Multipl miyelom (MM), kemik iliğinde klonal plazma hücrelerinin kontrolsüz proliferasyonu ile karakterize, en sık görülen primer kemik malignitesidir. Tüm hematolojik malignitelerin yaklaşık %10'unu oluşturur ve yıllık insidansı 100.000'de 4-5'tir. Ortalama tanı yaşı 65-70 olup erkeklerde hafif predominans gösterir. Hastalık aksiyel iskelette (omurga, pelvis, kafatası, kostalar, proksimal uzun kemikler) yerleşir — kırmızı kemik iliğinin en zengin olduğu bölgeler. Radyolojik olarak en klasik bulgu, sklerotik rim içermeyen 'punched-out' (zımba ile delinmiş gibi) litik lezyonlardır — bu özellik metastazdan ayırımda kritiktir. Kafatasında 'yağmur damlası' (raindrop) paterni, vertebralarda diffüz osteopeni ve kompresyon kırıkları sık görülür. Kemik sintigrafisi genellikle negatiftir çünkü miyelom osteoblastik aktiviteyi uyarmaz — bu nedenle tüm vücut düşük doz BT veya PET-BT evreleme için tercih edilir. MRG kemik iliği infiltrasyonunu göstermede en duyarlı modalitedir; fokal, diffüz ve benek (variegated/salt-and-pepper) olmak üzere üç infiltrasyon paterni tanımlanmıştır. Tanı CRAB kriterlerine dayanır: kalsiyum yüksekliği (Calcium elevation), renal yetmezlik (Renal insufficiency), anemi (Anemia) ve kemik lezyonları (Bone lesions). Serum ve idrar protein elektroforezi, immünfiksasyon, serbest hafif zincirler ve kemik iliği biyopsisi tanıyı doğrular.
Yaş Aralığı
50-80
En Sık Yaş
65
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Sık
Multipl miyelomda klonal plazma hücreleri kemik iliğinde kontrolsüz çoğalarak normal hematopoezi baskılar ve kemik mikroçevresini bozar. Miyelom hücreleri RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand), MIP-1α (Macrophage Inflammatory Protein-1α), DKK1 (Dickkopf-1) ve IL-6 gibi sitokinler salgılayarak osteoklast aktivasyonunu dramatik şekilde artırır; aynı zamanda DKK1 ve sklerostin aracılığıyla Wnt yolunu inhibe ederek osteoblast aktivitesini baskılar — bu 'uncoupled bone remodeling' (ayrışmış kemik döngüsü) kemik yıkımının oluşumuna, ancak yeni kemik oluşumunun olmamasına neden olur. Bu patofizyolojik mekanizma radyolojik bulguları doğrudan belirler: (1) Osteoblast baskılanması nedeniyle litik lezyonlar sklerotik rim oluşturmaz — 'punched-out' görünüm; (2) Kemik sintigrafisinde osteoblastik aktivite olmadığından tutulum gösterilemez — yanlış negatif sonuç; (3) BT'de litik lezyonlar düşük dansiteli kemik destrüksiyonu olarak izlenir, reaktif skleroz yoktur. MRG'de tümör hücreleri normal yağlı kemik iliğini yer değiştirdiğinden T1'de düşük sinyal (yağ sinyali kaybı), T2/STIR'da yüksek sinyal (artmış su içeriği + sellülarite) görülür. DWI'da kısıtlanma, plazma hücrelerinin yüksek sellülaritesi ve düşük ekstrasellüler aralığını yansıtır. PET-BT'deki FDG tutulumu, malign plazma hücrelerinin artmış glikolizini (Warburg etkisi) gösterir ve aktif hastalığı yansıtır.
Miyelomun patognomonik radyolojik imzası, aksiyel iskelette çok sayıda keskin sınırlı punched-out litik lezyonların olması ve bu lezyonların çevresinde sklerotik rim bulunmamasıdır. Sklerotik rim yokluğu, miyelom hücrelerinin DKK1 ve sklerostin aracılığıyla osteoblast aktivitesini baskılamasından kaynaklanır — kemik yıkılır ancak yeni kemik oluşturulamaz. Bu aynı mekanizma, kemik sintigrafisinin negatif olmasının da nedenidir: 99mTc-MDP bisfosfonat ajanları osteoblastik aktiviteye bağlanır, miyelomda osteoblast baskılandığından tutulum olmaz — bu yanlış negatif sonuç miyelom için paradoksal olarak tanısal bir ipucudur. Litik lezyonlar + negatif kemik sintigrafisi kombinasyonu miyelom için sanal olarak patognomoniktir ve metastazdan en önemli ayırıcı bulgudur.
