Kemik metastazı, primer bir malign tümörün hematojen yayılım ile kemiğe metastaz yapmasıdır ve yetişkinlerde en sık görülen malign kemik lezyonudur (primer kemik tümörlerinin 25 katından fazla sıktır). En sık metastaz yapan primer tümörler: prostat, meme, akciğer, böbrek, tiroid (mnemonic: 'Pb KBT' veya İngilizce 'Lead Kettle' — Lung, brEast, Thyroid, Kidney, Prostate). Aksiyel iskelette (omurga, pelvis, sternum, kafatası, proksimal uzun kemikler) hematopoetik kemik iliğinin zengin olduğu bölgelerde yerleşir. Radyolojik olarak litik, blastik veya mikst patern gösterebilir. Patolojik kırık en önemli komplikasyondur. PET-BT evreleme ve tedavi yanıtı değerlendirmesinde altın standarttır.
Yaş Aralığı
50-80
En Sık Yaş
65
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Çok Sık
Kemik metastazı, primer tümör hücrelerinin hematojen yolla (Batson venöz pleksusu dahil) kemik iliğine ulaşması ve kolonize olmasıyla gelişir. Tümör hücreleri kemik iliğine yerleştikten sonra, osteoklast ve osteoblast aktivitesini düzenleyen parakrin sinyal yollarını bozar — 'vicious cycle' (kısır döngü) mekanizması. Litik metastazlarda tümör hücreleri RANKL, PTHrP ve IL-6 salgılayarak osteoklast aktivasyonunu artırır; kemik yıkımı radyolojik olarak düşük BT dansitesi ve MRG'de T1 düşük sinyal olarak görülür. Blastik metastazlarda tümör hücreleri BMP, endotelin-1 ve Wnt yolları aracılığıyla osteoblast aktivasyonunu uyarır; aşırı kemik oluşumu yüksek BT dansitesi olarak yansır. PET-BT'deki FDG tutulumu, tümör hücrelerinin artmış glikolizini (Warburg etkisi) yansıtır. Batson venöz pleksusunun valvsiz yapısı, abdominal ve pelvik tümörlerin doğrudan vertebral metastaz yapmasını kolaylaştırır.
40 yaş üzeri hastada bilinen primer malignite varlığında, aksiyel iskelette (omurga, pelvis, kafatası, kostalar, proksimal uzun kemikler) multipl litik, blastik veya mikst kemik lezyonları kemik metastazı için tanı koydurucu düzeyde spesifiktir. PET-BT'de çoklu FDG-avid odaklar + BT'de morfolojik kemik değişiklikleri tanıyı doğrular. Primer tümör bilinmiyorsa, lezyon paterni (litik vs blastik) primer odak hakkında ipucu verir.
BT'de kemik metastazları litik (kemik yıkımı — düşük dansite), blastik (kemik oluşumu — yüksek dansite) veya mikst paternde izlenir. Litik lezyonlar düzensiz sınırlı, kemik destrüksiyonu gösteren düşük dansiteli alanlar olup çevre normal kemikle keskin geçiş yapmaz (geniş geçiş zonu). Blastik lezyonlar yüksek dansiteli sklerotik nodüller olarak izlenir, dağınık veya konfluent olabilir. Aksiyel iskelette (vertebra, pelvis, sternum, kostalar, kafatası, proksimal femur/humerus) multipl lezyonlar tanı koydurucudur. Kortikal destrüksiyon, yumuşak doku komponenti ve patolojik kırık eşlik edebilir.
Rapor Cumlesi
Aksiyel iskelette [vertebra/pelvis/kostalar] düzeyinde multipl [litik/blastik/mikst] kemik lezyonları izlenmekte olup, bilinen [primer tümör] kontekstinde kemik metastazları ile uyumludur.
T1 ağırlıklı sekanslar kemik metastazı tespitinde en duyarlı MRG sekansıdır. Normal yağlı kemik iliğinin yüksek T1 sinyali, tümör infiltrasyonu ile düşük sinyal alanlarına dönüşür. Fokal lezyonlar düşük sinyalli nodüller olarak, diffüz infiltrasyon ise yaygın sinyal düşüklüğü olarak izlenir. Multipl vertebra korpuslarında düşük T1 sinyal, aksiyel iskelette yaygın düşük T1 sinyal metastatik hastalığı güçlü şekilde düşündürür. Vertebrada posterior eleman tutulumu da sıktır. Sinyal intensitesi kas veya disk ile karşılaştırılarak değerlendirilir — kemik iliği kasdan düşük sinyal gösteriyorsa patolojiktir.
Rapor Cumlesi
T1 ağırlıklı sekanslarda [lokalizasyonlarda] kemik iliğinde fokal/yaygın düşük sinyal alanları izlenmekte olup metastatik kemik iliği infiltrasyonu ile uyumludur.
