Stres kırığı, normal kemiğe uygulanan tekrarlayan mekanik yükleme sonucu gelişen kırık tipidir — kemik remodeling kapasitesini aşan kümülatif mikrotravma ile oluşur. İki alt tip tanımlanır: yorgunluk kırığı (normal kemikte aşırı yükleme — koşucular, askerler) ve insüfisiyans kırığı (zayıflamış kemikte normal yükleme — osteoporoz, radyoterapi). MRG erken tanıda altın standarttır: periosteal ve kemik iliği ödemi stres reaksiyonunu gösterirken (Fredericson Grade 1-3), T1'de lineer düşük sinyal kırık hattı gerçek stres kırığını gösterir (Grade 4). Metatarslar, tibia ve femur boynu en sık tutulan bölgelerdir.
Yaş Aralığı
15-45
En Sık Yaş
25
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Sık
Normal kemik sürekli yeniden modelleme (remodeling) sürecindedir: osteoblastlar yeni kemik üretir, osteoklastlar eski kemiği rezorbe eder. Tekrarlayan mekanik yükleme bu dengeyi bozar: mikro-hasar birikimi > onarım kapasitesi → ilerleyen yapısal zayıflama. Süreç dört aşamada ilerler: (1) Periosteal stres reaksiyonu — periostumda inflamatuar yanıt ve ödem → MRG'de periosteal ödem (Fredericson 1). (2) Kemik iliği ödemi — intramedüller stres tepkisi → STIR'da kemik iliği ödemi (Fredericson 2-3). (3) Kırık hattı oluşumu — trabeküler mikrokırıklar birleşerek makroskopik kırık hattı oluşturur → T1'de lineer düşük sinyal (Fredericson 4). (4) Tam kırık — komplet kortikal kırık (nadir, yeterli istirahatle önlenebilir). Femur boynu stres kırıkları acil cerrahi gerektirebilir — 'tension side' (üst taraf) kırıkları tam deplase kırığa ilerleme riski taşır.
MRG'de STIR/T2'de periosteal ve kemik iliği ödemi (stres reaksiyonu) + T1'de bu ödem alanı içinde lineer düşük sinyal kırık hattı kombinasyonu stres kırığı için tanı koydurucu bulgu kombinasyonudur (Fredericson Grade 4).
STIR/T2 fat-sat görüntülerde kemik yüzeyinde periosteal ödem (hiperintens bant) ve intramedüller kemik iliği ödemi (diffüz hiperintens sinyal) izlenir. Periosteal ödem en erken MRG bulgusu olup Fredericson Grade 1'e karşılık gelir. Kemik iliği ödeminin eklenmesi Grade 2-3'ü gösterir. Ödem genellikle fokal ve aktiviteyle ilişkili bölgede lokalizedir.
Rapor Cumlesi
STIR'da periosteal ödem ve kemik iliği ödemi izlenmekte olup stres reaksiyonu ile uyumludur (Fredericson Grade [X]).
T1 ağırlıklı görüntülerde kemik iliği ödemi alanı içinde kortikal veya trabeküler kemikte lineer düşük sinyal hattı izlenir — bu kırık hattıdır ve Fredericson Grade 4'ü tanımlar. Grade 4a: kısmi kırık (komplet olmayan kortikal tutulum); Grade 4b: komplet kırık hattı. T1'de kırık hattı çevre ödemden daha belirgindir çünkü T1 kontrastı kemik anatomisini iyi gösterir. Kırık hattı genellikle kemiğin yükleme aksına dik uzanır.
Rapor Cumlesi
T1'de kemik iliği ödemi alanı içinde lineer düşük sinyal kırık hattı izlenmekte olup stres kırığı (Fredericson Grade 4) ile uyumludur.
BT'de kortikal kemik kırık hattı (ince düşük dansiteli çizgi) veya periosteal yeni kemik oluşumu (kalınlaşmış kortikal kenar) izlenebilir. BT kırık hattı tespitinde MRG'den daha spesifiktir ancak erken stres reaksiyonunu (ödem) göstermez. İnce kesit BT (<1mm) ve multiplanar reformat ince kırık hatlarını tespit etmede en hassastır.
Rapor Cumlesi
BT'de kortikal kırık hattı ve/veya periosteal reaksiyon izlenmekte olup stres kırığı ile uyumludur.
Tc-99m MDP kemik sintigrafisinde stres kırığı bölgesinde fokal artmış tutulum izlenir. Kemik sintigrafisi yüksek duyarlılığa (%95+) ancak düşük özgüllüğe sahiptir — enfeksiyon, tümör ve dejeneratif değişiklikler de tutulum gösterir. MRG'nin yaygınlaşmasıyla sintigrafi kullanımı azalmıştır ancak çoklu bölge taramasında hâlâ yararlıdır.
Rapor Cumlesi
Kemik sintigrafisinde stres kırığı lokasyonunda fokal artmış tutulum izlenmekte olup kemik stres tepkisi ile uyumludur.