Düşük doz tüm vücut BT, miyelom evrelemesinde altın standarttır ve konvansiyonel radyografilere göre çok daha duyarlıdır (%30-50 kemik kaybı olmadan radyografide görülmez). Litik lezyonlar keskin sınırlı, yuvarlak/oval, düşük dansiteli kemik destrüksiyonu alanları olup çevrelerinde sklerotik rim (reaktif kemik oluşumu) YOKTUR — bu miyelomun en ayırt edici özelliğidir. Kafatasında çok sayıda küçük (5-20 mm) punched-out lezyon 'yağmur damlası' veya 'tuz-biber' paterni oluşturur; iç ve dış tabula aşılır. Vertebralarda diffüz osteopeni zemininde multipl litik lezyonlar ve kompresyon kırıkları izlenir. Pelvis, kostalar ve proksimal uzun kemiklerde de litik lezyonlar sık görülür. İleri evrede yaygın kemik destrüksiyonu ve patolojik kırıklar gelişir. Nadir olarak (%1-3) sklerotik lezyonlar görülebilir — bu POEMS sendromu (Polinöropati, Organomegali, Endokrinopati, M-protein, Skin değişiklikleri) ile ilişkilidir.
Rapor Cumlesi
[Kafatası/omurga/pelvis] düzeyinde sklerotik rim içermeyen çok sayıda keskin sınırlı punched-out litik lezyon izlenmekte olup, multipl miyelom ile uyumludur. [Vertebra] düzeyinde [kompresyon kırığı / patolojik kırık] eşlik etmektedir.
T1 ağırlıklı sekanslar miyelomda kemik iliği infiltrasyonunu göstermede en duyarlı sekans olup, BT'den önce patolojik değişiklikleri saptayabilir. Normal yetişkin yağlı kemik iliğinin yüksek T1 sinyali, miyelom plazma hücreleri tarafından düşük T1 sinyalli doku ile yer değiştirilir. Üç farklı infiltrasyon paterni tanımlanmıştır: (1) Fokal patern — belirgin düşük T1 sinyalli diskret nodüller/lezyonlar, çevre normal yağlı iliğin yüksek sinyali ile kontrast oluşturur; bu en sık paterndir (%60-70). (2) Diffüz patern — tüm kemik iliğinde homojen yaygın T1 sinyal düşüklüğü, kemik iliğinin tamamen infiltre olduğunu gösterir; disk ve kasdan daha düşük sinyal verir; ileri evre hastalıkta görülür. (3) Benek (variegated/salt-and-pepper) paterni — düşük ve yüksek sinyalli alanlar heterojen karışımı, kısmi infiltrasyonu yansıtır. Vertebralarda normal yağlı iliğin beklenen yüksek T1 sinyali yerine yaygın düşük sinyal, tanı koydurucudur. İliğin disk veya kastan daha düşük T1 sinyal göstermesi patolojiktir.
Rapor Cumlesi
MRG T1 ağırlıklı sekanslarda [omurga/pelvis/proksimal femur] düzeyinde kemik iliğinde [fokal/diffüz/benek paterninde] düşük sinyal alanları izlenmekte olup, kemik iliği infiltrasyonu ile uyumludur. [Vertebra iliği intervertebral diskten daha düşük sinyal göstermektedir — patolojiktir.]
STIR (Short Tau Inversion Recovery) sekansı, miyelomda kemik iliği infiltrasyonunu göstermede en duyarlı yağ baskılamalı sekanstır ve tüm vücut MRG protokollerinin temelini oluşturur. Normal yağlı kemik iliğinin sinyali STIR'da baskılanarak düşük sinyal (karanlık) görünür. Miyelom infiltrasyonu olan bölgelerde yağ sinyali yerine tümör hücreleri bulunduğundan, bu alanlar yağ baskılamasından etkilenmez ve belirgin yüksek sinyal (parlak) gösterir — normal karanlık ilik zemininde parlak lezyonlar çarpıcı kontrast oluşturur. Fokal lezyonlar parlak nodüller olarak, diffüz infiltrasyon yaygın parlak ilik olarak, benek paterni ise heterojen parlak-karanlık karışımı olarak izlenir. STIR ayrıca tedavi yanıtı değerlendirmesinde çok değerlidir: başarılı tedavi sonrası lezyonların STIR sinyali azalır (yağlı ilik rejenerasyonu). Tüm vücut STIR-MRG, PET-BT'ye alternatif olarak evreleme ve tedavi yanıtı izleminde kullanılır.
