Osteomyelit, enfeksiyöz ajanlar (en sık Staphylococcus aureus) tarafından oluşturulan kemik enfeksiyonudur. Hematojen yayılım (çocuklarda metafiz), doğrudan inokulasyon (travma/cerrahi) veya komşuluk yayılımı (diyabetik ayak) ile gelişir. Brodie apsesi (subakut osteomyelitin kronik formda enkapsüle apse), sequestrum (ölü kemik), involucrum (yeni periosteal kemik) ve cloaca (drenaj kanalı) klasik radyolojik bulgulardır.
Yaş Aralığı
5-80
En Sık Yaş
50
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Sık
Osteomyelit, patojen mikroorganizmaların (en sık S. aureus) kemik dokusuna ulaşması ile başlar; çocuklarda metafizer vasküler yapı bakteriyel yerleşim için predispozandır çünkü metafiz damarları terminal arterler olarak yavaş akımlı sinüzoidal yapılar oluşturur. Enfeksiyon kemik iliğinde inflamatuar kaskadı başlatır, intramedüller basınç artar ve kemik doku nekrozu (sequestrum) gelişir — BT'de canlı kemikten ayrı yüksek dansiteli ölü kemik fragmanı olarak görülür. Periost reaktif olarak yeni kemik oluşturur (involucrum) ve bu yapı MRG'de T1'de düşük, kontrastlı serilerde belirgin kontrastlanma gösteren kalınlaşmış periost olarak izlenir. Drenaj yolları (cloaca) involucrum içinden açılır ve fistül traktları oluşturur. Subakut/kronik osteomyelitte enfeksiyon lokalize olur ve Brodie apsesi gelişir; MRG'de T1 kontrastlı serilerde 'penumbra sign' — apse çevresinde hiperintens granülasyon dokusu halkası — bu duruma patognomoniktir ve piyojenik apseyi tümörden ayırır.
T1 kontrastlı yağ baskılamalı serilerde intraosseöz Brodie apsesi çevresinde hipervaskularize granülasyon dokusunun oluşturduğu hiperintens halka. Merkezdeki pü kontrastlanmazken, dış halka yoğun kontrastlanır. Bu üç katmanlı yapı (merkez düşük + halka yüksek + dış ödem) subakut osteomyelit için patognomoniktir ve tümörden ayırt edici en önemli bulgudur.
T1 kontrastlı serilerde intraosseöz apsenin çevresinde ince hiperintens halka (penumbra) izlenir. Bu halka hipervaskularize granülasyon dokusunu temsil eder. İç tarafta pü/nekrotik doku kontrastlanmaz (merkezi hipointens), dış tarafta reaktif kemik iliği ödemi izlenir. Penumbra sign subakut/kronik osteomyelitte Brodie apsesi için patognomoniktir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı T1 yağ baskılamalı serilerde metafizer lezyonda merkezi kontrastlanmayan komponent ve çevresinde hiperintens halka (penumbra sign) izlenmekte olup, Brodie apsesi ile uyumludur.
Litik lezyon içinde çevre canlı kemikten ayrı, yüksek dansiteli devitalize kemik fragmanı (sequestrum). Sequestrum çevresinde düşük dansiteli granülasyon dokusu/pü bulunur. BT sequestrum tespitinde en sensitif modalitedir. Sequestrum kontrastlı incelemelerde kontrastlanmaz çünkü vaskülaritesini kaybetmiştir.
Rapor Cumlesi
BT'de tibial lezyonda litik alanın merkezinde granülasyon dokusu ile çevrili yüksek dansiteli devitalize kemik fragmanı (sequestrum) izlenmektedir.
T1 ağırlıklı serilerde enfekte kemik iliğinde normal yağ sinyalinin kaybı ile hipointens sinyal izlenir. Apse kavitesi düşük-orta T1 sinyal gösterir (proteinöz pü). Penumbra sign'ın prekontrast komponenti olarak apse çevresinde hafif hiperintens halka (granülasyon dokusu) kontrast öncesi T1'de de görülebilir. Corteks ve periost kalınlaşması izlenir.
Rapor Cumlesi
T1 ağırlıklı serilerde metafizde normal kemik iliği sinyalinin kaybı ile hipointens alan ve merkezi apse kavitesi izlenmektedir.