T2 ağırlıklı sekanslarda kemik metastazları değişken sinyal gösterir. Litik metastazlar genellikle yüksek T2 sinyal (artmış serbest su ve hücresel içerik), blastik metastazlar düşük T2 sinyal (yoğun osteoskleroz ve düşük proton yoğunluğu) gösterir. Mikst lezyonlarda heterojen sinyal izlenir. Yumuşak doku uzanımı T2'de yüksek sinyal gösterir. Epidural uzanım ve spinal kord kompresyonu T2'de en iyi değerlendirilir — tüm vertebral metastazlarda epidural komponent araştırılmalıdır.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı sekanslarda kemik lezyonları [yüksek/düşük/mikst] sinyal intensitesinde izlenmekte olup [litik/blastik/mikst] kemik metastazları ile uyumludur; epidural uzanım [var/yok].
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI) kemik metastazları yüksek b-değerinde (b=800-1000) yüksek sinyal ve ADC haritasında düşük sinyal gösterir — gerçek difüzyon kısıtlaması. Tümör hücrelerinin yüksek hücre yoğunluğu su moleküllerinin hareketini kısıtlar. Tüm vücut DWI (WB-DWI) kemik metastazı taramasında yüksek duyarlılığa sahiptir — PET-BT'ye alternatif olarak kullanılabilir. Blastik metastazlarda difüzyon kısıtlaması daha az belirgin olabilir (düşük proton yoğunluğu). Tedavi yanıtı izleminde ADC artışı olumlu yanıtı, ADC azalması progresyonu gösterir.
Rapor Cumlesi
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede [lokalizasyonlarda] kemik iliğinde kısıtlı difüzyon gösteren multipl odaklar izlenmekte olup metastatik kemik iliği tutulumu ile uyumludur.
FDG PET-BT'de kemik metastazları aksiyel iskelette ve proksimal uzun kemiklerde artmış FDG tutulumu gösteren multipl odaklar olarak izlenir. SUVmax değeri primer tümör tipine ve hücresel metabolik aktiviteye bağlı olarak değişir. Litik metastazlar genellikle yüksek FDG tutulumu gösterirken, blastik metastazlar (özellikle tedavi sonrası) daha düşük tutulum gösterebilir. BT komponenti eşzamanlı olarak litik veya blastik morfolojik değişiklikleri gösterir. Tedavi yanıtı değerlendirmesinde PERCIST kriterleri (metabolik yanıt) kullanılır — SUVmax düşüşü olumlu yanıtı, artışı progresyonu gösterir. NaF PET-BT ve PSMA PET-BT, belirli primer tümörlerde (prostat) FDG PET'ten daha duyarlıdır.
Rapor Cumlesi
FDG PET-BT'de aksiyel iskelette [lokalizasyonlar] düzeyinde multipl FDG-avid kemik lezyonları izlenmekte olup (en yüksek SUVmax: ___), yaygın kemik metastazları ile uyumludur.
STIR sekansta kemik metastazları yüksek sinyal gösterir — yağlı kemik iliği sinyali baskılanarak tümör infiltrasyonu daha belirgin hale gelir. Hem litik hem blastik metastazlar STIR'da yüksek sinyal gösterir (litik > blastik). Tüm vücut MRG protokolünde STIR, kemik metastazı taramasında temel sekanstır. Epidural uzanım, yumuşak doku komponenti ve patolojik kırık STIR'da iyi değerlendirilir. Tedavi sonrası değişiklikler (radyoterapi, kemoterapi) STIR sinyal değişikliğiyle izlenir.
Rapor Cumlesi
STIR sekansta aksiyel iskelette multipl yüksek sinyalli kemik lezyonları izlenmekte olup metastatik kemik iliği tutulumu ile uyumludur.
Kriterler
Kemik destrüksiyonu baskın; düşük BT dansitesi, T1 düşük/T2 yüksek sinyal; en sık akciğer, böbrek, tiroid, kolon karsinomu kaynaklı
Ayirt Edici Ozellikler
Permeative veya motheaten kemik destrüksiyonu, düzensiz sınırlar, geniş geçiş zonu. Patolojik kırık riski yüksek. FDG PET'te genellikle yüksek tutulum. Böbrek ve tiroid metastazları hipervasküler olup belirgin kontrastlanma gösterir — biyopsi öncesi embolizasyon gerekebilir. Kemik sintigrafisinde 'soğuk' lezyonlar (osteoblastik yanıt yoksa) görülebilir.