Rapor Cumlesi
STIR sekanslarda [omurga/pelvis/kafatası/uzun kemikler] düzeyinde kemik iliğinde [multipl fokal / diffüz / benek paterninde] yüksek sinyal alanları izlenmekte olup, aktif kemik iliği infiltrasyonu ile uyumludur.
DWI (Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme), miyelom lezyonlarında yüksek sinyal (difüzyon kısıtlanması) gösterir ve tedavi yanıtı değerlendirmesinde çok değerli bir sekanstır. Miyelom plazma hücrelerinin yoğun paketlenmesi (yüksek sellülarite) ve artmış nükleer-sitoplazma oranı, su moleküllerinin hücre dışı alanda serbest hareketini kısıtlar — bu DWI'da yüksek sinyal, ADC haritasında düşük değer olarak yansır. Yüksek b-değerlerinde (b=800-1000 s/mm²) lezyonlar belirgin parlak görünür. DWI'ın en önemli avantajı tedavi yanıtı izlemidir: başarılı tedavi sonrası hücre ölümü sellülariteyi azaltır, difüzyon kısıtlanması çözülür ve DWI sinyali düşer, ADC değeri artar — bu değişiklikler anatomik boyut küçülmesinden önce saptanabilir. Tüm vücut DWI-MRG, PET-BT'ye rakip bir fonksiyonel görüntüleme yöntemidir ve radyasyon içermemesi önemli bir avantajdır.
Rapor Cumlesi
DWI sekanslarda (b=800-1000) kemik iliği lezyonlarında [belirgin/hafif] difüzyon kısıtlanması izlenmekte olup, ADC haritasında düşük değerler saptanmıştır — yüksek sellülarite ile uyumludur.
18F-FDG PET-BT, miyelomda evreleme, prognoz değerlendirmesi ve tedavi yanıtı izleminde birinci basamak görüntüleme yöntemlerinden biridir. Miyelom plazma hücreleri artmış glikoliz gösterir ve FDG'yi yoğun tutar. Aksiyel iskelette multipl FDG-avid fokal lezyonlar tipik bulgudur. PET-BT'nin avantajları: (1) Metabolik aktiviteyi gösterir — aktif hastalık vs inaktif rezidü ayrımı yapabilir; (2) Ekstramedüller hastalığı (yumuşak doku plazmasitomları) tespit edebilir; (3) Tedavi yanıtında metabolik yanıt anatomik yanıttan önce görülür — tam metabolik yanıt (CMR) önemli prognostik belirteçtir. FDG tutulumunun yoğunluğu (SUVmax) prognozla ilişkilidir: SUVmax >4.2 kötü prognoz göstergesidir. PET-BT'nin önemli bir avantajı, kemik sintigrafisinin aksine osteoblastik aktiviteye bağımlı olmamasıdır — miyelom lezyonlarını doğrudan gösterir.
Rapor Cumlesi
PET-BT'de aksiyel iskelette [omurga/pelvis/kafatası/kostalar] düzeyinde [sayı] adet FDG-avid fokal kemik lezyonu izlenmektedir (en yüksek SUVmax: [değer]). [Ekstramedüller plazmasitom mevcut/mevcut değil.] Bulgular multipl miyelom ile uyumludur.
