışı olarak izlenir. Perifasyal ödem akut alevlenmeyi yansıtır ve ağrı ile korelasyon gösterir — tedavi yanıtı izleminde önemli bir parametredir. Ödem fasia insertionunda en belirgindir ve distale doğru azalır. Perifasyal bölgede plantar yağ pedi (heel fat pad) ile fasia arasındaki sınırda ödem belirgindir. Klinik olarak aktif semptomları olan hastalarda perifasyal ödem mevcut iken, kronik asemptomatik dejenerasyonda genellikle yoktur.
Rapor Cumlesi
Plantar fasia çevresinde perifasyal yumuşak doku ödemi izlenmekte olup aktif plantar fasiit ile uyumludur.
Power Doppler'da plantar fasianın kalkaneal insersiyon bölgesinde artmış vaskülarite (neovaskülarizasyon) izlenir — aktif dejeneratif sürecin göstergesi. Normal plantar fasia avaskülerdir ve Doppler sinyali yoktur — herhangi bir intrafasyal Doppler sinyali patolojik kabul edilir. Neovaskülarizasyon ağrı üretici bölgeleri belirler — yeni oluşan damarlar ağrı sinir liflerini (substance P, CGRP taşıyan serbest sinir uçları) taşır. Tedavi yanıtı izleminde Doppler sinyali azalması klinik iyileşme ile koreledir.
Rapor Cumlesi
Power Doppler'da plantar fasia insersiyon bölgesinde neovaskülarizasyon izlenmekte olup aktif dejeneratif süreç ile uyumludur.
Lateral radyografi ve BT'de kalkaneus plantar yüzeyinde traksiyon osteofiti (kemik dikeni/spur) izlenebilir — plantar fasianın kronik traksiyon kuvvetine karşı kemik reaktif yanıtıdır (Wolff yasası). Diken boyutu milimetrelerden santimetrelere kadar değişir. Tanısal değeri sınırlıdır — asemptomatik bireylerin %10-27'sinde de kalkaneal spur bulunur, oysa plantar fasiit hastalarının %40-60'ında spur mevcuttur. Büyük dikenler (>10mm) ve çevre yumuşak doku ödemi ile birlikte semptomatik hastalığı destekler. BT ince kesit değerlendirme ile diken morfolojisi, fasia-diken ilişkisi ve eşlik eden patolojiler (stres kırığı, osteomiyelit) detaylı incelenir.
Rapor Cumlesi
Kalkaneus plantar yüzeyinde traksiyon osteofiti (kemik dikeni) izlenmektedir.
Kriterler
<6 hafta semptom süresi. MRG'de fasia ödemi ve perifasyal ödem belirgin, kontrastlı sekanslarda kontrastlanma.
Ayirt Edici Ozellikler
Kalkaneal BME sık eşlik eder. Konservatif tedaviye yanıt genellikle iyi — germe, buz, NSAİİ. Ağrı sabah ilk adımda en şiddetlidir.
Kriterler
>6 ay semptom süresi. Histopatolojide dejenerasyon ön planda, inflamatuar hücre infiltrasyonu yok.
Ayirt Edici Ozellikler
Fasia kalınlaşması belirgin ancak perifasyal ödem az veya yok. T2 sinyal artışı fokal ve heterojen olabilir. Kalkaneal spur sık eşlik eder. Konservatif tedaviye yanıt düşük — PRP, ESWT veya cerrahi düşünülebilir.
Kriterler
Fasia devamlılığının kısmi veya tam kaybı. Genellikle kortikosteroid enjeksiyonu sonrası veya akut travma.
Ayirt Edici Ozellikler
MRG'de fasia devamlılık kaybı + sıvı dolu boşluk (T2 hiperintens gap). Perifasyal hemoraji ve ödem belirgin. Akut ağrı artışı öyküsü — 'pop' hissi. Kortikosteroid enjeksiyonu sonrası rüptür riski %2-3 — enjeksiyon sayısı arttıkça risk artar.
Ayirt Edici Ozellik
Kalkaneus stres kırığında T1'de lineer düşük sinyalli kırık hattı ve yaygın (diffüz) kemik iliği ödemi izlenirken, plantar fasiitte fasia kalınlaşması ön plandadır ve kemik iliği ödemi insertion bölgesine sınırlı (fokal) kalır. Stres kırığında fasia normal kalınlıktadır.
Ayirt Edici Ozellik
Aşil tendinopati posterior kalkaneus seviyesinde Aşil tendonu patolojisi (kalınlaşma, sinyal artışı) gösterirken, plantar fasiit plantar yüzeyde (inferior) fasia patolojisi gösterir — anatomik lokalizasyon farklıdır. Her iki patoloji birlikte bulunabilir.
Ayirt Edici Ozellik
Retrokalkaneal bursitte Aşil tendonu anteriorunda sıvı dolu distanse bursa izlenirken, plantar fasiitte fasia insertionunda kalınlaşma ve sinyal artışı ön plandadır — farklı anatomik yapı ve lokalizasyondur.
Aciliyet
routineYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
3-monthPlantar fasiit tedavisi basamaklı konservatif yaklaşımla planlanır ve hastaların %80-90'ı 6-12 ayda iyileşir. Birinci basamak (ilk 6 hafta): germe egzersizleri (plantar fasia ve gastrosoleus germe — en etkili konservatif yöntem), NSAİİ (ibuprofen 2-4 hafta), buz masajı (günde 3-4 kez, 15-20 dakika), aktivite modifikasyonu (şok absorbe eden ayakkabı, koşudan kaçınma), gece ateli (dorsifleksiyon pozisyonunda — sabah ağrısını azaltır). İkinci basamak (6 hafta-3 ay): ortopedik tabanlık (medial ark desteği — pronasyonu düzeltir), US-eşliğinde kortikosteroid enjeksiyonu (fasia çevresine — kısa vadede etkili ancak rüptür riski %2-3 — maksimum 3 enjeksiyon önerilir), fizyoterapi (eksentrik egzersizler, derin friksiyon masajı). Üçüncü basamak (3-12 ay konservatif tedaviye yanıtsız — %10-20): ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWT — %60-80 başarı), PRP (platelet-rich plasma) enjeksiyonu (kortikosteroiddan uzun vadede daha etkili — kanıt düzeyi artmaktadır), US-eşliğinde tenotomi (tendon fenestrasyon — neovaskülarizasyonu hedefler). Dördüncü basamak (12+ ay refrakter — %5-10): cerrahi plantar fasia relezasyonu (parsiyel veya tam — medial 1/3 kesilir), endoskopik plantar fasiyotomi. Komplikasyonlar: pes planus progresyonu (aşırı relezasyonda ark kaybı), lateral kolon ağrısı, sinir hasarı.
Plantar fasiit vakaların %90'ında konservatif tedavi ile 6-12 ayda düzelir. Tedavi seçenekleri germe egzersizleri, ortez, NSAİİ, kortikosteroid enjeksiyonu ve ekstrakorporeal şok dalga tedavisidir. Dirençli vakalarda plantar fasya parsiyel serbestleştirme uygulanabilir. Kronik kortikosteroid enjeksiyonları fasya yırtığı riskini artırır.