Kronik stres reaksiyonunda T1'de kortikal kemiğin endosteal (iç) yüzeyinde düşük sinyalli kalınlaşma izlenebilir — reaktif skleroz/yeni kemik oluşumunu yansıtır. Bu bulgu subakut/kronik stres kırığında daha belirgindir ve kırığın iyileşme sürecini gösterir.
Rapor Cumlesi
T1'de kortikal kemikte endosteal kalınlaşma izlenmekte olup kronik stres reaksiyonu ile uyumludur.
Kriterler
Grade 1: sadece periosteal ödem. Grade 2: kemik iliği ödemi (STIR'da), T1 normal.
Ayirt Edici Ozellikler
Kırık hattı yok. İstirahat + aktivite modifikasyonu ile 4-6 haftada iyileşme. Prognozu iyi.
Kriterler
T1 ve STIR'da kemik iliği ödemi. Kırık hattı henüz yok ancak risk yüksek.
Ayirt Edici Ozellikler
T1'de kemik iliği sinyal düşüşü (yağ kaybı). İstirahat süresi uzar (6-12 hafta). Femur boynunda özellikle dikkatli takip.
Kriterler
T1'de lineer kırık hattı. Grade 4a: intrakorteks kırık; Grade 4b: tam kortikal kırık.
Ayirt Edici Ozellikler
Yük vermeme, 8-16 hafta iyileşme. Femur boynu tension side ve navikular stres kırıkları 'yüksek riskli' — cerrahi fiksasyon gerekebilir.
Ayirt Edici Ozellik
AVN'de subkondral bölgede çift çizgi işareti ve coğrafi nekrotik zon izlenirken, stres kırığında kortikal/trabeküler T1 lineer kırık hattı ve çevresinde ödem ön plandadır
Ayirt Edici Ozellik
Geçici osteoporozda diffüz homojen kemik iliği ödemi kırık hattı olmadan izlenirken, stres kırığında fokal ödem ve T1'de lineer kırık hattı vardır
Ayirt Edici Ozellik
Kemik metastazında multifokal tutulum, irregüler sınırlar, yumuşak doku kitlesi ve difüzyon kısıtlaması izlenirken, stres kırığında fokal lineer kırık hattı ve çevre reaktif ödem ön plandadır
Aciliyet
urgentYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
6-monthStres kırığı tedavisi Fredericson grade evreleme sistemine ve anatomik lokasyona göre planlanır — lokasyon risk stratifikasyonu kritiktir. Düşük riskli lokasyonlar (posteromedial tibia, metatars şaftları, fibula, pelvis): Grade 1-3 (stres reaksiyonu): istirahat, çapraz antrenman (yüzme, bisiklet — ağırlık taşımayan aktivite), aktivite modifikasyonu, aşamalı yük artırma programı — 4-12 hafta iyileşme, prognoz mükemmel. Grade 4 (stres kırığı): yük vermeme (koltuk değneği, ortopedik bot), 8-16 hafta, ortopedi takibi, kontrol MRG ile iyileşme doğrulaması. Yüksek riskli lokasyonlar — bu lokasyonlar komplet deplase kırık riski taşır ve bazıları cerrahi fiksasyon gerektirir: (1) femur boynu tension side (superior korteks) — en tehlikeli stres kırığı, deplasyon riski yüksek, erken cerrahi fiksasyon (kanüle vidalar) önerilir; kompresyon tarafı (inferior korteks) stres kırıkları daha düşük risklidir ve konservatif tedavi edilebilir, (2) tarsal navikular — avasküler merkezi 1/3 bölge iyileşme potansiyeli düşük, 6-8 hafta alçı + yük vermeme, iyileşmezse cerrahi, (3) anterior tibia ('dreaded black line') — kronik anterior korteks stres kırığı, iyileşme güç, cerrahi fiksasyon (intramedüller çivi) gerekebilir, (4) beşinci metatars proksimal diyafiz (Jones kırığı) — metafiz-diyafiz birleşkesinde vasküler su ayırımı, kaynamama riski yüksek. İnsüfisiyans kırığında altta yatan osteoporoz veya metabolik kemik hastalığı tedavisi kritiktir — DEXA taraması, kalsiyum + vitamin D takviyesi, bisfosfanat veya denosumab tedavisi. Kadın sporcularda 'kadın sporcu triadı' (enerji açığı, amenore, osteoporoz) araştırılmalıdır — düşük estrojen düzeyi kemik yoğunluğunu azaltır ve stres kırığı riskini artırır. Aktiviteye dönüş aşamalı olmalı ve ağrısızlık kriterine dayanmalıdır — çok erken dönüş nüks riskini artırır.
Stres reaksiyonları (Grade 1-3) konservatif tedavi ile 4-8 haftada iyileşir (aktivite modifikasyonu, yük azaltma). Grade 4 kırıklarda tedavi lokasyona bağlıdır: femur boynu medialde konservatif, superiorda (tension side) cerrahi müdahale gerektirir. Anterior tibial korteks kırıkları yavaş iyileşir ('dreaded black line'). İyileşme takibinde MRG ödem çözülümünü gösterir.