Kafatasında 'yağmur damlası' (raindrop) paterni, miyelomun en tanınabilir ve klasik radyolojik bulgularından biridir. Kafatası kalvariyumunda çok sayıda küçük (genellikle 5-20 mm), yuvarlak, keskin sınırlı punched-out litik lezyonlar izlenir — bu lezyonlar hem iç hem dış tabulayı aşar ve diplomik aralığı genişletir. Lezyonlar uniform boyutta ve dağılımda olup, sklerotik rim içermez. BT kemik penceresinde lezyonlar belirgin düşük dansiteli defektler olarak izlenir. Bu patern miyelom için oldukça karakteristiktir ancak eozinofilik granülom (Langerhans hücreli histiositoz), metastaz ve hiperparatiroidizm (brown tümörleri) ile ayırıcı tanı gerektirir. Miyelomda lezyonlar tipik olarak daha uniform boyut ve dağılımdadır, sklerotik rim yoktur ve mandibulayı tutabilir (metastazda nadir).
Rapor Cumlesi
Kafatası kalvariyumunda her iki tabulayı aşan, sklerotik rim içermeyen, çok sayıda küçük keskin sınırlı punched-out litik lezyon izlenmekte olup, 'raindrop' paterni multipl miyelom ile uyumludur.
Kontrastlı MRG'de miyelom lezyonları genellikle homojen veya heterojen kontrastlanma gösterir. Fokal lezyonlar belirgin kontrastlanma ile çevre normal yağlı iliğin düşük kontrastlanmasından ayrılır. Diffüz infiltrasyonda tüm kemik iliğinde artmış kontrastlanma izlenir. Kontrastlanma paterni, tümörün vaskülaritesi ve VEGF aracılı neoanjiyogenez ile ilişkilidir. Dinamik kontrastlı MRG (DCE-MRI) tedavi yanıtı değerlendirmesinde ek bilgi sağlar. Kontrastlı sekanslar özellikle yumuşak doku plazmasitomlarının tespitinde, spinal kord kompresyonunun değerlendirilmesinde ve epidural hastalığın belirlenmesinde değerlidir. Gadolinium bazlı kontrast ajanlar kullanılır; böbrek yetmezliği olan hastalarda (miyelomda sık) dozaj ve NSF riski değerlendirilmelidir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı T1 ağırlıklı sekanslarda kemik iliği lezyonlarında [homojen/heterojen] kontrastlanma izlenmektedir. [Epidural / paravertebral yumuşak doku uzanımı kontrastlanma göstermektedir.]
Kriterler
En sık görülen patern (%60-70). Kemik iliğinde diskret fokal lezyonlar olarak izlenir. BT'de multipl punched-out litik lezyonlar, MRG'de T1 düşük / STIR yüksek sinyalli fokal nodüller. Durie-Salmon PLUS evreleme sistemi fokal lezyon sayısına dayanır.
Ayirt Edici Ozellikler
Diskret fokal lezyonlar, normal ilik aralarında korunmuş olabilir. MRG'de çevre normal yağlı iliğin yüksek T1 sinyali ile lezyonların düşük T1 sinyali arasında belirgin kontrast. PET-BT'de multipl FDG-avid fokal odaklar.
Kriterler
İleri evre hastalıkta veya yüksek tümör yükünde görülür (%20-25). MRG'de tüm kemik iliğinde diffüz T1 düşük sinyal — vertebra iliği intervertebral diskten daha düşük sinyal gösterir (patolojik). BT'de diffüz osteopeni + multipl kompresyon kırıkları, fokal litik lezyonlar belirgin olmayabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Yaygın homojen ilik infiltrasyonu — fokal lezyonlar yerine diffüz değişiklik ön planda. BT'de osteopeni olarak yanlış yorumlanabilir (yaşlı hastada osteoporoz ile karışır). MRG T1'de vertebra iliği < disk sinyali tanı koydurucudur.
Kriterler
Fokal ve diffüz paternlerin kombinasyonu (%5-10). MRG'de kemik iliğinde düşük ve yüksek sinyalli alanlar heterojen karışım gösterir — 'tuz-biber' görünümü. Kısmi infiltrasyon veya tedavi sonrası kısmi yanıt döneminde görülebilir. Erken evre hastalıkta veya MGUS'tan miyeloma progresyon sürecinde de izlenebilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Heterojen ilik sinyali — ne tam fokal ne tam diffüz. 'Tuz-biber' görünümü MRG T1'de belirgindir. Tedavi yanıtı izleminde patern değişikliği prognostik öneme sahiptir.