T2 ağırlıklı serilerde enfekte kemik iliği belirgin hiperintens sinyal gösterir (ödem + pü). Apse kavitesi homojen yüksek T2 sinyal ile izlenir. Çevre kemik iliği ödemi lezyonun gerçek sınırlarının ötesine uzanır. Yumuşak doku uzanımı mevcut ise, periosteal koleksiyonlar ve subperiosteal apse de T2 hiperintens olarak görülür. Fistül traktları yüksek T2 sinyalli lineer yapılar olarak izlenebilir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı serilerde metafiz ve diafiz boyunca yaygın kemik iliği ödemi ve santral yüksek sinyalli apse kavitesi izlenmektedir.
STIR sekansta yağ baskılanması ile kemik iliği ödemi, yumuşak doku ödemi ve koleksiyonlar belirgin hale gelir. Osteomyelitin tam yayılım alanı (intramedüller + subperiosteal + yumuşak doku) en iyi STIR ile değerlendirilir. Apse, fistül traktı ve yumuşak doku uzanımının cerrahi planlama için haritalanmasında STIR kritik rol oynar.
Rapor Cumlesi
STIR sekansta tibia metafiz ve diafizinde yaygın kemik iliği ödemi, periosteal koleksiyon ve medial yumuşak doku ödemi/apsesi izlenmektedir.
Kronik osteomyelitte enfekte kemik çevresinde reaktif yeni kemik oluşumu (involucrum) izlenir. Involucrum düzensiz, kalınlaşmış periosteal kemik olarak görülür. Cloaca, involucrum içinden açılan drenaj deliğidir ve BT'de kortikal defekt olarak tanımlanır. Cloaca'dan yumuşak dokuya drene olan fistül traktları izlenebilir. İnvolucrum ve cloaca birlikte kronik osteomyelit tanısını doğrular.
Rapor Cumlesi
BT'de kronik osteomyelit ile uyumlu olarak enfekte kemiği saran involucrum ve lateral kortekste cloaca (drenaj kanalı) izlenmektedir.
Difüzyon ağırlıklı görüntülerde apse kavitesi belirgin kısıtlı difüzyon gösterir (yüksek DWI sinyali, düşük ADC değeri: 0.3-0.8 × 10⁻³ mm²/s). Bu bulgu visköz pü ve yoğun inflamatuar hücre içeriğini yansıtır. DWI apseyi kistik/nekrotik tümörden ayırmada değerli bir sekanstır (tümör nekrozu genellikle daha yüksek ADC gösterir).
Rapor Cumlesi
Difüzyon ağırlıklı serilerde apse kavitesinde belirgin kısıtlı difüzyon izlenmekte olup (ADC: ~0.5 × 10⁻³ mm²/s), visköz pü içeriği ile uyumludur.
PET-BT'de enfeksiyon bölgesinde artmış FDG tutulumu izlenir (SUVmax genellikle 2-8). FDG aktivasyonlu inflamatuar hücreler ve granülasyon dokusuna tutulur. PET-BT özellikle kronik osteomyelitte aktif enfeksiyon alanını iyileşen/inaktif alandan ayırmada ve tedavi yanıtı değerlendirmesinde kullanılır. Ancak tümör ve enfeksiyon ayrımı tek başına FDG ile güçtür.
Rapor Cumlesi
PET-BT'de enfeksiyon bölgesinde artmış FDG tutulumu izlenmekte olup (SUVmax: X), aktif inflamatuar/enfeksiyöz süreç ile uyumludur.
Kriterler
Çocuklarda (<18 yaş) metafizer yerleşim, hematojen yayılım, <2 hafta semptom süresi, ateş + lökositoz + CRP yüksekliği
Ayirt Edici Ozellikler
MRG'de kemik iliği ödemi erken ve yaygındır. Sequestrum ve involucrum henüz oluşmamıştır. Subperiosteal apse hızla gelişebilir. İlk 48 saatte röntgen normal olabilir; MRG en erken tanı modalitesidir. Acil antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenaj gerekebilir.