Kriterler
Kemik oluşumu baskın; yüksek BT dansitesi (sklerotik), T1 düşük/T2 düşük sinyal; en sık prostat, meme karsinomu, medülloblastom kaynaklı
Ayirt Edici Ozellikler
Sklerotik nodüller, kemik dansitesinde artış, trabeküler yapının silinmesi. Patolojik kırık riski litik metastaza göre düşük. FDG PET'te düşük tutulum gösterebilir (osteoblastik > tümöral aktivite). NaF PET veya PSMA PET (prostat) daha duyarlı. Kemik sintigrafisinde belirgin tutulum ('sıcak' lezyonlar). Prostat karsinomunda 'ivory vertebra' (fildişi vertebra) patognomoniktir.
Kriterler
Litik ve blastik komponentlerin birlikte bulunması; en sık meme, akciğer, gastrointestinal kaynaklı; tedavi yanıtında patern değişimi olabilir
Ayirt Edici Ozellikler
Aynı lezyonda veya farklı lezyonlarda litik ve blastik komponentler bir arada. Tedavi sırasında litik lezyonlar blastik hale dönüşebilir (sklerotik yanıt — olumlu tedavi yanıtı bulgusu). Heterojen BT dansitesi ve MRG sinyali. Değerlendirmede hem BT (morfoloji) hem MRG (kemik iliği infiltrasyonu) hem PET (metabolik aktivite) birlikte kullanılır.
Ayirt Edici Ozellik
Multipl miyelom 'punched-out' (zımbalanmış) litik lezyonlar gösterir ve sklerotik rim yoktur; kemik metastazında genellikle sklerotik rim eşlik eder (litik metastazda bile). Miyelomda kafatasında 'rain-drop' (yağmur damlası) paterni, metastazda düzensiz litik lezyonlar izlenir. Miyelomda kemik sintigrafisi genellikle negatiftir (osteoblastik yanıt yok); metastazda genellikle pozitiftir.
Ayirt Edici Ozellik
Vertebral hemanjiom BT'de polka-dot paterni (kalınlaşmış vertikal trabeküller) ve MRG'de T1 ve T2'de yüksek sinyal (yağ ve vasküler komponent) gösterir; metastaz BT'de destrüktif patern ve MRG'de T1 düşük sinyal gösterir. Hemanjiom genellikle tek vertebrada insidental bulgu olup, metastaz multipl vertebralarda görülür.
Ayirt Edici Ozellik
Langerhans hücreli histiyositoz genç yaşta (çocukluk), genellikle yassı kemiklerde (kafatası, pelvis) tek veya birkaç lezyon, geniş periosteal reaksiyon ve yumuşak doku komponenti gösterir; kemik metastazı genellikle 40+ yaşta, multipl lezyonlarla ve bilinen malignite ile birliktedir. LCH'de bevelled edge (eğimli kenar) kafatası bulgusu patognomoniktir.
Ayirt Edici Ozellik
Osteosarkom genellikle tek lezyon, genç yaşta (<20), diafiz/metafiz yerleşimli, agresif periosteal reaksiyon (Codman üçgeni, güneş ışığı) ve osteoid matriks üretimi gösterir; kemik metastazı multipl, aksiyel iskelet, yaşlı hasta, periosteal reaksiyon genellikle yok veya minimal. Osteojenik metastazda (prostat, meme) periosteal reaksiyon izlenebilir ancak dağılım paterni farklıdır.
Aciliyet
highYonetim
Systemic therapy (chemotherapy, hormonal therapy, targeted therapy) directed at primary tumor; radiation therapy for painful lesions and spinal cord compression; bisphosphonates/denosumab for skeletal events prevention; surgical stabilization for pathologic fracture or impending fractureBiyopsi
GerekliTakip
PET-CT or whole-body MRI every 3-6 months for treatment response; regular assessment for pathologic fracture risk; spinal MRI for new neurological symptomsKemik metastazı, ileri evre malignitenin göstergesidir ve multidisipliner yaklaşım gerektirir. Tedavi primer tümöre yöneliktir (kemoterapi, hormonal tedavi, hedefe yönelik tedavi). Ağrılı lezyonlar ve spinal kord kompresyonu için radyoterapi uygulanır (acil). Bisfosfonatlar (zolendronik asit) veya denosumab, iskelet ilişkili olayları (patolojik kırık, hiperkalsemi) azaltır. Patolojik kırık veya impending fraktür (kortikal yıkım >%50, uzun kemik lezyon >25mm) cerrahi stabilizasyon gerektirir. Spinal kord kompresyonu acil dekompresyon endikasyonudur. Biyopsi, primer odak bilinmiyorsa veya tanısal belirsizlik varsa gereklidir. Prognoz primer tümör tipine ve yayılım yaygınlığına bağlıdır.
Kemik metastazları ileri evre kanseri gösterir (Evre IV). Tedavi palyatif olup radyoterapi (ağrı kontrolü), bisfosfonatlar/denosumab (iskelet olaylarını azaltma), ve sistemik tedavi (kemoterapi/hormonoterapi) içerir. Patolojik kırık riski olan lezyonlarda profilaktik cerrahi stabilizasyon düşünülmelidir.