Kriterler
Tek bir kemik lezyonu olarak prezente olur, sistemik miyelom bulgusu yoktur (kemik iliği biyopsisinde <%10 plazma hücre, M-protein düşük veya yok). Tüm kemik plazmasitomlarının %5-10'u. Vertebra en sık lokasyon. BT'de soliter litik ekspansil lezyon, MRG'de T1 düşük / T2 yüksek sinyal. Tedavi: lokal radyoterapi (40-50 Gy). Hastaların %50-70'i 10 yıl içinde sistemik miyeloma progrese olur.
Ayirt Edici Ozellikler
Tek lezyon, diğer kemik bölgelerinde ek tutulum yok. Tüm vücut MRG veya PET-BT'de tek odak doğrulanmalıdır. Yumuşak doku uzanımı olabilir. Sistemik hastalık kriterleri (CRAB) yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Kemik metastazlarında litik lezyonlar genellikle sklerotik rim içerir — miyelomda sklerotik rim YOKTUR (osteoblast baskılanması). Metastaz blastik veya mikst patern gösterebilir — miyelom neredeyse daima tamamen litiktir. Kemik sintigrafisi metastazda genellikle POZİTİF, miyelomda genellikle NEGATİF. Metastazda lezyonlar farklı boyutlarda — miyelomda daha uniform. Bilinen primer malignite öyküsü metastaz lehine, M-protein/serbest hafif zincir anormalliği miyelom lehine.
Ayirt Edici Ozellik
LCH çocuk ve genç erişkinlerde görülür (miyelom >50 yaş). LCH kafatası lezyonlarında 'beveled edge' — iç ve dış tabula farklı oranlarda eroze olur. Miyelomda her iki tabula eşit eroze olur, simetrik punched-out. LCH genellikle soliter/az sayıda lezyon, miyelom çok sayıda. LCH periosteal reaksiyon gösterebilir, miyelomda nadir. LCH'de M-protein/serbest hafif zincir normal.
Ayirt Edici Ozellik
Vertebral hemanjiom T1'de yüksek sinyal gösterir (yağ içeriği) — miyelom T1'de düşük sinyal. Hemanjiom BT'de vertikal kalın trabeküller ('polka-dot' aksiyel, 'corduroy' sagittal) karakteristiktir. Hemanjiom genellikle tek/az sayıda, asemptomatik, insidental. Miyelomda multipl vertebra tutulumu + kompresyon kırıkları.
Ayirt Edici Ozellik
Osteomiyelit genellikle tek kemik segmentini tutar, miyelom multipl aksiyel iskelet. Osteomiyelitte periosteal reaksiyon belirgin, çevre yumuşak dokuda inflamasyon — miyelomda periosteal reaksiyon nadir. Osteomiyelitte disk aralığı tutulumu (diskospondilodiskit) tipik — miyelom disk aralığını korur. Klinik: osteomiyelitte ateş/CRP/ESR yüksek, miyelomda anemi/M-protein/hiperkalsemi.
Aciliyet
urgentYonetim
medicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralMultipl miyelom tanısı CRAB kriterlerinin varlığında ve kemik iliği biyopsisinde ≥%10 klonal plazma hücrelerin gösterilmesiyle doğrulanır. Radyolojik miyelom şüphesinde hematoloji konsültasyonu acildir. Serum protein elektroforezi (SPEP), immunfiksasyon, serbest hafif zincir oranı, tam kan sayımı, kalsiyum, kreatinin, β2-mikroglobulin ve LDH istenir. Evreleme: R-ISS + tüm vücut düşük doz BT veya PET-BT. Tedavi: proteazom inhibitörleri (bortezomib), immünomodülatörler (lenalidomid), anti-CD38 monoklonal antikorlar (daratumumab), otolog kök hücre transplantasyonu. Tedavi yanıtı: serum/idrar M-protein, serbest hafif zincirler ve PET-BT/MRG ile izlenir. Kompresyon kırığı veya spinal kord basısı durumunda acil müdahale gerekir. Bifosfonat veya denosumab ile iskelet olay önleme uygulanır.
Tanı serum ve idrar protein elektroforezi, kemik iliği biyopsisi ile doğrulanır. Tedavi kemoterapi, otolog kök hücre transplantasyonu, ve destekleyici bakım (bisfosfonatlar, radyoterapi) içerir. WBLDCT veya PET-BT ile evreleme (Durie-Salmon PLUS) yapılır. Soliter plazmasitom radyoterapiye iyi yanıt verir.