Kriterler
2-6 hafta semptom süresi, düşük virülanslı organizma veya kısmi tedavi, lokalize intraosseöz apse, hafif/orta klinik semptomlar
Ayirt Edici Ozellikler
Klasik Brodie apsesi: metafizer lokalize litik lezyon, penumbra sign pozitif, sklerotik kenar. Tümör ile karışabilir (Ewing sarkomu, osteoid osteoma). T1 kontrastlı serilerde penumbra sign tanısaldır. Uzun süreli antibiyotik tedavisi ± küretaj gerekir.
Kriterler
>6 hafta semptom süresi, sequestrum + involucrum + cloaca + fistül traktları, tekrarlayan alevlenmeler, cerrahi geçmişi veya yetersiz tedavi
Ayirt Edici Ozellikler
BT sequestrum, involucrum ve cloaca'yı en iyi gösterir. MRG aktif/inaktif alanları ayırt etmede üstündür (kontrastlanma = aktif). Skuamöz hücreli karsinom fistül traktında gelişebilir (Marjolin ülseri). Sequestrektomi + debridman + uzun süreli antibiyotik gerekir.
Ayirt Edici Ozellik
Ewing sarkomu genellikle 10-20 yaşta, diafizer yerleşimli, büyük yumuşak doku kitlesi ile seyreder. Osteomyelitten farklı olarak penumbra sign göstermez. Ewing'de 'onion-skin' periosteal reaksiyon daha sık, kontrastlı serilerde solid tümör kontrastlanması (apse kavitesinden farklı) izlenir. Klinik olarak ateş ve lökositoz her ikisinde de olabilir — biyopsi gerekebilir.
Ayirt Edici Ozellik
LCH'de beveled edge kafatası defekti, button sequestrum (canlı kemik) ve vertebra plana görülür. Osteomyelitteki sequestrum ölü kemiktir ve kontrastlanmaz. LCH daha keskin sınırlı coğrafik litik lezyon gösterirken, osteomyelitte permeative/moth-eaten patern daha sıktır. LCH'de enfeksiyon bulguları (ateş, lökositoz, CRP) yoktur veya hafiftir.
Ayirt Edici Ozellik
Osteoid osteoma <2cm nidus + çevre reaktif skleroz gösterir. Nidus BT'de düşük dansiteli merkez + sklerotik halka olarak izlenir. Osteomyelitte (Brodie apsesi) lezyon genellikle daha büyüktür ve penumbra sign mevcuttur. Osteoid osteomada gece ağrısı aspirine yanıt verir — osteomyelitte bu bulgu yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Osteosarkom agresif kemik yapımı (osteoid matris, tümör kemiği) gösterir — BT'de mineralize matris ve 'sunburst' periosteal reaksiyon. Osteomyelitten farklı olarak penumbra sign yoktur, kontrastlı serilerde solid tümör kontrastlanması izlenir. Osteosarkomda DWI'da apse kavitesinden farklı olarak solid komponentte kısıtlı difüzyon görülür.
Aciliyet
urgentYonetim
Akut osteomyelit: acil IV antibiyotik (empirik anti-stafilokokal) ± cerrahi drenaj. Subakut (Brodie apsesi): uzun süreli oral antibiyotik ± küretaj. Kronik: sequestrektomi + debridman + antibiyotik impregne spacer + uzun süreli antibiyotik.Biyopsi
GerekliTakip
Akut: 2-4 hafta sonra MRG (tedavi yanıtı). Kronik: 3-6 aylık MRG + inflamatuar belirteçler. Tedavi bitiminde kontrastlı MRG (rezidü enfeksiyon).Osteomyelit tanısı klinik (ateş, ağrı, şişlik), laboratuvar (lökositoz, CRP/ESR yüksekliği) ve görüntüleme bulguları kombinasyonu ile konur. MRG en sensitif erken tanı modalitesidir (%90-100 sensitivite). Kan kültürü pozitifliği %50-60 iken, kemik aspirat kültürü altın standarttır. Diyabetik ayak osteomyeliti özel bir durumdur — 'probe to bone' testi pozitifliği tanısaldır ve MRG kemik iliği ödemi ile doğrulanır.
Osteomiyelit erken tanı ve tedavi gerektiren bir acil durumdur. Akut osteomiyelit IV antibiyotik ile tedavi edilir (4-6 hafta). Kronik osteomiyelitte cerrahi debridman gerekebilir. MR en hassas görüntüleme yöntemidir. Diyabet ve periferik vasküler hastalık önemli risk faktörleridir.